ÖZ

Amaç

Bu çalışmanın amacı gut hastalarında D tipi kişiliği ve bu kişilik tipinin hastalık algısı ve diğer hastalık parametreleri ile ilişkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya uygunluk kriterlerini karşılayan 59 gut hastası ve aynı sayıda görece sağlıklı bireyden oluşan bir kontrol grubu dahil edildi. Tüm katılımcılarda D tipi kişilik varlığı ve psikolojik değerlendirmeler sırasıyla D Tipi Kişilik Ölçeği (D14) ve Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ile değerlendirildi. Hastaların hastalık algılarını değerlendirmek için Kısa Hastalık Algısı Ölçeği (KHAÖ) kullanıldı.

Bulgular

Hastaların ortanca yaş değerleri 48 (20) olup %79,7’si erkek idi. Gut tanılı hastalarda D tipi kişilik görülme oranı %30,5 olup bu oran sağlıklı kontrollere (%13,5) göre yüksekti (p=0,026). D tipi kişiliğe sahip gut tanılı hastaların numerik ağrı derecelendirme ölçeği (NRS-ağrı), C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon hızı, Gut Aktivite Skoru (GAS), BDÖ ve KHAÖ skorları, D tipi kişiliğe sahip olmayan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı. KHAÖ skoru ile hassas eklem sayısı, NRS-ağrı, GAS, BDÖ, D14 total skor, sosyal içe dönüklük ve negatif duygulanım alt ölçek skorları arasında orta-güçlü pozitif korelasyon bulundu (Spearman’s rho 0,525 ile 0,753 arasında değişmekte).

Sonuç

Çalışmamızın sonuçları gut tanılı bireylerde D tipi kişiliğin negatif hastalık algısı, psikolojik sağlık, algılanan ağrı şiddeti ve hastalık aktivitesi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu bağlamda gut hastalarında sağlık sonuçlarını iyileştirmek için kişilik özelliklerinin değerlendirilmesinin, hastalık algısını değiştiren müdahalelerin ve eğitim planlanmasının etkili bir strateji olma olasılığını desteklemektedir.

GİRİŞ

Gut hastalığı; dünyada erişkinlerin %0,68-3,9’unu etkileyen enflamatuvar artritlerin sık sebeplerinden biridir. Kanda monosodyum ürat seviyesinin yükselmesi, eklemlerde, tendonlarda ve dokularda ise monosodyum ürat kristallerinin birikmesi ile karakterizedir. Hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, obezite, diyabet ve kardiyovasküler hastalıklarla ilişkilidir. İlk alevlenme tipik olarak; asemptomatik hiperürisemiyi takiben ayak/ayak bileği eklemini tutan akut artrit şeklindedir. Akut atak 1-2 hafta içinde kendi kendini sınırlar ve interkritik dönemde enflamasyonun belirti ve bulguları tamamen düzelir. Hiperürisemi devam ettiği takdirde, giderek sıklaşan ve üst ekstremite eklemleri de dahil olmak üzere birçok eklemi etkileyebilen poliartiküler alevlenmeler gelişebilir. Tedavi edilmediğinde tekrarlayan artrit atakları neticesinde tofüs birikimi ve eklem erozyonu ile karakterize kronik gut artriti meydana gelir¹. Gut hastalarının sadece %22’si hedef serum ürat düzeyine başarıyla ulaşmaktadır. Bu da tekrarlayan gut alevlenmelerine, üretkenliğin ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin azalmasına katkıda bulunmaktadır².

