ÖZ

Amaç

Bu çalışma, Edirne ve Kırklareli illerinde kırsal kesimde yaşayanların sağlık hizmetlerinden yararlanma durumlarını ve bunun sosyo-ekonomik değişkenlerle ilişkisini değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

Gereç ve Yöntem

Mayıs ile Ekim 2019 tarihleri arasında yapılan bu kesitsel çalışma, Edirne ve Kırklareli illerine bağlı 50 köyde 414 hanede anket uygulamasıyla gerçekleştirilmiştir. Veriler, 42 sorudan oluşan bir anket ile toplanmıştır.

Bulgular

Ziyaret edilen köylerin 36’sında (%72) sağlık kurumu bulunmazken, 5’inde (%10) sağlık merkezi ve 9’unda (%18) aile sağlığı merkezi (ASM)bulunmaktadır. Çalışma saatleri içinde katılımcıların %50,2’si kamu hastanelerini tercih ederken, %37,2’si ASM’leri ve %9,2’si özel hastane ya da muayenehaneleri tercih etmiştir. Kronik hastalığı olan yaşlı katılımcıların %64,5’inin ve 15-49 yaş arası kadınların %65,5’inin düzenli takiplerinin yapılmadığı, ancak tüm çocukların düzenli bakım aldığı dikkat çekmiştir.

Sonuç

Trakya bölgesinde bulunan Edirne ve Kırklareli illeri kırsalında sağlık hizmetlerine erişim yeterli görünse de başvuru esaslı hizmetlere bağımlılık olduğu gözlenmiştir. Çocukluk dönemi haricinde düzenli birinci basamak sağlık hizmeti takiplerinin eksikliği, nitelikli ve güvenilir sağlık hizmetlerinin sunumunda bir boşluk olduğunu göstermektedir.

GİRİŞ

Tüm dünyada, kent merkezinden uzak, nüfus yoğunluğunun az olduğu, nüfusunu genellikle yaşlıların oluşturduğu ve temel ekonomilerinin tarımsal faaliyetlere dayandığı yerler kırsal alan olarak sınıflandırılsa da her ülkenin kırsal alan tanımı kendi coğrafi yapısına, nüfus yoğunluğuna, ekonomik ve sosyal özelliklerine göre farklılaşmaktadır¹. Ülkemizde Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK), 2014 yılı Mart ayına kadar, Devlet Planlama Teşkilatının 1982 yılında yayımladığı “Kent Eşiği Araştırması: Türkiye İçin Kent Tanımı” kriterlerini kullanarak 20.001 ve daha fazla nüfuslu yerleşim yerlerini kent, 20.000 ve daha az nüfuslu yerleşim yerlerini kır olarak tanımlayan sınıflamayı dikkate almıştır. 2014 yılında Resmi Gazete’de yayınlanan 6360 sayılı kanun ile büyükşehir belediye statüsü kazanan 30 il için, il sınırları içerisinde yer alan köyler mahalle statüsü kazanmış, 20.000 nüfus sınırı esas alınarak yapılan kır-kent tanımındaki kır oranı bu büyükşehirlerde büyük ölçüde değişmiştir².

TÜİK Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi 2023 verilerine göre Türkiye nüfusunun %7’si kırsalda (kasaba ve köylerde) yaşamaktadır. 65 yaş üzeri yaşlı nüfus oranı kentsel alanda %9,9 iken kırsal alanda %30,1 olarak tespit edilmiştir³. Çevre, Şehircilik ve İklim Değişikliği Bakanlığının yayınlamış olduğu Dünya Bankası verilerine göre ise Türkiye nüfusunun %23’ü kırsal alanlarda yaşamaktadır⁴.

Birey ve toplumun sağlığını korumak, hasta olduklarında tedavilerini yapmak, oluşan engellilik durumlarında başkalarına bağımlı olmadan yaşamalarını sağlamak, toplumun sağlığını geliştirmek için yapılan planlı çalışmaları sağlık hizmetleri olarak tanımlıyoruz⁵. Ülkemizde koruyucu, tedavi edici, rehabilite edici ve geliştirici sağlık hizmetleri, birinci, ikinci ve üçüncü basamakta kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca verilmektedir. Sağlık hizmeti sunumunda basamaklandırılmış bir yapı olmasına karşın, basamaklar arasında bir sevk sistemi zorunluluğu yoktur ve her birey tercih ettiği kurumdan hizmet alabilmektedir. Bireylerin sağlık kurumları tercihi, ekonomik durumları, sosyal güvencelerinin varlığı, yaşadığı yerin sağlık kuruluşlarına olan uzaklığı, eğitim durumu, sağlık kuruluşları ile ilgili önceki deneyimleri, sağlık kuruluşunun teknolojik alt yapısı yanında toplumun sosyo kültürel yapısı, bireysel bilgi, tutum ve inançları gibi pek çok faktörden etkilenmektedir^{6, 7}.

