ABSTRACT

Colorectal cancer (CRC); is the most common malignancy in the gastrointestinal tract. CRC is associated with significant morbidity and mortality in the worldwide. CRC is the third most common cancer-related death in both men and women globally. The overall 5-year survival rate is 50% last decade (1975). Currently this rate is over 75-80%. In this case; early diagnosis, prevention and effective treatment methods were the main factors. Nowadays, Genetic Analysis test, Fecal Occult Blood testing and colonoscopy methods are used in screening. Genetic Analysis testing is the best method for the lead time. In addition, polypectomy was performed in precarious patients and was classified as preventable disease.

INTRODUCTION

Cancer is a non-lethal genetic disorder in the cell, more simply defined as uncontrolled cell proliferation. The activation of oncogenes, inactivation of tumor suppressor genes, impairment of DNA repair ability, inability to perform apoptosis, reprogramming the cell energy metabolism that has been recently studied, and the protection of the tumor cell from the immune system constitute the basic physiopathology^1-3. One or more physiopathological conditions is caused by hereditary, physical, chemical and/or biological (bacteria, virus) factors^1,2.

Colon is the approximately 150 cm part of the gastrointestinal system between the ileocecal valve and the rectosigmoid corner^3,4. It consists of the cecum, ascending colon, transverse colon, descending colon, and sigmoid colon^3,4. The rectum is considered as a separate organ today. The nutrition of the colon is provided by the branches originating from the two main arteries of the aorta. The upper mesenteric artery is the midgut artery, it supplies the right half of the colon (a. ileocolic, right colic and middle colic artery). The lower mesenteric artery is the artery of the hindgut, it supplies the left half of the colon (left colic artery, sigmoid artery). These two networks are connected to each other by the arc of riolan. The venous anatomy of the colon is generally similar to the anatomy of the artery. The right colon drains into the portal system through the vena mesenterica superior, the left colon through the vena mesenterica inferior. Likewise, the drainage of the lymphatic system takes place along the arteries and occurs in four main stages; epicolic, intermediate, paracolic and prespinal (paraaortic) lymph node³.

Its Epidemiology and Distribution

It is the most common malignancy in the gastrointestinal tract⁴. In terms of mortality, it is among the third most common causes of death after lung and prostate cancer. It shows geographic differences throughout the world and its incidence in undeveloped regions is 6.5/7.7 per 100,000 women/men and around 50.9/60.8 in developed regions⁵. The distribution of colon tumors is often seen in the sigmoid colon and then in the cecum^6,7.

Etiology

Its etiology is not known for certain, but genetic and environmental factors that affect the colon mucosa play a role⁶. In terms of genetic factors, colon cancer is more common in those with familial polyposis or familial adenoma (>90%). It is also known that colon cancer develops without the presence of polyposis [hereditary non-polyposis colorectal cancer (CRC) or Lynch syndrome 1, 2]⁸. It has been suggested that one or more of the adenomatous polyposis coli (APC), p53, delaeted in colorectal cancer (DCC), MCC and K-ras genes play a role^5,8. When examined in terms of diet, it is known that excessive amounts of meat and fat ingested change the colon flora and establish a ground for cancer^3-8. Studies suggesting an increased incidence of colon cancer after cholecystectomy or ureterosigmoidostomy have been conducted, but their accuracy has not been proven⁹. It is known that there is a relationship between inflammatory bowel diseases and colon cancer¹⁰. In addition, age is an important risk factor for colon cancers¹¹. It increases significantly after the age of 50 years¹¹. Correct determination of risk factors is important for effective results of community monitoring and screening programs.