Gut tanılı hastalarda tedavi uyumunu artırmak ve sağlık sonuçlarını iyileştirmek için kötümser hastalık algılarına yönelik yaklaşımların dikkate alınmasının gerekliliği literatürde vurgulanmaktadır^{3, 4}. Hastalık algıları, bireyin algılanan bir sağlık tehditine yanıt olarak geliştirdiği inanç ve görüş kalıplarıdır. Hastaların bir hastalıkla yaşamayı nasıl değerlendirdiği ile ilgilidir⁵. Yakın zamanda yapılan, gut hastalarının hastalık algılarının sağlık sonuçlarıyla ilişkisini inceleyen ve 12 aylık takip süresini kapsayan bir çalışma sonucuna göre kötümser hastalık algısının, daha kötü ilaç uyumu ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ile ilişkili olduğu raporlanmıştır. Buna göre gut tanılı hastalarda hastalık algısını değiştiren müdahaleler sağlık sonuçlarını iyileştirmek için etkin bir yol olarak görülebilir³.

D tipi kişilik, negatif duygulanım ve sosyal içe dönüklük olmak üzere iki kişilik özelliğinden oluşan bir kişilik örüntüsü ile karakterizedir⁶. D tipi kişiliğe sahip bireyler, sıkıntı, memnuniyetsizlik, sinirlilik, kaygı ve depresyon gibi olumsuz duygular yaşamaya eğilimlidir⁷. Genel popülasyonda D tipi kişilik sıklığı %13 ile %34 arasında değişmektedir^6-8. Bu kişilik tipinin, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalp yetmezliği ve beyin fonksiyon bozukluğu gibi bazı hastalıkların klinik progresyonunda önemli rol oynadığı gösterilmiştir. Birçok çalışma, D tipi kişiliğin sağlıkla ilişkili çeşitli faktörler (yaşam kalitesi, işlevsellik gibi) üzerindeki olumsuz etkisini bildirmektedir^9-12.

Literatürde gut tanılı hastaların kişilik tipleri veya özelliklerini tanımlayan sınırlı sayıda çalışma bulunmakta ancak bu hasta grubunda D tipi kişilik ve bu kişilik tipinin hastalık algısı ve diğer hastalık parametreleriyle ilişkisini inceleyen çalışmaya rastlanmamıştır^13-15. Bu çalışmanın amacı; gut tanılı hastalarda hastalık özelliklerinin D tipi kişilik ve hastalık algısı ile ilişkisinin değerlendirilmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Kesitsel olarak dizayn edilen bu çalışmaya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran 18 yaş ve üzeri, 65 yaş altı, 2015 Amerikan Romatoloji Koleji (ACR-American College of Rheumatology)/Avrupa Romatizma Birliği (EULAR- European League Against Rheumatism) Kriterleri’ ne göre en az 6 aydır gut tanısı olan hastalar ile yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş polikliniğimize başvuran aynı sayıda göreceli sağlıklı kişi kontrol grubu olarak dahil edildi¹⁶. Sağlıklı kontrollere “göreceli” ifadesinin eklenmesi bu kişilerin bazılarının çeşitli spesifik olmayan kas iskelet ağrılarının olmasından dolayıdır. Kontrol grubuna dahil edilen hiçbir bireyde çalışmanın dışlama kriterleri mevcut değildi. Çalışmadan dışlanma kriterleri; eşlik eden otoimmun enflamatuvar hastalık varlığı, son 4 hafta içinde akut gut atağı (alevlenme) geçirmiş olmak, ciddi psikolojik bozukluk (örn. psikotik bozukluklar), eşlik eden nörolojik hastalık, kontrolsüz sistemik hastalık mevcudiyeti, malignite öyküsü ve alkol/madde bağımlılığı olarak belirlenmiştir.

Çalışmaya dahil olan hastalardan tıbbi bilgilerinin kullanımına ilişkin yazılı ve sözlü bilgilendirilmiş onam alınmış olup çalışma Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun olarak yürütülmüştür. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (karar no: 138/23, tarih: 3.11.2023).