Ülkemizde kırsal alanda sağlık hizmetleri, temel olarak Aile Hekimleri (AH) tarafından belirli günlerde kırsal alan ziyaretleri yapılarak ve sağlık evlerinde görevli ebe ve hemşireler tarafından en yakın kentsel alanda bulunan AH bağlı olarak yürütülmektedir. 2005 yılında Düzce ilinde pilot uygulama olarak başlatılan “AH” uygulaması, 2010 yılında tüm ülkeyi kapsayacak şekilde genişletilmiştir. AH modelinde, kırsal alanlardaki sağlık hizmetleri, öncelikle AH’nin kırsal bölgelere yaptığı periyodik ziyaretler yoluyla sağlanmaktadır. Şehir merkezlerinden uzak olan bazı köylerde ise sağlık hizmetleri, şehir merkezinde bulunan en yakın AH’leri ve aile sağlığı elemanı olan ebe ve hemşireler tarafından verilmektedir⁸.

Bu modelde birinci basamak sağlık hizmetleri sunan bir diğer birim de toplum sağlığı merkezleridir (TSM). Aile sağlığı merkezi (ASM) farklı olarak birey odaklı hizmetler yerine toplum odaklı hizmetler sunmaktadırlar. Bulundukları bölgedeki toplumun sağlığını korumayı ve iyileştirmeyi amaçlarlar. Toplum sağlığı ile ilgili risk analizleri yaparak mevcut sorunları tespit eder ve bu sorunların çözümü için planlar geliştirirler⁹. AH birimlerini izler, denetler ve koordine ederler. Ayrıca, TSM çevre sağlığı hizmetleri, bulaşıcı ve kronik hastalıkların izlenmesi ve müdahale hizmetleri, adli tıp hizmetleri, okul sağlığı hizmetleri, işçi ve iş güvenliği hizmetleri, sağlık eğitimi hizmetleri ve özel sağlık kurumlarının ruhsatlandırılması gibi çeşitli birinci basamak sağlık hizmetlerini sağlamaktan sorumludur¹⁰.

15.08.2017 tarihli 694 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Sağlık Bakanlığı’nın organizasyon şemasında yapılan değişiklik sonucunda, TSM’lerin sorumlulukları nüfus ve bölgenin büyüklüğüne bağlı olarak ilgili ilçelerde İlçe Sağlık Müdürlükleri tarafından yürütülmektedir. Ancak, hala TSM’lerin faaliyetlerini sürdürdüğü yerler bulunmaktadır⁸.

Bu çalışmanın amacı, Trakya bölgesinde bulunan iki ilin (Edirne, Kırklareli) kırsal bölgelerinde yaşayanların sağlık hizmetlerini kullanım durumlarını saptamak ve bireylerin sağlık hizmeti kullanımının kimi sosyo-ekonomik değişkenlerle ilişkilerini incelemektir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma kesitsel bir araştırmadır. Mayıs-Ekim 2019 tarihlerinde Trakya bölgesinde yer alan Edirne ve Kırklareli illeri kırsalında yürütülmüştür. 6360 sayılı yasada geleneksel kent ve kır tanımlarına ilişkin bilgi bulunmaması ve kır/kent ayrımındaki sorunların 2014 yılından bu yana tam çözülememiş olmasından dolayı Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması 2018’de olduğu gibi bu araştırmada da 6360 sayılı kanun öncesi yerleşim yerlerinin statüleri kullanılmıştır¹¹. Örneklem hacmi, Dünya Sağlık Örgütü tarafından “evren oranını belli bir rölatif kesinlikle tahmin etmek” için hazırlanmış olan tablolardan yararlanılarak 384 hane olarak hesaplanmıştır¹². Edirne ve Kırklareli kırsalından basit rasgele örnekleme yöntemi ile seçilen 50 köyden (Edirne 26 köy, Kırklareli 24 köy), köylerin nüfuslarına göre ağırlıklandırılarak 414 hane belirlenmiş; köylerde haneler muhtarın evi başlangıç noktası olarak belirlenerek, sistematik örnekleme ile seçilmiştir. Veriler iki araştırmacı tarafından her haneden görüşmeyi kabul eden bir kişi ile yüz yüze görüşülerek toplanmıştır. Hanede bebek-çocuk var ise çocuğun ebeveyni ile, 15-49 yaş kadın var ise kendisi ile ve 65 yaş üzeri yaşlı var ise yaşlının kendisi ile ayrıca görüşülmüştür. Hanede görüşmeyi kabul eden kişiler araştırma ile ilgili bilgilendirilmiş ve katılım için sözlü onamı alınmıştır. Örnekleme seçilen hanede kimsenin bulunamaması ya da hane sakinlerinin araştırmaya katılmayı kabul etmemesi durumunda yan komşu hane halkından bir kişi ile görüşülmüştür.

