ÖZ
Amaç
Obez hastalarda elektrokardiyografi kayıtlarında ani kardiyak ölümü öngörebilecek basit bulguları saptamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamıza hastalar retrospektif olarak dahil edildi. Hastalar vücut kitle indeksi (VKİ) ≥30 kg/m2 (Grup 1) ve VKİ <30 kg/m2 (Grup 2) olacak şekilde iki gruba ayrıldı. İki grup da benzer temel özelliklere, biyokimyasal ve ekokardiyografik özelliklere sahipti. İki grup ventriküler repolarizasyon parametreleri açısından karşılaştırıldı. Tp-e aralığı, T dalgasının zirvesi ile sonu arasındaki süre olarak tanımlandı. Tp-e/QTc oranı hesaplandı.
Bulgular
Çalışmaya 190 hasta dahil edildi. İki grup arasında yaş (p=0,42), diyabet (p=0,238), hipertansiyon (p=0,877), sigara kullanımı (p=1,000), kullanılan medikal tedavi, laboratuvar parametreleri, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (p=0,673), sol ventrikül kitle indeksi (p=0,089) açısından anlamlı fark saptanmadı. QTc aralığı gruplar arasında benzerdi (416,4±11,6 ms ve 422,1±14,8 ms; p=0,081). Tp-e ve Tp-e/QTc oranı Grup 1’de daha yüksekti (93,1±6,2 ms ve 67,7±2,5 ms; p=0,00; 0,22±0,02 ve 0,15±0,01; p=0,001). İlk muayenelerden 12 ay sonra obez grupta altı ölüm kaydedildi (p=0,001).
Sonuç
Çalışma sonuçlarımız VKİ ≥30 kg/m2 olan hastalarda Tp-e aralığı ve Tp-e/QTc oranının anlamlı olarak arttığını ve ani kardiyak ölümün daha sık olduğunu gösterdi.
GİRİŞ
Yüksek kardiyak aritmi ve ani kardiyak ölüm (AKÖ) insidansı obeziteyle ilişkilendirilmiştir1. Obeziteyle birlikte aritmi riski de artar. Obeziteyle birlikte en sık görülen aritmiler erken atriyal ve ventriküler kasılmalar, ventriküler ve supraventriküler taşikardidir2. Obez hastalarda hipoksi, hiperkapni, obstrüktif uyku apnesi, elektrolit dengesizlikleri, koroner kalp hastalığı, yüksek katekolamin düzeyleri ve sol ventriküler hipertrofi nedeniyle kardiyak aritmiler görülebilir3. Miyokarddaki repolarizasyon, QT aralığı, düzeltilmiş QT aralığı ve QT dispersiyonu (QTd) gibi değişkenler kullanılarak değerlendirilebilir. T dalgası zirvesi ile bitiş noktası arasındaki zaman aralığı olan Tp-e aralığı, repolarizasyonun dağılım indeksi olarak kabul edilir. Diğer ölçümlerle karşılaştırıldığında Tp-e aralığının QT aralığına oranının aritmogenezin daha doğru bir göstergesi olduğu düşünülmektedir. Tp-e/QT kalp hızındaki değişikliklerden etkilenmez ve güvenilir bir gösterge olarak kullanılabilir4-6. Bu çalışmada obez hastalarda aritmi riskinin Tp-e aralığı ve Tp-e/QT oranı kullanılarak değerlendirilmesi amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma Popülasyonu
Vücut kitle indeksi (VKİ), kilogram cinsinden vücut ağırlığı/metre cinsinden boyun karesi formülü ile hesaplandı. Grup 1’de VKİ’si 30 kg/m2’nin üzerinde olan 44 erkek ve 52 kadın yer aldı. Grup 2 (VKİ 30 kg/m2’den az) 42 erkek ve 52 kadından oluşuyordu. VKİ’nin 18,5 ila 24,9 kg/m2 olması normal aralık, ≥30 kg/m2 ise obez olarak kabul edildi.