Tüm katılımcıların yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, iş ve yıllık gelir durumu, mevcut sigara ve alkol kullanımı ile vücut kütle indeksi (VKİ) belirlenerek kaydedildi. Hastaların gut ilişkili özellikleri olan tanı süresi (ay), son 1 yıl içindeki atak sayısı, hassas eklem sayısı (HES), hastalık aktivitesi, laboratuvar parametreleri [C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve serum ürat düzeyi) ve ağrı düzeyi değerlendirildi. Son 1 aydır hissettikleri ağrı numerik ağrı derecelendirme ölçeği (NRS-ağrı) ile belirlendi. Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi için Gut Aktivite Skoru (GAS) kullanıldı. Bu skorlama serum ürat düzeyi, tofüs sayısı, hasta tarafından bildirilen hastalık şiddeti düzeyi (görsel ağrı skalasına göre) ve son bir yıldaki atak sayısı kullanılarak özel bir formülle hesaplanmaktadır. Buna göre yüksek skorlar yüksek hastalık aktivitesini göstermektedir^{17, 18}.

Katılımcılarında D tipi kişilik varlığı D Tipi Kişilik Ölçeği (D14) kullanılarak değerlendirilmiştir. Ölçek D tipi kişiliği (14 madde) değerlendirmesinin yanı sıra negatif duygulanım (yedi madde) ve sosyal içe dönüklük (yedi madde) varlığı hakkında da bilgi vermektedir. Toplam 14 sorudan oluşmakta olup her bir madde ifadesi 0 (yanlış) ile 4 (doğru) arasında beş sıralı kategoriye göre puanlanmaktadır. Negatif duygulanım ve sosyal içe dönüklük alt ölçekleri, bu kişilik özelliklerini ayrı ayrı değerlendirmek için sürekli parametreler (0-28) olarak kullanılabilmektedir. Alt ölçeklerinden ≥10 puanlar D tipi kişilik varlığını göstermektedir^{6, 19, 20}.

Katılımcıların psikolojik değerlendirmeleri Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ile yapıldı. BDÖ, her bir maddenin 0 ila 3 arasında puanlandığı 21 maddelik bir ankettir. Minimum ve maksimum puanlar 0 ila 63 arasında değişmekte olup, yüksek puanlar daha şiddetli depresif ruh halini temsil etmektedir^{21, 22}.

Hastaların hastalık algılarını değerlendirmek için Kısa Hastalık Algısı Ölçeği (KHAÖ) kullanılmıştır. Bu ölçek hastalığın bilişsel ve duygusal temsillerini değerlendiren 9 sorudan oluşmaktadır. Ölçekten alınan toplam skor 0 ile 80 arasında değişmekte olup skor artışı kişinin hastalıktan etkilenme, hastalığı endişe verici olarak algılama düzeyinin ve olumsuz etkileniminin arttığını göstermektedir^{23, 24}.

İstatistiksel Analiz

Örneklem büyüklüğü G^*Power Yazılımı (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Almanya) kullanılarak belirlenmiştir. Sistemde “t-test ortalamaları: iki bağımsız ortalama (iki grup) arasındaki fark” kullanılmıştır. Gokcen ve ark.²⁵tarafından yapılan çalışmadan, çalışma değişkeni olarak D14 alındığında, etki büyüklüğü 0,61 olarak belirlenmiştir. İstatistiksel güç 0,90 ve alfa düzeyi 0,05 olacak şekilde, gut hastaları için en az 58 ve kontroller için de 58 olarak örneklem büyüklüğü tahmin edilmiştir. Olası veri kaybı göz önünde bulundurularak örneklem büyüklüğü her grup için 59’a çıkarılmıştır.