Veri toplama amacıyla araştırmacılar tarafından ilgili literatürden yararlanılarak geliştirilen 42 soruluk anket formu kullanılmıştır. Ankette sosyo-demografik kimi özelliklerin yanı sıra hane geliri, hanede yaşayanların sosyal güvence durumu, sağlık durumları, sağlık hizmeti kullanım özellikleri (son 1 yıl içinde hizmet aldıkları sağlık kuruluşu, sağlık sorunu olduğunda hizmet almayı düşündüğü sağlık kuruluşu vb.) sorgulanmıştır. Hanede var ise: bebek ve çocuklar için, 15-49 yaş kadınlar için ve 65 yaş üzeri yaşlılar için sağlık hizmeti kullanımı (izlemler ve kanser taramaları vb.) ayrıca sorgulanmıştır.

Köylerin en yakın Devlet Hastanesi’ne (DH) uzaklıkları Google haritalar Uygulaması üzerinde karayolu ulaşımı olarak hesaplanmıştır.

Araştırma için Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulundan onay alınmıştır (karar no: TÜTF-BAEK 2019/198, tarih: 13.05.2019).

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel olarak anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir. 

BULGULAR

Çalışma kapsamında, toplamda 50 köyü temsil eden 414 haneye ulaşılmış olup, bunların 26’sı (%52) Kırklareli, 24’ü (%48) Edirne ilinden alınmıştır. Her haneden en az bir kişi ile görüşme yapılmıştır. Görüşülen bireylerin tanımlayıcı özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Hanede yaşayan kişi sayısının ortalaması 3,2±1,6 (medyan: 3; minimum: 1; maksimum: 14) kişi olarak bulunmuştur. Görüşülen hanelerin tanımlayıcı özellikleri Tablo 2’de sunulmaktadır.

Ziyaret edilen köylerin 36’sında (%72) herhangi bir sağlık kuruluşu bulunmazken, 5’inde (%10) sağlık evi (SE), 9’unda (%18) ASM bulunmaktadır. Herhangi bir sağlık kuruluşu bulunmayan ve SE bulunan köylerde bağlı oldukları AH tarafında mobil hizmet alındığı belirtilmiştir. Köylerin en yakın DH’ne uzaklığı ortalama 16,5±8,5 kilometre (minimum: 5,7-maksimum: 60,3)’dir.

Katılımcıların son bir yıl boyunca sağlık hizmeti kullanım sayısı ortancası 4,5 (ortalama: 5,4±4,7, minimum: 0-maksimum: 19)’dur, Acil servise başvuru ortancası 0 (ortalama: 1,0±1,7, minimum: 0-maksimum: 10)’dır.

Katılımcıların mesai saatleri içinde son bir yıl boyunca hizmet aldıkları sağlık kuruluşları ve bir sağlık sorunu ile karşılaştığında ilk olarak başvurmayı düşündükleri sağlık kuruluşları Tablo 3’te özetlenmiştir.

Katılımcılara ilk başvuru yerini tercih nedeni sorulduğunda 181 kişi (%43,7) “yakın olduğu için”, 90 kişi (%21,7) “güvenilir olduğu için” ve 78 kişi (%18,8) “teknik imkanlar iyi olduğu için”, 32 kişi (%7,7) “ucuz olduğu için”, 21 kişi (%5,1) tanıdığı biri bulunduğu için tercih ettiklerini belirtmişlerdir. ASM tercih edenlerin büyük çoğunluğu (%80,5) yakınlığı nedeniyle tercih ettiğini, DH ya da üniversite hastanesi tercih edenlerin %30,7’si teknik olanakları daha iyi olduğu için, %24,8’i daha güvenilir bulduğu için tercih ettiğini belirtirken; DH tercih edenlerin %13,9’u diğer hastanelere göre daha ucuz olduğu için tercih ettiğini söylemiştir.

