ÖZ

Amaç

Trombosit-lenfosit oranı (PLR) ve nötrofil/lenfosit oranı (NLR), olumsuz kardiyovasküler sonuçlarla korelasyon gösteren sistemik enflamatuvar belirteçlerdir. Çalışmamız PLR, NLR ve SYNTAX skoru arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçlamaktadır.

Gereç ve Yöntem

Hastalar SYNTAX skorlarına göre üç gruba ayrıldı. Grup 1’de SYNTAX skoru <23 olan hastalar, grup 2’de SYNTAX skoru 23-32 olan hastalar ve grup 3’te SYNTAX skoru >33 olan hastalar yer aldı. PLR, trombosit sayısının lenfosit sayısına oranı olarak hesaplandı.

Bulgular

Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde yüksek PLR ve NLR oranları ve ileri yaş, yüksek SYNTAX skoru 2’nin bağımsız belirleyicileriydi [odds oranı (OR): 1,052; %95 güven aralığı (GA): (0,998-1,119), p=0,011; OR: 1,093; %95 GA: (1,016-1,175), p=0,016, OR: 1,023, %95 GA: (sırasıyla 1,010-1,038), p=0,001]. Yüksek PLO’lu hastaların SYNTAX skorları anlamlı derecede yüksekti [grup 1’de 121,7 (114,2-129,3); grup 2’de 139,4 (125,9-153,0); grup 3’te 187,0 (141,8-232,2); p<0,001] ve PLR, NLR ve SYNTAX puanları arasında pozitif korelasyon vardı (sırasıyla r=0,52, p<0,001; r=0,58, p<0,001).

Sonuç

PLR ve NLR, koroner arter hastalığının ciddiyeti ve karmaşıklığı ile ilişkiliydi.

GİRİŞ

Trombositler, aterosklerotik plakların bulunduğu bölgedeki lokal enflamasyonu önemli ölçüde etkilemektedirler. Trombositlerin, aterojenik bir ortamın oluşumu ile damar duvarındaki lokal enflamatuvar yanıt arasındaki ilişkiye aracılık etmede önemli bir rol oynadığı belirtilmiştir. Aktive olduklarında, aktive endotel hücreleri ve dolaşımdaki bağışıklık hücreleri arasındaki pro-aterojenik etkileşimleri koordine etmek için bir dizi proenflamatuvar madde ve kemokin salgılarlar. Stromal hücre kaynaklı faktör-1a ve trombosit faktörü 4, trombosit kemokinlerinin iyi bilinen iki örneğidir. Her ikisi de endotelyal monosit adezyonunu teşvik eden ve aterosklerotik plaklarda bulunan pro-aterojenik unsurlar olarak tanımlanmıştır¹. Son araştırmalara göre, enflamasyon aterosklerozda önemli bir faktördür. Yüksek trombosit sayısı, koroner arter hastalığının uzun vadeli insidansı ile ilişkilidir ve aterosklerotik plakların oluşumunu, ilerlemesini ve destabilizasyonunu hızlandırır². Aterosklerotik plak gelişimi bağışıklık sisteminden önemli ölçüde etkilenir. Olumsuz sonuçlar, akut koroner sendromlu bireylerde düşük lenfosit seviyeleri ile gösterilen enflamasyon ile ilişkilidir³. Synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery (SYNTAX) skoru yüksek olan akut koroner sendromlu hastalarda trombosit-lenfosit oranı (PLR) da anlamlı derecede yüksektir⁴. Aterosklerotik plak çok sayıda nötrofil içerir. PLR ve nötrofil/lenfosit oranı (NLR) gibi biyobelirteçler daha önce yapılan birçok çalışmada koroner arter hastalığının ciddiyeti ile ilişkilendirilmiştir.