Hastalar antihipertansif ilaç kullanıyorsa veya kan basıncı ≥140/90 mmHg ise hipertansif olarak sınıflandırıldı. Diyabet, açlık kan şekerinin 126 mg/dL’nin üzerinde olması veya antidiyabetik ilaç veya insülin kullanımı olarak tanımlandı. Sistemik bozuklukları dışlamak için her grupta kan biyokimyası çalışmaları, hastaların tıbbi öyküleri ve fiziki muayeneler gözden geçirildi. Koroner arter hastalığı, yakın zamanda geçirilmiş akut koroner sendrom, ciddi kapak hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, ventriküler sistolik fonksiyon bozukluğu, elektrolit dengesizliği ve dal bloğu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların hiçbiri antiaritmik, trisiklik antidepresan, antihistaminik veya antipsikotik ilaç kullanmıyordu ve hepsi sinüs ritmindeydi.
İlk muayenede elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografi işlemleri yapıldı. İlk muayenelerden 12 ay sonra kimlik numarası sorgulamasıyla hastaların ölüm durumu ve ölüm nedeni not edildi. Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (onay no: 2022/03-18, tarih: 15.03.2022).
Elektrokardiyografi
EKG 50 mm/s hızında (Nihon Kohden, Tokyo, Japonya) yapıldı. EKG’ler 10 mm’lik 1 mV kalibrasyon elektrodu kullanılarak alındı. Hastanın istirahat kalp hızı hesaplandı. QTd, EKG’deki maksimum ve minimum QT aralıkları arasındaki farkı ifade etmektedir.7 QT süresi ve Tp-e, tüm hastalarda prekordiyal derivasyon V5 kullanılarak hesaplandı. QRS kompleksinin başlangıcı ile T dalgasının bitişi arasında hesaplanan ve kalp hızına göre ayarlanan QTc aralığını belirlemek için Bazett formülü kullanıldı. Tp-e aralığı, T dalgasının zirvesi ile sonu arasındaki süre olarak tanımlandı. Tp-e aralığını ölçmek için prekordiyal V5 EKG elektrodu kullanıldı. Tp-e/QTc oranı için hesaplamalar yapıldı.
Ekokardiyografi
Hastalara ekokardiyografik değerlendirme yapıldı (Philips EP-Q 7) ve her parametrenin hesaplanması birbirini takip eden üç siklusun ortalamasını içerdi. Sol ventriküler diyastol sonu çapı, interventriküler septal diyastol sonu kalınlığı ve sol ventriküler arka ve ön duvar diyastol sonu kalınlığı, sol sternal kenardan ve apikal dört odacıklı kesitlerden M modunda ölçüldü. Vücut yüzey alanı, [0,0061× boy (cm) + 0,0128 × vücut kütlesi (kg) - 0,1529] olarak hesaplandı. Hastaların LV kitlesi Devereux formülü ile hesaplandı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizin gerçekleştirilmesi için Windows için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) sürüm 24.0 kullanıldı (SPSS Inc., Chicago, IL). Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak değerlendirildi. Parametrik verilerin karşılaştırılması Student’s t-testi kullanılarak yapıldı, parametrik olmayan değişkenler Mann-Whitney U testi kullanılarak değerlendirildi ve kategorik değişkenler ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. Parametrik olmayan değişkenler için medyan (minimum-maksimum) verileri göstermektedir, ancak parametrik değişkenler için ortalama ve standart sapma kullanılmaktadır. İstatistiksel anlamlılık p değeri <0,05 olarak tanımlandı.
BULGULAR
Üç yüz yirmi bir hastadan oluşan çalışma popülasyonumuzdaki hastaların verileri gözden geçirildi. Obez hastalarda kardiyak kitle indeksi mortalite ile ilişkili olduğundan benzer kardiyak kitle indeksine sahip hastalar çalışmaya dahil edildi ve 79 hasta çalışma dışı bırakıldı. Karışıklığa neden olan faktörleri azaltmak amacıyla 52 hasta çalışma dışı bırakıldı ve temel klinik özellikleri ve laboratuvar ölçümleri benzer olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Sonuç olarak çalışmaya 190 hasta dahil edildi.