Mesai saatleri içinde ilk tercih edilen sağlık kuruluşunu etkileyen faktörler incelendiğinde yaşanılan yerleşim yerinin en yakın DH’ne olan uzaklığına, hanenin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) prim borcu olup olmamasına, evde 65 yaş üstü birey ve 5 yaş altı çocuk olup olmamasına göre anlamlı farklılık göstermediği, hanenin geliri ve yaşanılan köyde ASM bulunup bulunmamasına göre farklılaştığı belirlenmiştir (Tablo 4). Asgari ücretin altında hane geliri olanların daha çok birinci basamak dışı kuruluşları tercih ettiği, yaşadığı yerde ASM olanların birinci basamak kuruluşları tercih ettiği belirlenmiştir.

Araştırma kapsamında 65 yaş üstü 107 kişi ile görüşülmüştür, 65 yaş üstü 107 kişiden 79’unun (%73,8) tanı almış en az bir kronik hastalığı bulunmaktadır. Tanı almış kronik hastalığı olan 79 kişiden 51’i (%64,5) AH’nin kronik hastalığı ile ilgili kontrolleri yapmadığını belirtmiştir. 65 yaş üstü bireylerin 94’ü (% 87,8) AH’nin kendilerine herhangi bir aşı önermediğini, 13 (%12,1) kişi ise aşı önerildiğini belirtmiştir. AH’nin aşı önerdiği 13 kişiden 9’u (%69,3) önerilen aşı/aşıları yaptırdığını, 4’ü (%30,7) ise yaptırmadığını belirtmiştir.

Araştırma kapsamında görüşülen hanelerin 93’ünde 15-49 yaş arası kadın katılımcı bulunmuştur ve kendileri ile görüşülmüştür, 15-49 yaş kadın katılımcıların 61’i (%65,5) bağlı oldukları AH tarafından düzenli olarak izlemlerinin yapılmadığını belirtmiştir. Kadın katılımcıların 19’u (%20,4) son 5 yıl içerisinde gebelik yaşamıştır. Gebelik yaşamış katılımcılar izlemler için sırasıyla ASM (%84,2) özel hastane (ÖH) (%73,6) ve DH’ini (%31,5) tercih etmiştir (bu soruya katılımcılar birden fazla yanıt vermişlerdir). Son 5 yıl içerisinde gebelik yaşayan kadınların ASM’de ortalama 6±0,4 kez (minimum: 3-maksimum: 6), DH ortalama 6±1 kez (minimum: 4-maksimum: 9) ve ÖH ortalama 8±0,7 kez (minimum: 4-maksimum: 15) gebelik izlemi yaptırdığı tespit edilmiştir. Son 5 yıl içerisinde gebelik yaşayan 19 kadından 11’i (%57,8) zamanında doğum, 6’sı (%31,5) erken doğum, 2’si (%10,5) istemli düşük ile gebeliğinin sonuçlandığını belirtmiştir. İstemli düşüklerden biri DH, diğeri ise ÖH yapılmıştır. Canlı doğumların 12’si (%70,5) ÖH, 4’ü (% 23,5) DH, 1’i (% 5,8) üniversite hastanesinde gerçekleşmiştir.

Otuz beş hanede (%8,5) 5 yaş altı çocuk bulunduğu belirlenmiştir. 35 hanenin 27’sinde (%77,1) 5 yaş altı bir, 8’inde ise 2 çocuk bulunmaktadır. Çocukların tamamının bebeklik ve çocukluk dönemi izlemleri AH tarafından yapılmıştır. AH yanında çocuklar izlem için DH’ne (%31,4) ve ÖH’ye (%22,8) götürülmüştür. Hanesinde 5 yaş altı çocuk bulunan katılımcıların tümü (%100) çocuklarına aile hekimi tarafından önerilen tüm aşıları yaptırdıklarını belirtmişlerdir.

