ÖZ
Amaç
Akut iskemik inme (Aİİ) hastalarında başvuru sırasında malnütrisyonun varlığı yaşlı hastalarda kötü sonuçlara neden olabilir. Aİİ hastalarında Beslenme Durumunu Kontrol Etme (CONUT) skorunun kötü prognoz göstergesi olduğunu gösteren nadir çalışma vardır. Çalışmamızda CONUT skorunun hastanede yatış süresi (HYS) ve yoğun bakım ihtiyacı üzerine etkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Aİİ tanısı alan 65 yaş üstü 230 hastanın 131’i çalışmaya dahil edildi. Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme incelemesi ile klinik korelasyon gösteren hastalar iskemik inme olarak kabul edildi ve Bamford sınıflamasına göre sınıflandırıldı. CONUT skoru hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde değerlendirildi.
Bulgular
Hastaların ortalama yaşı 78,15±6,9 yıl olup, %55,72’si erkekti. Ortalama HYS ve ortalama CONUT skoru 7,4±4,5 ve 2,30 idi. Hastalar yoğun bakım ihtiyacı olanlar ve HYS 7 günden fazla olanlar bir grup ve HYS 7 günden az olan grup olmak üzere iki gruba ayrıldığında, iki grup arasında lenfosit sayısı, CONUT skoru, malnütrisyon düzeyi ve Bamford sınıflandırması açısından anlamlı fark vardı (sırasıyla p=0,007, p=0,002, p=0,004, p=0,030). Ham regresyon modelinde CONUT skorunun kötü sonuçlar için olası risk faktörleri olduğu belirlendi [odds oranı (OR): 1,38, p=0,002]. Bamford sınıflamasına göre düzeltilmiş regresyon modelinde OR: 1,39 (p=0,003) olarak tespit edildi.
Sonuç
CONUT skorundaki her birim artış, yaşlı Aİİ hastalarında kötü sonuç riskinin artmasıyla ilişkilendirildi. Klinisyenlerin bu hastaları CONUT skorlaması ile değerlendirmesi hasta prognozunu etkileyebilir.
GİRİŞ
İnme, engelliliğin başlıca nedenlerinden biridir ve ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır1, 2. İnme ve mortalite arasındaki ilişki, özellikle 75 yaşından sonra katlanarak artmaktadır3. Önümüzdeki 30 yıl içinde, beklenen yaşam süresindeki sürekli artış nedeniyle inmenin dört kattan fazla artacağı tahmin edilmektedir3.
Malnütrisyon, hastanede yatan yaşlı hastalarda yaygın bir sorundur4 ve disfaji, bilinç azalması, algıda anormallikler ve bilişsel bozulma nedeniyle malnütrisyon açısından en fazla risk altında olan inme hastalarında mortalite ve morbidite artışı da dahil olmak üzere kötü sonuçlarla bağlantılıdır5, 6. Öte yandan, uygun şekilde beslenen hastalarla karşılaştırıldığında, inme geçiren ve hastaneye kabul sırasında yetersiz beslenen yaşlı yetişkinlerin hastanede kaldıkları süre boyunca pnömoni, yatak yaraları ve gastrointestinal kanama gibi komplikasyonlarla karşılaşma olasılığı daha yüksektir, ayrıca hastanede yatış süreleri (HYS) daha uzundur ve hastane harcamaları daha fazladır7. Araştırmalar, malnütrisyonun sıklıkla yetersiz tanı konulan ve yetersiz tedavi edilen bir durum olduğunu göstermektedir4. Bu nedenle, klinik beslenme kılavuzları nöroloji servislerine kabul edildikten sonra beslenme durumunun erken değerlendirilmesini tavsiye etmektedir5.
Beslenme durumunu değerlendirmek için farklı araçlar kullanılmaktadır. Yaygın olarak kullanılan pratik ve geçerli araçlardan biri Beslenme Durumunun Kontrol Edilmesi (CONUT) puan sistemidir. CONUT puanlama sisteminin prognostik etkisinin kanserlerde8, koroner arter hastalığında9, kalp yetmezliğinde10 ve atriyal fibrilasyonda11 etkili olduğu kanıtlanmıştır. Araştırmalar, iskemik inmeli hastalarda, başvuru sırasında CONUT skoru ile belirlenen malnütrisyonun mortalite ve HYS ile ilişkili olduğunu göstermiştir12-14. Ancak, başvuru sırasında CONUT ile değerlendirilen malnütrisyonun yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ihtiyacı üzerindeki etkisine dair bir çalışma bulunmamaktadır. Amacımız, Türkiye’nin en yaşlı ikinci nüfusuna sahip bir ilde CONUT skoru ile ölçülen beslenme durumunun daha uzun HYS ve yoğun bakım ihtiyacını nasıl etkilediğini bulmaktı15.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma Tasarımı ve Popülasyon
Bu çalışma için Temmuz 2023 ile Aralık 2023 tarihleri arasında üçüncü basamak bir nöroloji kliniğinde akut iskemik inme (Aİİ) tedavisi için yatan 65 yaş ve üzeri hastaların verileri retrospektif olarak kaydedilmiştir. Toplamda, 65 yaş üstü 230 inme hastası çalışmamıza kaydedilmiştir. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri 65 yaş altında olmak, kayıtlı veri eksikliği, tedaviyi reddetmek ve kendi isteğiyle hastaneden ayrılmak ve farklı nedenlerle birden fazla hastanede yatmaktı. Şekil 1, çalışma için uygun olan çalışma popülasyonunun akış şemasını açıklamaktadır.