Koroner arter hastalığının ciddiyetini gösteren SYNTAX skoru sadece revaskülarizasyon yöntemini belirlemekle kalmaz, aynı zamanda mortaliteyi de öngörür⁵. Koroner arter hastalığının karmaşıklığını tahmin etmek için basit, pratik, non-invaziv biyobelirteçlere ihtiyaç vardır. PLR’nin ST-segment yükselmesiz miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda SYNTAX skorunun ciddiyeti ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir⁶. Bu nedenle çalışmamızda, akut ST yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) hastalarında PLR, NLR ve SYNTAX skoru arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma Popülasyonu

Hastane verilerinin taranması ile yapılan retrospektif çalışmamıza Haziran 2022 ile Aralık 2023 tarihleri arasında akut STEMI geçiren hastalar dahil edildi. Tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam formu alındı. STEMI tanısı için şu kriterler kullanıldı: En az iki bitişik derivasyonda ST-segment yükselmesi ve V2 ila V3 derivasyonlarında 40 yaş ve üzeri erkeklerde ≥0,2 mV, 40 yaş altı erkeklerde ≥0,25 mV veya kadınlarda ≥0,15 mV, ve/veya diğer derivasyonlarda posterior (V7-V9) ve sağ derivasyonlarda (V3R-V4R) olduğu gibi ≥0,1 mV cuf-off değerleriyle birlikte 20 dakikadan uzun süren tipik göğüs ağrısı.

Ciddi böbrek yetmezliği (kreatinin >2 mg/dL) ve aktif enfeksiyonu olan, 18 yaşın altında olan, enflamatuvar hastalığı veya kanseri olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. PLR için kan örnekleri hastaneye kabulde alındı. Kan, biyokimyasal seviyeleri ölçen ve tam kan sayımı yapan otomatik bir cihaz kullanılarak test edildi. Hiperlipidemi, yüksek kolesterol için tedavi almak veya toplam kolesterol seviyesinin 220 mg/dL’den fazla olması olarak tanımlandı. Kan basıncının 140/90 mmHg’den fazla olması veya anti-hipertansif ilaç kullanımı hipertansiyon olarak adlandırıldı. Anti-diyabetik ilaç kullanımı, 7,0 mmol/L (126 mg/dL) üzerinde açlık plazma glukozu veya %6,5 üzerinde glikozlu hemoglobin A1c değerleri diabetes mellitus göstergesi olarak kabul edildi. Bu çalışma Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygun olarak yapılmıştır. Tekirdağ Dr. İsmail Fehmi Cumalıoğlu Şehir Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onaylıdır (karar no: 60, tarih: 01.09.2023).