Tüm katılımcılara “Bugüne kadar hiç kanser taraması yaptırdınız mı?” diye sorulduğunda 130 kişi (%31,4) yaptırdığını belirtmiştir. 30 yaş üstü 161 kadından 72’si (% 44,7) Rahim ağzı kanseri için, 40 yaş üstü 141 kadından 71’i (% 50,4) meme kanseri için (mammografi), 50 yaş üstü 243 kişiden 65’i (% 26,7) kolon kanseri için tarama yaptırdığını belirtmiştir.

TARTIŞMA

Bu çalışma, Edirne ve Kırklareli kırsal kesimlerinde sağlık hizmetlerinin kullanımını ve sağlık hizmeti kullanımını etkileyen faktörleri değerlendirmeyi amaçlayan kesitsel bir araştırmadır. Toplam 414 hane araştırmaya dahil edilmiştir. Çalışmamızdaki ortalama hane büyüklüğü (3,2 kişi), 2019 yılında Türkiye’deki ortalama hane büyüklüğüne (3,35 kişi) benzerdir¹³.

Kırsal kesimde yaşayan bireyler, kentsel alanlara göre sağlık hizmetlerinden daha az yararlanmaktadır¹⁴. Sağlık hizmeti kullanımının temel belirleyicilerinden biri, sağlık hizmetlerine ulaşmak için kat edilen mesafedir ve bu uzun zamandır iyi bilinen bir gerçektir. Nijerya’da yapılan bir çalışma, sağlık hizmetlerinin kullanımının, sağlık kurumlarına olan mesafenin artmasıyla orantılı olarak azaldığını ortaya koymuştur¹⁵. Çalışmamızda yer alan köyler arasında, 36’sında (%72) herhangi bir sağlık kurumu bulunmamakta iken, 5’inde (%10) SE ve 9’unda (%18) ASM bulunmaktadır. Köylerden en yakın DH’ne ortalama mesafe 16,5±8,5 kilometre olarak tespit edilmiştir. Bursa’da yapılan bir çalışma benzer bulgular rapor etmiş olup, kırsal mahallelerin birinci basamak sağlık merkezlerine ortalama 14,6 kilometre, DH’ne ise 16,57 kilometre uzaklıkta olduğu belirtilmiştir. Çalışmamızla karşılaştırılabilir sonuçlar sunmaktadır¹⁴.

Sağlık hizmetlerine erişimi etkileyen bir diğer önemli faktör sosyo-ekonomik durumdur¹⁶. Ankete katılan 414 haneden %49,5’inin aylık gelirinin asgari ücretin altında olduğu ve %4,1’inin sosyal güvenlik kapsamına alınmadığı, %9,7’sinin ise Bağ-Kur prim borcu olduğu tespit edilmiştir. 2019’da Türkiye nüfusunun %9,1’inin genel sağlık sigortası primlerinin devlet tarafından ödendiği ve % 2,9’unun ise primlerini kendilerinin ödediği belirtilmiştir¹⁷. 2018 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’na göre, sosyal güvence kapsamı dışında kalan kırsal kesimdeki 15-49 yaş arası kadınların oranı %15’tir¹¹. Çalışmamızın yapıldığı köylerdeki sosyal güvenlik kapsamının Türkiye genelinden daha iyi olduğu görülmektedir. 2004 yılında Gebze’de yapılan bir çalışmada sosyal güvenlik kapsamı dışında olma oranı %24,6 olarak bulunmuş, Çakır’ın¹⁴ Bursa’da yaptığı çalışmada ise kırsal hanelerin %46,8’inin aylık gelirinin asgari ücretin altında olduğu ve sosyal güvenlik kapsamı dışında olma oranının çalışmamızdan yaklaşık iki kat daha yüksek olduğu (%8,2) belirtilmiştir⁶. Bu sonuçlar, ülkemizde zamanla sosyal güvenlik kapsamının genişlediğini göstermektedir.