Kastamonu Eğitim ve Araştırma Hastanesi Araştırma Komitesi’nden onay alınmış ve çalışma Helsinki Bildirgesi’ne (no: 2023/KAEK-167, tarih: 20.12.2023) uygun olarak yürütülmüştür. Çalışmanın retrospektif doğası nedeniyle hastalardan ve/veya yakınlarından yazılı bilgilendirilmiş onam alınmamıştır.
İnme Teşhisi
Semptomların başlamasından sonraki ilk 7 gün içinde acil servise başvuran hastalar çalışmaya dahil edildi. İnme olarak değerlendirilen tüm hastaların bilgisayarlı tomografi ve difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme (DW-MRG) incelemeleri değerlendirildi. Öte yandan, herhangi bir nedenle (aşırı obezite, MRG ile uyumlu olmayan implant vb.) MRG çekilemeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. İskemik inmede meydana gelen erken değişiklikleri ve patofizyolojik süreçleri saptamada oldukça hassas olduğu bilinen DW-MRG incelemesi ile klinik korelasyonu olan hastalar iskemik inme geçirmiş olarak kabul edildi16. Hastalar Bamford kriterlerine göre Toplam Anterior Sirkülasyon İnfarktüsü, Parsiyel Anterior Sirkülasyon İnfarktüsü (PASİ), Posterior Sirkülasyon İnfarktüsü ve Laküner İnfarktüs olarak değerlendirilmiştir17.
Beslenme Değerlendirmesi
Serum albümini, total lenfosit sayısı ve total kolesterol konsantrasyonu CONUT skorlarını oluşturmak için kullanılmış ve daha sonra sırasıyla 0-1, 2-4, 5-8 ve 9-12 skorları için normal, hafif, orta veya şiddetli olarak kategorize edilmiştir (Tablo 1)18. CONUT skoru için kan örnekleri hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde alınmıştır.
Demografik Bilgiler ve Tıbbi Veriler
Katılımcıların sosyodemografik bilgileri (yaş ve cinsiyet), Deyo-Charlson Komorbidite İndeksi19 ile değerlendirilen komorbiditeleri ve hemoglobin (g/dL), albümin (g/dL), lenfosit, total kolesterol (mg/dL) ve glomerüler filtrasyon oranı gibi laboratuvar parametreleri hastaneye kabul sırasında hasta dosyalarından ve elektronik sağlık kayıtlarından sağlanmıştır.
Sonuçlar
Nöroloji kliniğinde yatış sırasında daha uzun süre hastanede kalma veya yoğun bakıma ihtiyaç duyma kötü sonuç olarak kabul edilir.
İstatistiksel Analiz
Veriler IBM Statistical Package for the Social Sciences versiyon 25.0 paket programı kullanılarak analiz edilmiştir. Sürekli değişkenler ortalama±standart sapma, kategorik değişkenler ise frekans ve yüzde olarak sunulmuştur. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak incelenmiştir. Gruplar arası farklılıkların istatistiksel anlamlılığı kategorik değişkenler için c2 testleri ve sürekli değişkenler için ANOVA testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Post-hoc analizi ANOVA testinde Tukey ile yapılmıştır. Normal dağılım göstermeyen parametreler için Mann-Whitney U testi uygulanmıştır. Tek değişkenli analizde p≤0,05 olan değişkenler tam lojistik regresyon modeline girilmiştir. Tek değişkenli lojistik modeldeki sonuçlar ve düzeltilmiş modeldeki sonuçlar, yoğun bakım gerektiren veya hastanede daha uzun süre kalan hastalar için kötü sonucu gösteren odds oranları (OR) ve %95 güven aralıkları olarak sunulmuştur. Regresyon modelleri için “enter” yöntemi kullanılmış ve modelin uyumu omnibus testi ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak kabul edilmiştir.