Elde edilen veriler bilgisayar ortamında IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0 paket programında (IBM Corp., Armonk, NY, USA) değerlendirilmiştir. Sürekli değişkenlerin dağılımını değerlendirmek için Shapiro-Wilk testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler sayı ve frekans olarak sunulmuştur. Sürekli değişkenleri ise ortalama ile standart sapma ve ortanca ile çeyrekler arası aralık şeklinde belirtilmiştir. Gruplar arasındaki (hasta ve kontrol grubu ile D tipi kişiliğe sahip olan ve olmayan gut hastaları grubunun karşılaştırması) farklılıkları kategorik değişkenler açısından karşılaştırmak için ki-kare testi, sürekli değişkenlerde ise verilerin dağılımına uygun olarak Mann-Whitney U test veya Student’s t-test kullanılmıştır. D14 ve KHAÖ skorunun klinik değişkenlerle olası korelasyonu Spearman korelasyon analizi ile test edilmiştir. Sonuçlar, p değerlerinin 0,05’ten küçük olması halinde istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çalışmaya ortanca yaş değerleri 48 (20) olan 59 hasta ve görece sağlıklı 59 birey kontrol grubu olarak dahil edildi. Hastaların %20,3’ü kadın ve %79,7’si erkek idi. Hasta ve kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, çalışma durumu, gelir düzeyi, sigara kullanımı ve VKİ açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Alkol kullanım sıklığı hasta grubunda kontrollere göre anlamlı olarak yüksekti (p=0,003). Hasta ve kontrol grubunun ortalama D14 skorları sırasıyla 18,6±10,9 ve 13,2±7,5 olup hasta grubunda D14 skorları anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,002). Ayrıca hasta grubunun negatif duygulanım skorları kontrollerden anlamlı olarak yüksek (p<0,001) iken sosyal içe dönüklük skorları arasında gruplar arasında anlamlı farklılık görülmedi (Tablo 1).

Gut tanılı hastaların hastalıkla ilişkili verileri Tablo 2’de ayrıntılı bir şekilde gösterilmiştir. Buna göre hastaların tanı sürelerinin değeri 36 (77) aydı. Hastaların %69,5’i yılda 1-3 arası atak sayısına sahipti. Ortanca NRS-ağrı değerleri 3 (4) olup ortalama GAS değerleri 4,3±1,0 idi. Hastaların %33,9’unda hipertansiyon ve %15,3’ünde hiperlipidemi eşlik eden en sık komorbiditelerdi. Ortalama KHAÖ skorları ise 36,1±13,3 olduğu belirlenmiştir (Tablo 2).

Gut hastalarının D tipi kişilik varlığına göre sosyodemografik ve klinik verilerin karşılaştırmalı analizi Tablo 3’te ayrıntılı verilmiştir. Buna göre D tipi kişiliğe sahip gut tanılı hastaların NRS-ağrı, CRP, ESH, GAS, BDÖ ve KHAÖ skorları, D tipi kişiliğe sahip olmayan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p değerleri sırasıyla 0,003, 0,014, 0,016, 0,012 ve BDÖ ile KHAÖ için p<0,001).

Klinik değişkenler arasındaki potansiyel ilişki Spearman korelasyon analizi ile incelenmiş olup sonuçları Tablo 4 ve 5’te belirtilmiştir. Buna göre KHAÖ skoru ile HES, NRS-ağrı, GAS, BDÖ, D14 total skor, sosyal içe dönüklük ve negatif duygulanım alt ölçek skorları arasında orta-güçlü pozitif korelasyon olduğu saptanmıştır (Spearman’s rho 0,525 ile 0,753 arasında değişmekte olup tümü için p<0,001). Ayrıca, KHAÖ skoru ile eğitim ve gelir düzeyi arasında zayıf negatif korelasyon bulunmaktadır (Spearman’s rho sırasıyla -0,331 ve -0,292) (Tablo 4). D14 total skoru ile HES, NRS-ağrı, GAS, BDÖ ve KHAÖ skorları arasında zayıf-orta pozitif korelasyon olduğu görülmüştür (Spearman’s rho 0,354 ile 0,642 arasında değişmektedir) (Tablo 5).

