Başparmak Distal Uç Ampütasyonlarının Revers Homodijital Dorsoradial Flep ve Falanksın Ampüte Kısmı Kullanılarak Erken Rekonstrüksiyonu

Necmi CAM; Muharrem KANAR; Ömer Faruk KÜMBÜLOĞLU; Hacı Mustafa ÖZDEMİR

doi:10.4274/nkmj.galenos.2023.65002

ÖZET

Amaç:

Başparmağın el fonksiyonlarına katkısı tartışılmazdır. Ampütasyon sonrası uygulanacak olan tedavi, başparmağın uzunluğunu, hissini, işlevini ve görünümünü eski haline getirmeyi amaçlamalıdır. Bu çalışmada, fonksiyonel kazanımların estetik görünümden daha önemli olduğu ağır işlerde çalışan ve başparmak ampütasyonu ile başvuran hastaların tedavisinde, ampüte falanksın greft olarak kullanılarak ters homodijital dorsoradial flep ile rekonstrüksiyon uygulamalarımızın klinik sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem:

Bu çalışmada 2016-2019 yılları arasında distal falanksın travmatik ampütasyonu nedeniyle ters homodijital dorsoradial flep ve distal falanksın ampüte kısmı kullanılarak rekonstrüksiyon uygulanan sekiz hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Son takipte statik iki nokta ayrımı, çimdikleme gücü, interfalangeal eklem hareket açıklığı ve Hızlı Kol, Omuz ve El Sorunları anket skoru ölçüldü.

Bulgular:

Hastaların yaş ortalamaları 42,25 (dağılım 34-52) yıl idi. Ortalama takip süresi 20,4 (dağılım, 16-24) aydı. Son takipte, ortalama statik iki nokta ayrım ortalaması 7,5 (dağılım, 6-9) mm idi. Karşı taraf ile yüzdelik olarak karşılaştırılan çimdikleme güç ortalamaları %93 olarak saptandı (dağılım, %76-110). Tüm hastalarımız önceki işlerini fonksiyonel kayıp yaşamadan devam ettirebildiler.

Sonuç:

Başparmak distal uç ampütasyonlarının, ampüte falanks greft olarak kullanılarak ters homodijital dorsoradial flep ile rekonstrüksiyonunun, estetik beklentisi düşük veya tırnak yatağında geri dönüşümsüz hasar olan hastalarda diğer rekonstrüksiyon yöntemlerine alternatif olarak değerlendirilmesinin uygun olacağı sonucuna varıldı.

Anahtar Kelimeler:

Başparmak, ampütasyon, rekonstrüktif cerrahi

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada 2016-2019 yılları arasında başparmak distalinde travmatik ampütasyon nedeniyle distal falanksın ampute kısmı ile ters homodijital dorsoradial flep kullanılarak acil rekonstrüksiyon uygulanan sekiz hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: 2718, tarih: 10.03.2020).

Hastaların tamamı erkek ve yaş ortalamaları 42,25 yıldı (dağılım 34-52 yıl). Çalışma grubumuz daha önce el yaralanması geçirmeyen, ağır sanayide çalışan ve Merle sınıflandırmasına göre tip 1c ampütasyonu olan hastalardan oluşturuldu^6,12. Replantasyon veya diğer tedavi seçeneklerinden biri ile tedavi edilen hastalar çalışmamızın dışında tutuldu.

Son takipte, çimdikleme kuvveti anahtar çimdikleme yöntemi (Baseline Pinch Gauge, Alimed Corp., Dedham, MA, ABD) ile ölçüldü ve karşı taraf ile karşılaştırılarak yüzde belirlendi. IP eklem hareket açıklığı klinik olarak bir gonyometre ile ölçüldü. Fonksiyonel değerlendirmede Hızlı Kol, Omuz ve El Sorunları (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) (DASH) skoru kullanıldı, ayrıca hastalardan başparmak fonksiyonlarını subjektif olarak mükemmel, iyi, orta veya zayıf olarak değerlendirmeleri istendi. Duyusal geri dönüş statik iki nokta ayrım testi ile değerlendirildi. Kemik iyileşmesi radyolojik olarak değerlendirildi. Hasta bilgileri ve cerrahi detaylar Tablo 1’de özetlendi.

Cerrahi Teknik

Hastalara, beklentileri doğrultusunda uygulanabilecek tedavi seçenekleri anlatıldı ve detaylı bilgilendirmeler yapıldı. Uygulanacak anestezi türüne, hastaların değerlendirilmesinin ardından anestezi uzmanı tarafından karar verildi. Tüm hastalar yaralanmadan sonraki ilk 8 saat içinde ameliyat edildi.

Öncelikle yaralanmanın replantasyona uygun olup olmadığı incelendi. Replantasyon için uygun olmayan hastalarda planlanan rekonstrüksiyon prosedürüne devam edildi. Tüm ameliyatlar esmarch bandajı kullanılmadan şişirilen pnömatik turnike altında gerçekleştirildi. Cerrahi loop büyütme kullanıldı.