Genetics in CRC screening: Somatic mutation in adenoma plays a role in the majority of colon cancers and hereditary (germline) mutation in some colon cancers. When mutations occur in more than one gene, it results in cancer. It takes a long time, such as 10-15 years, for a mutation in a normal cell to result in cancer (Sojourn time). Therefore, lead time can be kept much shorter with screening programs. K-, N-, H-ras (especially K-ras) activation of proto-oncogenes, APC which are tumor suppressor genes, DCC and p53 mutation, mutation of mismatch repair (MMR) genes, especially the hMSH2 gene among the MMRs play a major role in the cancerization of colon cells (50%). In addition, hMSH3, 6 and hPMS2 and 3, of the MMR genes, also play a role. Multiple gene mutations are detected by DNA analysis.

Fecal Occult Blood test (FOBT) in CRC screening: With the formation of cancer tissue or adenomas reaching a certain size, bleeding occurs into the lumen. In this case, the diagnosis of cancer becomes meaningful after a certain period of time to occur cancer^2,3.

Colonoscopy in CRC screening: In 20% of cases, it may give false negative results due to insufficient bowel cleansing or inability to visualize the mass.

Lead time in early diagnosis: Genetic analysis test > FOBT > colonoscopy.

Pathogenesis: The majority of these tumors originate from the glandular epithelium and are adenocarcinoma⁸. It originates in the mucosal epithelium and spreads in the lumen and/or intramural region⁸.

Classification in CRC: Two types of cancer are macroscopically seen in the colon⁶. a) “Cauliflower” is often seen on the right side of the colon, b) “ring-structure” is seen on the left side of the colon.

Clinical Symptoms and Signs

It is an inapparent disease and gives late symptoms. Initially, it starts with anemia and lower gastrointestinal system bleeding, then progresses as a change in bowel habit (diarrhea, constipation, change in stool characteristics). Non-specific symptoms such as abdominal pain, nausea, tenesmus, and weight loss are observed. Obstruction signs are observed in patients with more advanced stage. In other words, the clinical picture varies depending on the location, macroscopic structure, stage and complications of the tumor³. Tumors located on the right side of the colon present with anemia, and those located on the left side with signs of obstruction. In developed countries, while 87.9% of the cases were admitted to the emergency service with obstruction in the 1925s (stage 4)⁶, today there has been a decrease in admission to the emergency services with obstruction (76-80%). This has been achieved with the effective use of diagnostic methods and conscious society⁷. However, a significant decrease is not observed in undeveloped societies.

Screening and Diagnosis

Cancer screenings are for detecting diseases at an early stage, thus reducing the incidence of advanced stage patients and reducing mortality¹¹. The delay in diagnosis of colon cancer is still an important problem in today’s underdeveloped societies. The biggest factor in this situation is the education and social status of the patients. Tests for colon cancer screening include FOBT, genetic analysis test and structural examination [colonoscopy, capsule endoscopy, double contrast barium graphy, computed tomographic (CT) colonography or virtual colonoscopy] tests. The screening program should be performed at the age of 50 years in normal individuals, and around the age of 40 years in individuals at risk (family history or inflammatory bowel disease).

Prevention and Treatment

Cancer prevention is considered as primary and secondary¹¹. Primary prevention is based on the elimination of biological, genetic and environmental factors, and secondary prevention is based on the early diagnosis and treatment of premalignant lesions. Chemoprevention; there are studies showing that regular aspirin or non-steroidal anti-inflammatory drugs use reduces colon cancers by 30-50%¹².

The main treatment method in patients diagnosed with cancer is surgery. First of all, it is evaluated whether the tumor is local, regional or systemic (positron emission tomography-CT, CT).

For patients with local tumors: With conventional, laparoscopic or robotic methods, the resection of the primary tumor with lymphatics that it drains (R₀, radical resection) and anastomosis for intestinal continuity are applied. Today, endoscopic muco-submucosal resection method is used in developed countries for early stage tumors.

For cases with regional tumors: If the tumor has invaded neighboring organs, the tumor mass is resected en-bloc after neoadjuvant chemoradiotherapy.

