ÖZ
Bupivakain, günlük pratikte lokal anestezi için sıkça kullanılmaktadır. Bupivakainin kardiyotoksik ve aritmik etkileri bilinmektedir. Literatürde bupivakain ile ilişkili akut alerjik reaksiyonlar ve elektrokardiyografik değişiklikler bildirilmemiştir. Kounis sendromu, akut alerjik bir atak sonrasında akut miyokard enfarktüsü klinik tablosu ile kendini gösterir. Koroner arter bypass grefti olan ve stabil olmayan angina pektoris tanısı konan hastaya koroner anjiyografi planlandı. Radial bölgeye uygulanan subkutan bupivakain enjeksiyonu sonrasında şiddetli göğüs ağrısı ve elektrokardiyografi değişiklikleri meydana geldi. Koroner anjiyografide akut tıkayıcı lezyon tespit edilmedi. Bu makalede, bupivakain ile ilişkili kounis sendromu sunulacaktır.
GİRİŞ
Anestezi sırasında verilen ilaçlar antijen görevi görebilir ve bu da anafilaktik reaksiyonları tetikleyebilir. Bilindiği gibi bupivakain, hastalara lokal anestezi sağlamak için deri altına uygulanan bir anestezik ilaçtır. Bupivakain amid türevi bir lokal anestezik ajandır. Bupivakain enjeksiyonundan sonra aşırı duyarlılık ve anafilaksi görülebilir. Ayrıca tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonuna da neden olabilir1. Alerji, aşırı duyarlılık ve anafilaktoid etkiler ortaya çıktığında, kardiyovasküler etkiler kounis sendromu olarak ortaya çıkabilir2. Kounis sendromu koroner vazospazm ve akut koroner sendromla ortaya çıkabilir3. Bu makalede, bupivakainin deri altına uygulanmasından sonra anafilaksi olmadan ST yükselmiş miyokard enfarktüsü vakasını sunuyoruz.
OLGU SUNUMU
Altmış dört yaşında erkek hasta, son üç gündür devam eden göğüs ağrısı şikayetiyle acil servisimize başvurdu. Hastanın öyküsünde bilinen hipertansiyon, hiperlipidemi ve 2018 yılında uygulanan 3 vasküler koroner arter bypass greftinin olduğu öğrenildi. Troponin ve elektrokardiyografi (EKG) takipleri yapıldı. Hastanın sunulan EKG’si normal sinüs ritmi olarak belirlendi (Şekil 1A). Troponin testleri negatifti. Ancak geçmeyen kalp ağrısı olduğu için stabil olmayan angina pektoris tanısıyla kliniğimize yatırıldı. Hastaya radial koroner anjiyografi planlandı. Koroner anjiyografi öncesi radial bölgeye 3 mg bupivakain ile lokal anestezi uygulandı. Daha sonra hastanın nabzının monitörde 30 olduğu görüldü. Eşlik eden kötüleşme hissi, sırt ağrısı ve yüz kızarması gelişti. Ölçülen kan basıncı 70/30 mmHg olduğunda 1 mg atropin uygulandı. Sonrasında hastada 150 atım/dk nabız hızı ile birlikte dal bloğu taşikardisi gelişti. Daha sonra EKG’de ST elevasyonu görüldü (Şekil 1B). Femoral anjiyografiye karar verildi ve lidokainli lokal anestezi ile koroner anjiyografi yapıldı. Koroner bypass greftlerinde ve doğal damarlarda akut total oklüzyon izlenmedi (Şekil 2). Sonuç olarak hastanın tüm şikayetleri geriledi ve hastanın kontrol troponin değeri 6.893 olarak bulundu. Takip süresince tıbbi tedavisi düzenlendi ve hasta taburcu edildi. Hasta bu makalenin yayınlanması için yazılı onam verdi.
TARTIŞMA
Ani başlangıçlı göğüs ağrısı ve alerjik semptomlarla birlikte eşlik eden EKG değişiklikleri varsa, kounis sendromu düşünülmelidir. Kounis ve avras bunu ilk olarak alerjik anjina olarak tanımlamıştır4. İki alt tipi tanımlanmıştır. Tip 1 koroner arter hastalığı, predispozan faktörler olmaksızın normal koroner arterleri olan hastalarda tanımlanmıştır. Bu tipte alerjik medyatörlerin salınımından koroner vazospazm, endotel disfonksiyonu veya mikrovasküler anjina sorumlu tutulmuştur. Diğer tipte, mevcut stabil plağın rüptürüne neden olan akut alerjik ataklardan tromboz sorumlu tutulmuştur5. Hastamızda, bupivakain sonrası akut alerjik atakla tetiklenen tip 1 kounis sendromu düşünülmüştür.
Bupivakainin voltaj kapılı iyon kanallarını inhibe ederek kardiyotoksik bir etkiye sahip olduğu bilinmektedir. Tüm lokal anestezik ajanların negatif inotropik etkileri vardır. Bupikain özellikle elektromekanik disosiasyona ve ciddi ventriküler aritmilere neden olabilir6. Bu olguda bupivakainin bu bilinen etkilere ek olarak akut göğüs ağrısı, EKG değişikliği ve alerji ile tetiklenen miyokard enfarktüsüne neden olabileceği gösterilmiştir.
Lokal anestezik ilaçlar birçok farklı alanda kullanılır. Bu ilaçların kullanımından sonra göğüs ağrısı ve terleme ile alerjik semptomları olan hastalarda EKG çekilmesi gerekir. Bupivakain gibi ilaçların önemli anafilaksiye neden olmadan akut miyokard enfarktüsüne neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda koroner anatomiyi görmek önemlidir. Stabil plak bulunan hastalarda akut alerjik reaksiyonun rüptüre yol açabileceği ve trombüsle birlikte miyokard enfarktüsü geçirebilecekleri öngörülmelidir.
SONUÇ
Literatürde amikasin, bupivakain ve fentanil kombinasyonuna karşı gelişen kounis sendromu bildirilmiştir1. Ancak doğrudan bupivakain nedeniyle kounis sendromu gelişen bir hasta bildirilmemiştir. Bu nedenle sıklıkla kullandığımız ve genellikle yan etkisi olmayan lokal anesteziklerin bu olgudaki gibi durumlara yol açabileceği akılda tutulmalıdır.