Obez grupta 96 hasta vardı ve yaş ortalaması 54,2±3 yıldı. Kontrol grubu 94 hastadan oluşmaktaydı ve ortalama yaş 53,1±2 yıldı. Antihipertansif ilaç kullanımı, hipertansiyon, yaş, cinsiyet dağılımı, diyabet ve sigara içme durumu açısından iki grup arasında anlamlı fark gözlenmedi (Tablo 1). Total kolesterol dışındaki grupların laboratuvar analizleri benzerdi. Toplam kolesterol düzeyi obez grupta anlamlı derecede yüksekti (p=0,029) (Tablo 2). Sol ventrikül boyutlarında ve ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı fark yoktu (p>0,05) (Tablo 2).
EKG parametreler Tablo 3’te özetlenmiştir. QTc aralığı gruplar arasında benzerdi (416,4±11,6 ve 422,1±14,8; p=0,081). Obez grupta Tp-e ve Tp-e/QTc oranları daha yüksekti (93,1±6,2 ms ve 67,7±2,5 ms; p=0,00; 0,22±0,01 ve 0,15±0,02; p=0,001). İki grup arasında kardiyak kitle indeksi açısından fark yoktu.
İlk muayenelerden 12 ay sonra kimlik numarası sorgulanan obez grupta 6 ölüm kaydedildi (p=0,001). Ölüm raporlama sisteminde kalp dışı ölüm nedeni belirtilmedi.
TARTIŞMA
Çalışmamızda BMI ≥30 kg/m2 olan grupta Tp-e aralığı ve Tp-e/QTc oranı daha yüksekti. Literatür taraması, bu çalışmanın obez bireylerde ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyonun nasıl dengesiz olduğunu ortaya koyan ilk çalışma olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda 12 aylık takip sürecinde obez grupta 3 kardiyak ölümün kaydedilmesi, EKG parametrelerinin obezitede klinik olarak önemli olabileceğini düşündürebilir.
Morbid obezitesi olan hastalarda kalp hastalığı gelişmeden önce AKÖ riski daha yüksektir8. Anatomik olarak normal kalplere sahip AKÖ hastalarında obezite önemli bir komorbiditedir9. Obez kişilerde aritmi ve AKÖ’nün ana nedenleri miyosit hipertrofisi, mononükleer hücre infiltrasyonu, anormal kardiyomiyosit lipit birikimleri ve kardiyak fibrosis gibi kardiyomiyopatilerdir10, 11. Yağ infiltrasyonu kardiyak kasların paralel yönünü değiştirir; dolayısıyla ventriküler aktivasyonu etkileyerek düzensiz repolarizasyona yol açar9. Artan hücre içi lipit içeriği, potasyum kanal seviyelerinin azalması ve repolarizasyonun bozulması nedeniyle ventriküler taşikardiye ve AKÖ’ye neden olabilir12. Kardiyomiyositlerin epikardiyal yağından gelen adipositokinler aksiyon potansiyellerini uzatır ve gecikmiş rektifiyer dışarı doğru akımlarını azaltarak depolarizasyondan hemen sonra tetiklenen aktiviteyi artırır13.