For patients with systemic disease: If the tumor cannot be removed surgically, a proximal diverting ostomy is performed and palliative treatment is applied^1-3,11. If metastasis is present, in these cases, metastasis often occurs in the liver (70-80%)¹. Partial hepatectomy, metastasectomy, radiofrequency ablation, embolization, transarterial chemoembolization, transarterial radioembolization, and chemotherapy are applied.

Prognosis: In developed countries, while the five-year survival rate was 50% in the past years (1975), this rate is 75-80% today¹³. In developing countries, patients are still diagnosed at a late stage, which decreases the patient’s five-year survival rate^12,13.

GİRİŞ

Kanser, hücrede öldürücü olmayan genetik bozukluk olup daha basit bir ifade ile kontrolsüz hücre çoğalması olarak tanımlanır. Onkogenlerin aktif olması, tümör supressör genlerin inaktivasyonu, DNA tamir yeteneğinin bozulması, apoptozisin yapılamaması, son dönemlerde üzerinde çalışılan hücre enerji metabolizmasının yeniden programlanması ve tümör hücresinin immün sistemden kendisini koruması gibi durumlar temel fizyopatolojiyi oluşturmaktadır^1-3. Bir veya birden fazla fizyopatolojik durum; kalıtsal, fiziksel, kimyasal ve/veya biyolojik (bakteri, virüs) etkenler ile oluşmaktadır^1,2.

Kolon, mide-barsak sisteminin ileoçekal valv ile rektosigmoid köşe arasında kalan yaklaşık 150 cm’lik bölümüdür^3,4. Çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon ve sigmoid kolondan oluşur^3,4. Rektum günümüzde ayrı bir organ olarak değerlendirilmektedir. Kolonun beslenmesi aortanın başlıca iki ana arterinden kaynaklanan dallarla sağlanır. Üst mezenterik arter midgutin arteridir, kolonun sağ yarısını besler (a. ileokolik, sağ kolik ve orta kolik arter). Alt mezenterik arter ise hindgutin arteridir, kolonun sol yarısını besler (sol kolik arter, sigmoid arter). Bu iki ağ birbirine riolan arcusu ile bağlıdır. Kolonun venöz anatomisi genellikle arter anatomisine benzer. Sağ kolon vena mezenterika superior aracılığıyla, sol kolon vena mezenterika inferior aracılığıyla portal sisteme drene olur. Keza lenfatik sistemin drenajı arterler boyunca yer alır ve başlıca dört kademede oluşur; epikolik, intermedier, parakolik ve prespinal (paraaortik) lenf düğümüdür³.

Epidemiyolojisi ve Dağılımı

Gastrointestinal kanalda en sık görülen malignitedir⁴. Mortalite açısından akciğer ve prostat kanserinden sonra üçüncü sıklıkla ölüm nedenleri arasında yer alır. Dünya genelinde coğrafi farklılıklar gösterir ve gelişmemiş bölgelerde sıklığı 100.000 kadın/erkekte 6,5/7,7, gelişmiş bölgelerde ise 50,9/60,8 civarındadır⁵. Kolon tümörlerinin dağılımı, sıklıkla sigmoid kolonda daha sonra çekumda görülmektedir^6,7.

Etiyoloji

Kesin olarak bilinmiyor, ancak kolon mukozasını etkileyen genetik ve çevresel faktörler rol oynamaktadır⁶. Genetik faktörler açısından, familya polipozis veya ailesel adenomu olanlarda kolon kanseri daha sık görülmektedir (>%90). Yine polipozis olmadan da kolon kanseri geliştiği bilinmektedir [herediter non-polipozis kolorektal kanseri (KRK) veya Lynch sendromu 1, 2]⁸. Adenomatous polyposis coli (APC), p53, delaeted in colorectal cancer (DCC), MCC ve K-ras genlerinden bir veya daha fazlasının rol oynadığı ileri sürülmektedir^5,8. Diyet açısından incelendiğinde, alınan fazla miktarda et ve yağın kolon florasını değiştirerek kansere zemin hazırladığı bilinmektedir^3-8. Kolesistektomi veya üreterosigmoidostomi sonrası kolon kanseri insidansının arttığını ileri süren çalışmalar yapılmıştır, ancak doğruluğu kanıtlanmamıştır⁹. Enflamatuvar barsak hastalıkları ile kolon kanseri arasında ilişki olduğu bilinmektedir¹⁰. Ayrıca yaş, kolon kanserleri için önemli bir risk faktörüdür¹¹. Elli yaşında sonra belirgin derecede artmaktadır¹¹. Risk faktörlerinin doğru belirlenmesi, toplumu takip ve tarama programlarının etkili sonuç vermesi için önem taşır.