TARTIŞMA

Gut hastalarında hastalık özelliklerinin D tipi kişilik ve hastalık algısı ile ilişkisinin değerlendirildiği çalışmamızda D tipi kişilik görülme oranı %30,5 olup bu oran sağlıklı kontrollere (%13,5) göre oldukça yüksekti. Gut tanılı hastalar sağlıklı kontrollere göre daha yüksek D tipi kişilik, negatif duygulanım ve depresyon skorlarına sahipti. Ayrıca bu çalışma D tipi kişiliğe sahip gut tanılı hastaların daha kötümser hastalık algısı, artmış ağrı şiddeti, daha yüksek hastalık aktivitesi ve daha fazla mental etkilenimleri olduğunu gösterdi. Hasta grubunun, hastalık algısı ve D tipi kişilik skorları hem birbiriyleriyle hem de etkilenen eklem sayısı, ağrı düzeyi, hastalık aktivitesi ve depresyon skorları ile ilişkiliydi.

Kişilik özellikleri bugüne kadar romatizmal hastalıklar başta olmak üzere çeşitli kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarında kapsamlı olarak incelenmiş olup klinik sonuçlar üzerindeki etkileri raporlanmıştır^{9, 25-27}. Donisan ve ark.²⁷ankilozan spondilit ve romatoid artritli hastalarda kişilik tiplerinin yaşam kalitesi ve hastalık aktivitesi ile ilişkisini araştırdıkları çalışmada, A tipi kişiliğin daha iyi yaşam kalitesi ve azalmış hastalık aktivitesi ile ilişkili olduğu doğrulanmıştır. Bununla birlikte, C ve D tipi kişilik, romatoid artrit ve ankilozan spondilit hastalarında bozulmuş yaşam kalitesi ve daha yüksek hastalık aktivitesi ile ilişkilendirilmiştir. Gokcen ve ark.²⁵ ise, D tipi kişiliğe sahip fibromiyalji hastalarının daha düşük öz saygı, daha kötü genel sağlık durumu, daha yüksek anksiyete ve depresyon düzeyine sahip olduklarını raporlamışlardır. Ancak, gut tanılı hastalarda kişilik özelliklerinin klinik parametreler üzerindeki etkilerini araştıran çalışmalar oldukça sınırlı sayıda olup bu hasta populasyonunda D tipi kişilik varlığı ve potansiyel etkisini araştıran çalışma bulunmamaktadır^13-15. Pazcoguin ve ark.¹³, gut tanılı bireylerde kişilik özellik tiplerinden biri olan agresyon ile hastaların ağrı düzeyi, hastalık süresi ve serum ürat düzeyi gibi hastalık özellikleri arasında anlamlı ilişki olduğunu göstermişlerdir. Mevcut çalışmamızın sonuçları, D tipi kişiliği olan hastalarda enflamatuvar belirteçlerin (CRP ve ESH) daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu durum negatif duygulanımın enflamatuvar süreci aktive etmesine bağlanabilir. Bu yorumu destekler şekilde, çalışmamızda D tipi kişiliği olan hastalarda hastalık aktivitesi GAS yüksek bulunmuştur ve hasta grubunda kontrol grubuna göre negatif duygulanım daha fazladır. Ayrıca D tipi kişiliğin hastalık algısı, depresyon, hastalık aktivitesi ve ağrı skorları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Hastalar kişilik özellikleriyle ilgili olarak hastalık aktivitesi, fonksiyonel etkilenim, ağrı algısı gibi kendileri tarafından bildirilen ölçümleri olduğundan daha abartılı bir şekilde değerlendirebilmektedir. Bu durum benzer klinik tabloya sahip hastalar arasındaki farklılıkların kısmen kişilik özellikleriyle ilişkili olabileceği düşündürmektedir²⁸. Bu nedenle klinisyenlerin, bu hastaların klinik değerlendirmesinde ve tedavi yönetiminde kişilik özelliklerini de göz önünde bulundurması değerlidir.