Geçen yıl içerisinde, acil durumlar hariç, katılımcıların %69,1’i DH, %55,6’sı ASM, %19,6’sı ÖH ve %12,6’sı mobil sağlık hizmetlerinden sağlık hizmeti aldıklarını belirtmişlerdir. Ayrıca, bir sağlık sorunu yaşadıklarında hizmet almak için nereden yararlanmak istedikleri sorulduğunda, %50,2’si DH %37,2’si ASM tercih edeceklerini ifade etmişlerdir. Kırsal bir bölgede yaşamalarına ve ortalama 16 kilometre mesafede olmalarına rağmen, ikinci basamak sağlık tesislerinin en çok kullanılan ve tercih edilen birimler olduğu görülmektedir. Benzer şekilde, 2008 yılında Doğu Anadolu’da yapılan bir çalışmada (%67) ve Bursa’da yapılan bir çalışmada (%44,5) DH sağlık hizmetleri için ilk başvuru noktası olarak tercih edildiği bildirilmiştir^{14, 18}. 2019’da Güney Etiyopya’da yapılan bir çalışmada ise katılımcılar bir sağlık sorunu yaşadıklarında önce kamu birinci basamak sağlık kurumlarını, ardından eğitim ve sevk hastanelerini tercih ettiklerini belirtmişlerdir¹⁹. Çalışmamızın aksine, Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesi ve sonrası yapılan benzer çalışmalar, sağlık hizmetleri için ASM ilk tercih olduğunu göstermektedir^20-22. Bu çalışmalar genellikle kentsel alanlarda yapılmış olup, ASM tercih edilmesindeki en önemli sebep yakınlık olarak belirtilmiştir. Benzer şekilde, çalışmamızda da ASM tercih edilmesindeki temel sebep yakınlık olmuştur. Kırsal alanlarda yaşayan insanlar genellikle sağlık hizmeti almak için en yakın ilçe merkezlerine gitmekte ve sevk zinciri zorunluluğu olmadan doğrudan istenen seviyedeki bakıma ulaşabilme imkânı nedeniyle DH tercih etmektedir.

Çalışmamızda, mesai saatleri içerisinde birinci basamak sağlık tesisinin tercih edilmesini etkileyen faktörler incelenmiştir. Hane halkının SGK prim borcunun olup olmaması, hanede 65 yaş üstü bireylerin veya 5 yaş altı çocukların bulunup bulunmaması birinci veya ikinci basamak sağlık tesisleri tercihlerini etkilememiştir. Ancak hane gelirinin ve yaşanılan köyde ASM bulunmasının bu tercihi etkilediği tespit edilmiştir. Benzer şekilde, Eskişehir kırsalında yapılan bir çalışmada, mobil sağlık hizmetlerinden yararlananların ikinci basamak sağlık tesislerine sevk edilme oranlarının anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur⁷. Sağlık Bakanlığı, 224 sayılı Kanun kapsamında kurulan sağlık ocağı sisteminin nüfusun sağlık ihtiyaçlarını karşılamadaki yetersizliği ve birinci basamakta tedavi edilebilecek büyük bir hasta grubunun ikinci ve üçüncü basamak sağlık tesislerine yönelme eğilimi nedeniyle AH uygulamasına geçmiştir²³. Ancak çalışmamızda ve benzer çalışmalarda, kırsal alanlarda sağlık hizmetleri için DH ilk tercih olduğu, mobil sağlık hizmeti alan kişilerin ASM kıyasla DH tercih ettiği ve sosyo-ekonomik durumu kötü olan bireylerin dahi sağlık hizmeti almak için ikinci basamak sağlık tesislerini tercih ettikleri gözlemlenmiştir. Bu durum, AH uygulamasının kırsal bölgelerde yetersiz olabileceğini düşündürmektedir^{7, 14, 18}. Benzer şekilde, kırsal Endonezya’da yapılan başka bir çalışmada, en kötü sosyo-ekonomik duruma sahip bireylerin birinci basamak sağlık hizmetlerinden en az yararlanan grup olduğu bulunmuştur¹⁶. Bu çalışmada, görüşülen 65 yaş üstü bireylerin %73,8’inin en az bir kronik hastalığa sahip olduğu tespit edilmiştir. Çakmur’un²⁴Kars ilinde yaptığı çalışmada, bu oran 65 yaş üstü bireyler arasında %19 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda, kronik hastalığı olan bireylerin %64,5’i AH’nin kronik rahatsızlığıyla ilgili düzenli kontroller yapmadığını belirtmiştir. Bu durum, AH tarafından kronik hastalık yönetiminin yetersiz olduğunu ve bireylerin uzman doktorlar tarafından muayene olmayı tercih ettiğini gösterebilir. Ayrıca, 65 yaş üstü bireylerin %87,8’inin AH’nin kendilerine herhangi bir aşı önermediğini belirtmesi, bu iki ildeki kırsal alanlarda yaşlılara yönelik koruyucu hizmetlerin etkin bir şekilde sunulmadığını göstermektedir.