KRK taramasında genetik: Kolon kanserlerinin büyük çoğunluğunda adenomdaki somatik mutasyon, az bir kısmında kalıtsal (germ-line) mutasyon rol oynar. Mutasyonlar birden çok gende olduğu durumda kanser ile sonuçlanmaktadır. Normal hücrede meydana gelen mutasyonun kanser ile sonuçlanması (Sojourn time) 10-15 yıl gibi uzun bir sürede meydana gelmektedir. Dolayısıyla, tarama programları ile lead time çok daha kısa tutulabilir. Proto-onkojenlerin K-, N-, H-ras (özellikle K-ras) aktivasyonu, tümör supressör genleri olan APC, DCC ve p53 mutasyonu, mismatch repair (MMR) genlerin mutasyonu, MMR’lerden özellikle hMSH2 geni kolon hücrelerinin kanserleşmesinde büyük rol oynarlar (%50). Ayrıca MMR genlerinden hMSH3, 6 ve hPMS2 ve 3 de rol alır. DNA analizi ile çoklu gen mutasyonları tespit edilir.

KRK taramasında Gaita Gizli Kan testi (GGKT): Kanser dokusunun oluşması veya adenomların belli bir ebata ulaşmaları ile lümen içine kanama olur^2,3. Bu durumda, kanser meydana gelmesi için belli bir sürenin geçmesiyle tanı sonra anlamlı olmaktadır.

KRK taramasında kolonoskopi: Olguların %20’sinde yetersiz barsak temizliği veya kitle görüntülenememe nedeniyle yanlış negatif sonuç verebilmektedir.

Erken tanıda lead time: Genetik analiz test > Gaitada gizli kan testi > kolonoskopi şeklindedir.

Patogenez: Bu tümörlerin çoğunluğu glandüler epitelden kaynaklanır ve adenokarsinomdur⁸. Mukoza epitelinde kaynaklanıp lümen içinde ve/veya intramural yayılım gösterir⁸.

KRK’de sınıflama: Kolonda makroskopik olarak iki tip kanser görülmektedir⁶. a) “cauliflower” sıklıkla kolonun sağ tarafında görülür, b) “ring-structure” kolonun sol tarafında görülür.

Klinik Belirtiler ve Bulgular

İneparan bir hastalık olup geç belirti vermektedir. Başlangıçta anemi ve alt gastrointestinal sistemde kanama ile başlar, daha sonra barsak alışkanlığında değişiklik (ishal, kabızlık, gaita özelliğinin değişmesi) şeklinde ilerler. Karın ağrısı, bulantı, tenesmus, kilo kaybı gibi non-spesifik belirtiler gözlenir. Daha ileri evredeki hastalarda obstrüksiyon bulguları gözlenir. Yani klinik tablo tümörün lokalizasyonu, makroskopik yapısı, evreye ve komplikasyonlara bağlı olarak değişiklik gösterir³. Kolon sağ tarafında yerleşik tümörler anemi ile, sol tarafa yerleşik olanlar ise obstrüksiyon bulguları ile kendini gösterir. Gelişmiş ülkelerde, 1925’li yıllarda olgular %87,9 obstrüksiyon ile acil servise başvurur iken (evre 4)⁶, günümüzde obstrüksiyon ile acil servislere başvurusunda azalma görülmüştür (%76-80). Bu durum tanı yöntemlerinin etkin kullanılması ve bilinçli toplum ile sağlanmıştır⁷. Ancak gelişmemiş toplumlarda ise anlamlı bir azalma gözlenmemektedir.