Ampute falanksın etrafındaki yumuşak dokular ve tırnak yatağı eksize edildi. Daha sonra ampute parça güdüğe bir K teli ile sabitlendi (Şekil 1, 2). Flep boyutlarını belirlemeden önce, proksimal falanksın orta üçte birlik kısmındaki pivot noktası işaretlenerek gerekli pedikül uzunluğu hesaplandı. Daha sonra distal falanks örtümü için gerekli flep boyutları ölçüldü ve flep çizildi. Flebin insizyonu ve kaldırılmasına proksimalden distale doğru başlandı (Şekil 3). Arterin yakınında bulunan radial sinirin duyusal kollateral dalı flebe dahil edildi. Deri insizyonu pedikül hattı boyunca yüzeysel olarak devam ettirildi. Pedikülün yerleşmesi için yeterli boşluk bırakıldı ve flep proksimalden distale doğru kaldırıldı. Pedikül mümkün olduğunca geniş bir şekilde kaldırıldı (Şekil 4). Bu aşamada turnike açıldı ve hemostaz sağlandı. Distal yara flep ile kapatıldı. El bileğinin volar tarafından alınan tam kalınlıkta deri grefti ile pedikül üzeri kapatıldı. Flep donör bölgesi tam kalınlıkta deri grefti veya primer kapama ile kapatıldı (Şekil 5). Son kontrolde başparmağın görünümü Şekil 6’da gösterilmiştir.

Ameliyat Sonrası Bakım

Ameliyat sonrası el bileği ve başparmak nötral pozisyonda olacak şekilde diğer parmakların hareketlerine izin veren atel uygulandı. Oral antibiyotik ve analjezikler reçete edildi ve hastalar ameliyat sonrası birinci gün haftalık kontrollere çağrılarak taburcu edildi. Üçüncü haftada alçı atel sonlandırıldı. El bileği ve metakarpofalangeal eklem hareketlerine izin veren alüminyum parmak ateline geçildi. K teli ameliyat sonrası ortalama 5. haftada (dağılım, 4-8 hafta) çıkarıldı. K telleri çıkarıldıktan sonra tüm hastalar rehabilitasyona yönlendirildi. Hastalar en az 16 ay boyunca takip edildi.

BULGULAR

Ortalama takip süresi 20,4 (dağılım, 16-24) aydı. Tüm hastaların baskın eli sağ taraftı. Beş hastanın sol başparmağı, üç hastanın ise sağ başparmağında yaralanma mevcuttu.

Ameliyat sonrası erken dönemde 2 hastada yara yerinde yumuşak doku enfeksiyonu tespit edildi. Poliklinik şartlarında lokal debridman, yara bakımı ve oral antibiyotik ile tedavileri gerçekleştirildi. Bir hastanın deri altında kalan K teli lokal anestezi ile çıkarıldı. Donör saha ile ilgili bir komplikasyon saptanmadı, hiçbir flepte nekroz gelişmedi.

Son takipte ortalama Quick DASH skoru 2,55 (dağılım, 0-6,8) idi. Ortalama statik iki nokta ayrımı 7,5 (dağılım, 6-9) mm idi. Anahtar çimdik kuvvetlerinin sağlam taraf ile yüzde olarak karşılaştırılma ortalaması %93 (dağılım, %76-110) olarak saptandı. IP eklemin ortalama hareket açıklığı 65⁰ fleksiyon ve 3,75⁰ ekstansiyon idi. Sekiz hastanın üçünde kemik rezorpsiyonu gözlendi (%37,5). Beş hasta başparmaklarının nihai fonksiyonel durumunu mükemmel, üç hasta ise iyi olarak değerlendirdi. Tüm hastalar eski işlerine geri döndü. Bir hastada perküsyon ile ağrı ve soğuk intoleransı saptandı. Cerrahi sonuçlar Tablo 2’de özetlenmiştir.

SONUÇ

Başparmak distal uç ampütasyonlarının, ampute falanks greft olarak kullanılarak ters homodijital dorsoradial flep ile rekonstrüksiyonunun, estetik beklentisi düşük olan veya tırnak yatağında geri dönüşümsüz hasar bulunan hastalarda diğer rekonstrüksiyon yöntemlerine alternatif olarak değerlendirilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: 2718, tarih: 10.03.2020).

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: N.C., Ö.F.K., Konsept: N.C., M.K., Ö.F.K., H.M.Ö., Dizayn: N.C., M.K., Ö.F.K., H.M.Ö., Veri Toplama veya İşleme: N.C., M.K., Ö.F.K., Analiz veya Yorumlama: N.C., M.K., Ö.F.K., H.M.Ö., Literatür Arama: N.C., M.K., Ö.F.K., Yazan: N.C., M.K., Ö.F.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Friedrich JB, Vedder NB. Thumb reconstruction. Clin Plast Surg. 2011;38:697-712.

Graham DJ, Venkatramani H, Sabapathy SR. Current Reconstruction Options for Traumatic Thumb Loss. J Hand Surg Am. 2016;41:1159-69.