Koroner Anjiyografi

Anjiyografi tüm hastalarda Judkins yöntemi kullanılarak çoklu projeksiyonlarla gerçekleştirildi. Tüm hastalara pPCI öncesinde 300 mg aspirin ile birlikte 180 mg tikagrelor veya 600 mg klopidogrel yüklendi. Koroner girişim kararını takiben her hastaya 50-70 ünite/kg dozunda bolus heparin verildi. STEMI’den sorumlu damar revaskülarize edildikten sonra koroner anjiyogramlar iki bağımsız kardiyolog tarafından analiz edildi ve SYNTAX II skorları hesaplandı⁷. Hastalar SYNTAX skorlarına göre sırasıyla üç gruba ayrıldı; grup 1: SYNTAX skoru <23, grup 2: SYNTAX skoru 23-32 arasında ve grup 3: SYNTAX skoru >33.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) kullanıldı. Sürekli değişkenleri ifade etmek için medyan veya ortalama ± standart sapma kullanıldı. Yüzde olarak verilen kategorik değişkenleri karşılaştırmak için ki-kare veya Fisher’s exact testleri, veri dağılımlarının normalliğini belirlemek için Kolmogorov-Smirnov testi kullanıldı. Normal dağılıma sahip sürekli dağılımlı veriler için tek yönlü ANOVA testi kullanılırken normal dağılmayan veriler Kruskal-Wallis testi ile incelendi. Non-parametrik verilerin post-hoc analizinde Mann-Whitney U testi uygulandı. Normal dağılıma uygun verileri değerlendirmek için, varyansların eşitliğine bağlı olarak post-hoc analizinde Tukey veya Tamhane testi kullanıldı. PLR kesme değeri cut-off, STEMI hastalarında koroner arter hastalığının ciddiyetini ve karmaşıklığını tahmin etmek için alıcı-işlem karakteristik analizi kullanılarak hesaplandı. Uygun cut-off belirlemek için Youden’s J istatistiği uygulandı. STEMI hastalarında yüksek SYNTAX skorunu öngören bağımsız özellikler için tek değişkenli ve çok değişkenli regresyon analizleri kullanıldı. PLR ile koroner arterlerin şiddeti arasındaki ilişkiyi Spearman korelasyon testi ile araştırıldı. P değeri <0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Bu çalışma STEMI nedeniyle koroner anjiyografi yapılan 613 hastadan oluşmaktaydı. Grup 1’de SYNTAX skoru <23 olan hastalar, grup 2’de SYNTAX skoru ≥23-32 arasında olan hastalar ve grup 3’te SYNTAX skoru >33 olan hastalar yer aldı. Tablo 1 temel özellikleri ve laboratuvar bulgularını özetlemektedir. Grup 3’te çok damar hastalığı ve kronik total oklüzyon oranları daha yüksekti ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu bu grupta diğer gruplara kıyasla daha düşüktü. Grup 3’teki hastalar daha yaşlı ve daha yüksek oranda diabetes mellitusa sahip bireylerdi. Diğer demografik özellikler açısından iki grup arasında fark yoktu. Biyokimyasal ve hematolojik ölçümleri incelediğimizde Tablo 2, nötrofil düzeyleri grup 3’te anlamlı olarak yüksek bulunurken, lenfosit oranları bu grupta daha düşüktü. PLR ve NLR grup 3’te anlamlı derecede yüksekti [sırasıyla PLR, grup 1: 121,7 (114,2-129,3), grup 2: 139,4 (125,9-153,0), grup 3: 187,0 (141,8-232,2), p<0,001; NLR, grup 1: 4,1 (3,8-4,5), grup 2: 5,4 (4,7-6,2), grup 3: 6,8 (5,0-8,7), p<0,001].

SYNTAX >33’ü öngörmek için PLR ve NLR değerlerinin aşağıdaki alıcı çalışma karakteristiği analizi kullanılmıştır [NLR: cut-off ≥ 3.28, eğrinin altındaki alan (AUC): 0,605; %95 güven aralığı (GA): (0,557-0,653), %61,4 duyarlılık ve %55,4 özgüllük, p<0,001 ve PLR cut-off ≥100,8, AUC: 0,587; %95 GA: (0,538-0,635), %62,8 duyarlılık ve %50,2 özgüllük, p<0,001] Şekil 1. PLR, NLR ve SYNTAX skoru 2 arasında pozitif bir korelasyon bulunmuştur (sırasıyla r=0,52, p<0,001 ve r=0,58, p<0,001). Yüksek PLR ve NLR oranları ile ileri yaş, yüksek SYNTAX skoru 2’nin bağımsız öngörücüleriydi [sırasıyla odds oranı (OR): 1,052; %95 GA: (0,998-1,119), p=0,011; OR: 1,093;%95 GA: (1,016-1,175), p=0,016; OR: 1,023; %95 GA: (1,010-1,038), p=0,001] Tablo 3.

TARTIŞMA

Bu çalışma, STEMI hastalarında NLR, PLR ve SYNTAX puanları arasındaki ilişkiyi araştıran ilk çalışmadır. NLR, PLR ve yaşın yüksek SYNTAX puanlarıyla ilişkili olduğunu bulduk. Bu pratik belirteçler, yüksek SYNTAX skorunu öngörebilirler. Trombositlerin aterosklerozda önemli bir rolü vardır. Plağın yırtılması sırasında antienflamatuvar ve immünomodülatör kimyasallar üretirler^{8, 9}. Nötrofiller proenflamatuvar mediatörler salgılarlar. Hücre dışı nötrofil tuzakları aterosklerotik plak oluşumuna katkıda bulunabilirler. Nötrofillerin rolü, miyokard iskemi-reperfüzyonu ve yeniden miyokardial kan akışının yokluğu ile ilgili birçok çalışmada incelenmiştir.