Tarama ve Tanı

Kanser taramaları, hastalıkları erken evrede tespit etmek, böylece ileri evredeki hastaların insidansını azaltmak ve bu yolla mortaliteyi düşürmek amacına yöneliktir¹¹. Günümüzde az gelişmiş toplumlarda kolon kanser tanısında gecikme halen önemli bir problemdir. Bu duruma en büyük etken hastaların eğitimi ve sosyal durumlarıdır. Kolon kanserleri taraması için yapılan testler; GGKT, Genetik Analiz testi ve yapısal inceleme (kolonoskopi, kapsül endoskopi, çift kontrastlı baryum grafi, bilgisayarlı tomografik (BT) kolonografi ya da sanal kolonoskopi) testleridir. Tarama programı normal bireylerde 50 yaşında, riskli (aile anamnezi veya enflamatuvar barsak hastalığı) bireylerde 40 yaş civarında yapılmalıdır.

Prevansiyon ve Tedavi

Kanserin önlenmesi (prevansiyon) primer ve sekonder olarak değerlendirilir¹¹. Primer prevansiyon biyolojik, genetik ve çevresel faktörlerden kaynaklanan etkenlerin yok edilmesi, sekonder prevansiyon premalign lezyonların erken dönemde teşhisi ve tedavisi esasına dayanır. Kemoprevansiyon; düzenli olarak aspirin veya non-steroid anti-enflamatuvar ilaç kullanımının kolon kanserlerinin %30-50 oranında azalttığına dair çalışmalar mevcuttur¹².

Kanser tanısı almış olgularda temel tedavi yöntemi cerrahidir. Öncelikle tümörün lokal, bölgesel veya sistemik olup olmadığı değerlendirilir (pozitron emisyon tomografisi-BT, BT).

Lokal tümör olan olgulara: Konvansiyonel, laparoskopik veya robotik yöntemler ile primer tümörün drene olduğu lenfatikler ile birlikte rezeksiyonu (R0, radikal rezeksiyon) ve barsak devamlılığı için anastomoz uygulanır. Günümüzde erken evre tümörlerde endoskopik muko-submukozal rezeksiyon yöntemi gelişmiş ülkelerde uygulanmaktadır.

Bölgesel tümör olan olgulara: Eğer tümör komşu organları invaze etmiş ise neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası tümöral kitle en-bloc rezeke edilir.

Sistemik hastalık olan olgulara: Tümör cerrahi olarak çıkarılamayacak durumda ise, proksimale saptırıcı ostomi yapılarak palyatif tedavi yapılır^1-3,11. Eğer metastaz mevcut ise ki bu olgularda metastaz sıklıkla karaciğere olur (%70-80)¹, kısmi hepatektomi, metastazektomi, radyofrekans ablasyon, embolizasyon, transarteriyel kemoembolizasyon, transarteriyel radyoembolizasyon, kemoterapi uygulanmaktadır.

Prognoz: Gelişmiş ülkelerde, geçmiş yıllarda (1975) beş yıllık hayatta kalma %50 iken günümüzde bu oran %75-80’dir¹³. Gelişmekte olan ülkelerde halen hastalar geç evrede tanı almaktadırlar^12,13. Bu durum da hastanın beş yıllık hayatta kalma oranını azalmaktadır.

CONCLUSION

CRC is the third most common cause of death from cancer worldwide¹⁴. Although colon cancer is more common in developed countries compared to underdeveloped countries^15,16, today, it can be prevented by screening programs in developed countries. While cure can be achieved with early diagnosis and effective surgery, unfortunately it is still an important health problem in undeveloped countries. In undeveloped countries, the disease can be brought to a preventable level with the education of individuals and effective implementation of screening programs.