Obez hastalarda prematüre ventriküler kasılmalar yaygındır ve bunun hipertansiyon veya konsantrik ventriküler hipertrofi ile ilgisi yoktur. Obez kişilerde iletim sistemi sorunları nadirdir12. Bharati ve Lev14 tarafından yapılan bir çalışmaya göre iletim sistemi, obez gençlerde ani ölümde rol oynayabilir. Bu araştırmacılar genişlemiş ve hipertrofik kalpler, iletim sistemi içinde ve çevresinde fokal mononükleer hücreler, sol dal ve atriyoventriküler kas demetinde fibrozis ve interventriküler septumda fibrozis rapor etmişlerdir15. Hafif ila orta derecede obez olan hastalarda, çok obez olanlara göre daha yüksek miktarda fibroz/yağ vardı. Sempatovagal dengedeki düzensizlikler nedeniyle obez kişilerin kalp atım hızları daha hızlı ve daha düşük arasında değişkendir, bu da miyokard enfarktüsü ve AKÖ riskini artıran bir faktördür16. Çalışmamızda VKİ ≥30 kg/m2 olan hastalarda istirahat kalp hızı daha yüksekti.
Kilo veren obez kadınlarda QTc aralığı ve QTd önemli ölçüde kısaldı ve bu da ventriküler hipertrofinin gerilemesiyle bağlantılıydı. Potansiyel olarak ölümcül aritmiler ve ani ölüm riski, QT aralığının kısaltılması ve kardiyak parasempatik aktivitenin arttırılmasıyla azaltılabilir16. Morbid obezitesi olan hastalarda tüp mide ameliyatından üç ay sonra QT aralığı daha kısaydı. Ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon dönemleri QT ve QTc aralıklarına dahil edilir ve bunların uzaması malign ventriküler aritmilerle bağlantılıdır. QT ve QTc’nin dispersiyonu miyokarddaki elektriksel heterojenliği temsil etmektedir. Bunlar hastalarda obezitenin öngörülmesinde faydalı olabilir. Önemli ölçüde artan ventriküler aritmi riskinin bir göstergesi olan QTc dispersiyonu obezite ile ilişkilidir. Daha uzun QT aralığı obez kişilerde daha yüksek sempatik ve daha düşük parasempatik tonla bağlantılıydı.
Normal ve obez kadınlarda, QTc aralığı serbest yağ asidi seviyesiyle ilişkiliydi ve yağ infiltrasyonu, aksiyon potansiyeli uzunluğunun dispersiyonunu artırabilir, böylece devrelere yeniden giriş şansını artırabilir11, 16. Corbi ve ark.16 tarafından plazma epinefrin ve norepinefrin konsantrasyonlarının tümü QTc aralıkları ile ilişkilendirilmiştir, ve bu durum da otonom sinir sistemi fonksiyon bozukluğunun, visseral obezitede uzamış QTc aralıklarının nedeni olabileceğini düşündürmektedir. Sempatik sinir sistemi, yüksek plazma serbest yağ asidi seviyeleri tarafından uyarılır.
Son olarak, Tp-e aralığı ve Tp-e/QT oranı ölçümlerini kullanarak obeziteye bağlı istenmeyen kardiyovasküler olayların yüksek riskini belirlemek mümkündür. Obez hastaların Tp-e aralıklarının ve Tp-e/QTc oranının obez olmayan hastalara göre daha yüksek olduğunu keşfettik. Obez hastalarda ventriküler repolarizasyon heterojenliğinin daha yüksek olduğuna işaret eden bulgularımız, aritmilerin daha yüksek prevalansının patofizyolojik nedenlerini daha iyi anlamamıza yardımcı olabilir. Uzamış transmural dispersiyon artan ventriküler aritmi sıklığını açıklayabilir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Hastalar, ventriküler aritmik olaylar açısından uzun süreli ritim Holteri veya loop recorder ile takip edilebilir. Bu popülasyonda daha uzun Tp-e aralığının ve daha yüksek Tp-e/QTc oranının öngörme yeteneğini değerlendirmek için geniş ölçekli prospektif araştırmalara ihtiyaç vardır.
SONUÇ
Obez hastalarda Tp-e/QTc oranı daha yüksek ve Tp-e aralıkları daha uzun olduğundan obezitede ventriküler aritmogenez riski daha yüksektir. On iki aylık takipte obez grupta AKÖ’nün daha fazla olduğu görüldü.