Hastalık algıları, kişinin öz yönetim davranışlarını ve kronik hastalık sonuçlarını etkileyebilecek bir sağlık tehdidine yanıt olarak oluşan görüş ve inançlardır ⁵. Araştırmalar gut tanılı bireylerde hastalık algısının mortalite ve birçok sağlık sonuçları ile ilişkili olduğu desteklemektedir^{3, 29, 30}. Selvadurai ve ark.³, gut tanılı hastalarda kötümser ya da negatif hastalık algısının, kötü ilaç uyumu, bozulmuş yaşam kalitesi ve azalmış iş verimliliği ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca hastaların kötümser hastalık algıları ile daha şiddetli hastalık özellikleri arasında ilişki olduğunu raporlamışlardır. Diğer yandan, benzer ilişki serum ürat düzeyi ile gösterilememiştir. Çalışmamızın sonuçları, mevcut kanıtlarla uyumlu olarak, negatif hastalık algısının yüksek hastalık aktivitesi, artmış ağrı düzeyi ve etkilenen eklem sayısı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Ancak serum ürat düzeyi ve CRP ile hastalık algısı arasında ilişki görülmemiştir.

Çalışmamızın diğer önemli bulgularından birisi ise gut hastalarının hastalık algıları ile D tipi kişilik mevcudiyetleri, negatif duygulanım ve sosyal içe dönüklükleri arasındaki pozitif ilişkinin gösterilmesidir. Literatürdeki çalışmalar incelendiğinde çeşitli hastalıklarda, kişilik özellikleri ile hastalık algısı arasındaki ilişki araştırılmıştır^31-35. Ancak, gut hastalarında bu ilişkiyi araştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır. Miyokardiyal enfarktüs geçiren hastalarda yapılan bir çalışma, D tipi kişiliğe sahip hastaların hastalık algısı profilinin D tipi kişiliğe sahip olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdiğini raporlamıştır³¹. Periton diyaliz hastalarıyla yapılan başka bir çalışma da ise D tipi kişilik, hastalık algısı, sosyal destek ve yaşam kalitesi arasında güçlü bir ilişki olduğu belirtilmiştir³². Bu sonuçlar gut hastalarında sağlık sonuçlarını iyileştirmek için kişilik özelliklerinin değerlendirilmesinin, hastalık algısını değiştiren müdahalelerin ve eğitimin planlanmasınının etkili bir strateji olma olasılığını desteklemektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın bazı sınırlılıkları ve güçlü yönleri bulunmaktadır. Bu çalışmanın en güçlü yönlerinden biri, gut hastalarında D tipi kişiliğin ve alt alanlarının hastalık algısı, hastalık aktivitesi dahil birçok sağlıkla ilgili sonuçlar ile ilişkisinin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesidir. Kesitsel tasarımı, herhangi bir neden-sonuç ilişkisi kuramadığı için sınırlamalarından biridir. Longitudinal çalışmalarla ilgili parametrelerdeki dalgalanmalar ve kesin ilişkiler ortaya koyulabilir. Ayrıca çalışmada diğer kişilik tipleri değerlendirilmemiştir. Ek olarak diğer enflamatuvar romatizmal hastalıklarla herhangi bir karşılaştırma yapılmamıştır. Bir başka kısıtlama da seçilen anketlerin çoğunun öznel olması ve yanlılık riski taşımasıdır.

SONUÇ

Bu çalışmada gut tanılı bireylerin yaklaşık üçte birinin D tipi kişiliğe sahip olduğu, D tipi kişiliğin negatif hastalık algısı, psikolojik sağlık, algılanan ağrı şiddeti ve hastalık aktivitesi gibi birçok değişkenle ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu bulgular gut hastalarında D tipi kişiliğin çeşitli sağlık parametreleri üzerindeki olumsuz etkilerinin açıklanmasında hastalık algısının potansiyel rolü olabileceğini düşündürmektedir. Bu bağlamda bu bireyler tedavi edilirken bu yakın ilişkilerin göz önünde bulundurulması uygun olacaktır. Hasta eğitimi, başa çıkma stratejileri ve psikolojik müdahaleler gerekli görülen hastalarda tedavi algoritmasının tamamlayıcı bir parçası olarak düşünülmelidir. Uzun takip sürelerine sahip ileri araştırmalarla bu ilişkilerin daha kapsamlı ve objektif bir şekilde tam olarak aydınlatılması gerekmektedir.