Bu çalışmada, 15-49 yaş arası kadınların takibinin etkili bir şekilde yapılmadığı, ancak Edirne ve Kırklareli’nin kırsal kesimlerinde doğum öncesi ve çocuk sağlık hizmetlerinin nispeten daha iyi olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda, hamile kadınların doğum öncesi bakım alma oranı, Çakır’ın¹⁴ Bursa’da yaptığı çalışma ve Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2018 verileriyle karşılaştırıldığında daha yüksek bulunmuştur¹¹. DH ve ÖH takip hizmetlerinin mevcut olmasına rağmen, doğum öncesi ve çocuk sağlık hizmetlerinin etkin bir şekilde sunulması, AH’nin bu hizmetleri performans kriterlerine dahil etmesinden etkilenmiş olabilir. Çalışmamızda, son beş yıl içinde gerçekleşen doğumların %70’i ÖH’de gerçekleşmiş olup, bu doğumların tamamı bir sağlık tesisinde gerçekleşmiştir. Birinci basamak sağlık düzeyinde yapılan taramalar, kanserlerin erken teşhisi için kritik öneme sahiptir. Çalışmamızda, katılımcıların %31,4’ü meme, serviks veya kolorektal kanser taramalarından en az birini yaptırmıştır. Bu oran, Türkiye’deki kanser tarama oranları ve Bursa’da yapılan çalışmalardaki tarama oranlarına benzerlik göstermektedir^{14, 25}. Ancak, Avrupa Birliği’ndeki tarama oranlarına kıyasla daha düşüktür²⁶.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmadan elde edilen veriler yalnızca Edirne ve Kırklareli illerini temsil etmektedir, Trakya Bölgesi veya Türkiye geneline genellenemez. Diğer sınırlamalar arasında, çocuklara dair verilerin ebeveynlerden alınmış olması, bu durumun hafıza yanlılığına neden olabileceği ve katılımcıların sağlık hizmeti kullanımını kendilerinin beyanına dayalı olması sayılabilir.

SONUÇ

Yaşanılan yerdeki çevre ve iklim koşulları, sosyo-ekonomik faktörler, sunulan sağlık hizmetlerinin niteliği ve niceliği, etnik yapı, kültür ve toplum özellikleri sağlığı etkilemektedir. Edirne ve Kırklareli illerinde çevre, iklim ve ulaşım koşulları sağlık hizmeti alımında engelleyici olmamakla birlikte, birinci basamak hizmetlerin sunumunda eksiklikler ve sunulan hizmetin niteliği halkı ikinci basamak sağlık kuruluşlarına yönlendirmektedir. Çalışmamızda kırsal veya yarı-kırsal bölgede yaşayan katılımcıların yarıya yakını birinci basamak sağlık hizmetlerini gezici (mobil) hizmetler ile aldığını bildirmiştir. Katılımcıların çoğu herhangi bir sağlık sorunu olduğunda ikinci basamak sağlık kuruluşlarına başvurduğunu ve bu şekilde davranmaya devam edeceğini beyan etmiştir. AH uygulamasının bölge temelli olmayışı, kırsalda yerinde hizmet verilmemesi, ev ziyaretlerinin yapılmaması gibi nedenler birinci basamak sağlık hizmetinin yalnızca başvuranlarla sınırlı kalmasına, mevcut politikalar kişilerin sağlık hizmeti almak için daha çok hastanelere başvurmasına yol açmıştır.

Ters hizmet yasasına göre; iyi bir sağlık hizmetinin varlığı, hizmet verilen popülasyondaki ihtiyaçla ters orantılı olarak değişme eğilimindedir ve yapılan çalışmalar bu yasanın tıbbi bakımın piyasa güçlerine bırakıldığı yerlerde daha eksiksiz ve bu tür kamunun hakim olduğu yerlerde daha az işlediğini göstermektedir²⁷. Bu nedenle, sağlığı en çok etkileyen faktörlerden biri olan sosyal politikalar önemlidir. Sağlık hizmetlerinin hakkaniyetli sosyal politikalar çerçevesinde sunulması zorunludur. Sağlığa hak temelli yaklaşım ile kırsalda yaşayan nüfusun sağlık hizmetlerine ulaşmasını beklemek yerine, nitelikli ve güvenilir sağlık hizmetleri onlara götürülmeli, sağlık hizmetlerine uzun vadeli erişim sağlanmalı, kırsal ve kentsel bölgeler arasındaki sağlık eşitsizlikleri azaltılmalıdır.