Morrison WA. Thumb reconstruction: a review and philosophy of management. J Hand Surg Br. 1992;17:383-90.

Azari KA, Lee WPA. Thumb reconstruction. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH (eds), Green’s Operative Hand Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011:1839-82.

Del Piñal F, Moraleda E, de Piero GH, Ruas JS, Galindo C. Onycho-osteo-cutaneous defects of the thumb reconstructed by partial hallux transfer. J Hand Surg Am. 2014;39:29-36.

Adani R, Woo SH. Microsurgical thumb repair and reconstruction. J Hand Surg Eur Vol. 2017;42:771-88.

Mantero R, Bertolotti P. Le cross-finger et réimplantation des extrémités digitales [Reimplantation of the finger tips using a cross-finger technique (author’s transl)]. Ann Chir. 1975;29:1019-23.

Foucher G, Braga Da Silva J, Boulas J. La technique de “reposition-lambeau” dans les amputations digitales distales. A propos d’une série de vingt et un cas. Ann Chir Plast Esthet. 1992;37:438-42.

Han D, Sun H, Jin Y, Wei J, Li Q. A technique for the non-microsurgical reconstruction of thumb tip amputations. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66:973-7.

Alagoz MS, Uysal CA, Kerem M, Sensoz O. Reverse homodigital artery flap coverage for bone and nailbed grafts in fingertip amputations. Ann Plast Surg. 2006;56:279-83.

Kumta SM. Unfavourable results in thumb reconstruction. Indian J Plast Surg. 2013;46:294-302.

Merle M. A critical study of thumb reconstruction by second toe transfer. Ann Chir Main Memb Super. 1991;10:517-22.

Barmparas G, Inaba K, Teixeira PG, Dubose JJ, Criscuoli M, Talving P, et al. Epidemiology of post-traumatic limb amputation: a National Trauma Databank analysis. Am Surg. 2010;76:1214-22.

Slocum DB, Pratt DR. Disability evaluation for the hand. J Bone Joint Surg Am. 1946;28:491-5.

Emerson ET, Krizek TJ, Greenwald DP. Anatomy, physiology, and functional restoration of the thumb. Ann Plast Surg. 1996;36:180-91.

Komatsu S, Tamai S. Successful replantation of a completely cut-off thumb: case report. Plast Reconstr Surg. 1968;42:374-7.

Shale CM, Tidwell JE, Mulligan RP, Jupiter DC, Mahabir RC. A nationwide review of the treatment patterns of traumatic thumb amputations. Ann Plast Surg. 2013;70:647-51.

Muzaffar AR, Chao JJ, Friedrich JB. Posttraumatic thumb reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2005;116:103-22.

Kleinman WB, Strickland JW. Thumb reconstruction. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds), Green’s Operative Hand Surgery. 4th ed. Churchill Livingstone: Philadelphia; 1999:2068-170.

Elsahy NI. Replantation of a completely amputated distal segment of a thumb. Case report. Plast Reconstr Surg. 1977;59:579-81.

Yang K, Zhao Z, Pan Y, Song F, Deng J, Zhu J. Resorption of Iliac Bone Grafts Following Wrap-Around Flap for Thumb Reconstruction: A Follow-Up Study. J Hand Surg Am. 2020;45:64.e1-8.

Woo SH, Seul JH. Distal thumb reconstruction with a great toe partial-nail preserving transfer technique. Plast Reconstr Surg. 1998;101:114-9.

Woo SH, Lee GJ, Kim KC, Ha SH, Kim JS. Immediate partial great toe transfer for the reconstruction of composite defects of the distal thumb. Plast Reconstr Surg. 2006;117:1906-15.

Adani R, Cardon LJ, Castagnetti C, Pinelli M. Distal thumb reconstruction using a mini wrap-around flap from the great toe. J Hand Surg Br. 1999;24:437-42.

Adani R, Marcoccio I, Tarallo L, Fregni U. The aesthetic mini wrap-around technique for thumb reconstruction. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005;9:42-6.

Morrison WA. Thumb reconstruction: a review and philosophy of management. J Hand Surg Br. 1992;17:383-90.

Efanov JI, Wong C, Guilbault C, Bou-Merhi J, Harris PG, Izadpanah A, et al. Investigating Patients’ Perception of Microvascular Free Toe Flap for Reconstruction of Amputated Thumbs: A Guide for Surgeons during Informed Consent. J Reconstr Microsurg. 2018;34:692-700.

Moschella F, Cordova A. Reverse homodigital dorsal radial flap of the thumb. Plast Reconstr Surg. 2006;117:920-6.

Hrabowski M, Kloeters O, Germann G. Reverse homodigital dorsoradial flap for thumb soft tissue reconstruction: surgical technique. J Hand Surg Am. 2010;35:659-62.

Dubert T, Houimli S, Valenti P, Dinh A. Very distal finger amputations: replantation or “reposition-flap” repair? J Hand Surg Br. 1997;22:353-8.