Nötrofillerin iskemi-reperfüzyonun zorlandığı miyokard üzerinde zararlı etkiye sahip olduğu sonucuna varıldı. Koroner hastalıktan kaynaklanan akut stres ve enflamasyon, plazma kortizol düzeylerini yükselterek dolaşımda daha fazla nötrofil ve daha az lenfosit oluşmasına neden olabilir. Akut koroner sendromlu hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda plak yırtığı olan bölgeden alınan kan örneklerinde periferik arter bölgesinden alınan örneklere göre daha yüksek sayıda aktif nötrofil gözlendi¹⁰.

SYNTAX skoru, koroner tutulumu ölçmek ve klinik ortamlarına bağlı olarak her hasta için en iyi revaskülarizasyon stratejisini seçmek için kullanılan bir anjiyografik risk sınıflandırma skorudur. Mortalite üzerindeki etki SYNTAX puanıyla ilişkili olabilir.

Çalışmamızda artan PLR ve NLR ile yüksek SYNTAX puanları arasında bir korelasyon bulduk. Daha önce yapılan çok sayıda çalışmada koroner arter hastalığı olan hastalarda prognostik bir faktör olarak yüksek PLR oranı bulunmuştur¹¹. PLR aynı zamanda koroner yavaş akışın prognozunu öngörmek için de kullanılmıştır¹² ve aynı zamanda plak yükünün bir göstergesi olduğu da bulunmuştur¹³. Ayrıca yüksek PLR oranının stent içi restenoz, safen ven greft hastalığı, atriyal fibrilasyon, kalp yetmezliği ve zayıf koroner kollateral dolaşım ile ilişkili olduğu da rapor edilmiştir¹³. Sari ve ark.¹⁴ NLR ve PLR’nin koroner anjiyografi öncesi yüksek SYNTAX skorunu tahmin etmek için kullanılabileceğini bulmuşlardır. NLR ve PLR’den oluşan sistemik immün enflamasyon indeksinin birçok çalışmada koroner arter hastalığı ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir¹⁵. Hiperlipidemi ve trombozu yöneterek ateroskleroz yavaşlatılabilir ve enflamatuvar yanıtı azaltarak kardiyovasküler olaylar da azaltılabilir. Akut koroner sendromlu hastalarda bu biyobelirteçlerin incelenmesi, hem yüksek SYNTAX skorlarının teşhis edilmesine hem de hastanın prognozunun tahmin edilmesine yardımcı olacaktır. Yüksek SYNTAX puanı, gözlemlediğimiz gibi, daha yüksek PLR ve NLR düzeyleriyle gösterilmiştir. İnvaziv anjiyografi öncesinde rutin kan tetkiklerinden kolaylıkla elde edilen PLR ve NLR hızlı bir şekilde hesaplanabilmektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Mevcut araştırmanın çeşitli kısıtlamaları vardır. Her şeyden önce, küçük, tek merkezli retrospektif çalışmamızda PLR ve NLR, yüksek SYNTAX skorunun potansiyel belirleyicileri olarak değerlendirildi. Çalışmamıza katılan hastalardan ek kan örnekleri alınarak biyobelirteçler için ortalama bir hesaplama yapılabildi. Son olarak, hastaların daha önce kullandıkları ilaçlar gibi, iltihaplanma sürecini etkileyebilecek, bilmediğimiz önemli faktörler de vardır. Daha büyük, çok merkezli prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

SONUÇ

STEMI’nin erken döneminde primer perkütan girişim kadar, sonradan oluşabilecek koroner lezyonlarda izlenecek strateji de önemlidir. Yeni biyobelirteçler ve skorlama sistemleri tedavide ve prognozun öngörülmesinde yardımcı olabilecek parametrelerdir. PLR ve NLR, pratik ve uygun maliyetli biyobelirteçler olduğundan STEMI’li yüksek riskli hastaların sınıflandırılmasına yardımcı olabilir.