BULGULAR
İskemik inme nedeniyle nöroloji kliniğinde yatan 65 yaş üstü 230 hastanın kayıtları incelendi. Yetmiş dört hasta albümin verileri eksik olduğu için çalışma dışı bırakıldı. On üç hasta 6 ay içinde birden fazla hastaneye yatış nedeniyle ve 12 hasta hastaneden kendi istekleriyle ayrıldıkları için çalışma dışı bırakıldı (Şekil 1). İskemik inme geçiren 131 yaşlı yetişkin çalışma için değerlendirilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 78,15±6,9 yıldı ve hastaların %55,72’si erkekti, ortalama HYS ve ortalama CONUT skorları sırasıyla 7,4±4,5 ve 2,30 idi. Hastaların yalnızca %34,35’i başvuru sırasında normal beslenme durumuna sahipti. İskemik inmenin en yaygın nedeni %48,9’luk oranla PASİ idi.
İlk olarak, 131 iskemik inmeli hasta ortalamanın altında hastanede kalanlar, hastanede kalış süresi uzayanlar ve yatış sırasında yoğun bakıma ihtiyaç duyanlar olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır (Tablo 2). Hastanede 7 gün veya daha az kalan hasta sayısı 79, 7 günden fazla kalan hasta sayısı 39 ve yatış sırasında yoğun bakıma ihtiyaç duyan hasta sayısı 13’tür. Üç grup arasında anlamlı bir yaş farkı vardı (p=0,013). Post-hoc analiz sonuçlarına göre yoğun bakım ihtiyacı olan grubun yaş ortalaması HYS >7 (p=0,016) ve HYS ≤7 (p=0,013) gruplarından anlamlı olarak daha yüksekti. Benzer şekilde, CONUT skoru da üç grup arasında farklılık göstermiştir (p<0,001). En yüksek ortalama CONUT skoru 4,23 ile yoğun bakım ünitesi gerektiren hastalarda görülmüştür ve post-hoc analiz sonuçlarına göre HYS >7 (p=0,013) ve HYS ≤7 (p<0,001) gruplarından anlamlı olarak daha yüksektir. Hastaların beslenme durumu CONUT skoruna göre evrelendirildiğinde de üç grup arasında anlamlı bir fark vardı (p=0,007). İskemi nedenleri Bamford’a göre sınıflandırıldığında, tüm gruplarda en sık PASİ görülmekteydi ve üç grup arasında anlamlı bir fark vardı (p=0,026).
İkinci olarak, hastalar iki gruba ayrılmıştır: bir grup yoğun bakım gerektiren ve hastanede kalış süresi >7 gün olanlar, diğer grup ise HYS ≤7 gün olanlar (Tablo 3). Yüz otuz bir hastadan 52’sinin sonuçları kötü olmuştur (Tablo 3). İki grup arasında lenfosit sayısı, CONUT skoru, malnütrisyon düzeyi ve Bamford sınıflandırması açısından anlamlı fark vardı. Kaba regresyon modelinde, CONUT skoru kötü sonuçlar için olası risk faktörü olarak belirlenmiştir (OR: 1,38, p=0,002) (Tablo 4). Bamford sınıflandırması için düzeltilmiş modelde, CONUT skorunun kötü sonuçlar için olası risk faktörleri olduğu belirlenmiştir (OR: 1,39, p=0,003) (Tablo 4). Omnibus testi modelin oldukça anlamlı olduğunu doğrulamıştır (-2LL=156,212, c2(2)=19,787, p<0,001).
TARTIŞMA
Klinisyenlerin inme hastalarının tedavisinde beslenme desteği konusunda sıklıkla yeterli bilgiye sahip olmaması, hastaların beslenme desteğinden mahrum kalmasına neden olmakta ve inme sonuçlarının kötüleşmesini hızlandırmaktadır20. Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan İnme Derneği, Aİİ’li hastaların erken bakımına yönelik kılavuzlarında herkesin başlangıçtaki beslenme durumu açısından değerlendirilmesini ve herhangi bir beslenme bozukluğunun mümkün olan en kısa sürede tedavi edilmesini tavsiye etmektedir21. Bu tavsiyeyle tutarlı olarak, çalışmamızda, başvuru sırasında CONUT skoru ile değerlendirilen beslenme durumunun, Aİİ hastalarında uzun süreli hastanede kalış ve yoğun bakım ihtiyacında önemli bir rol oynadığını gösterdik.
İskemik inmeli hastaların disguzi ve dolayısıyla malnütrisyona yatkın olduğu bilinmektedir5. Ayrıca, inme sonrası gelişen malnütrisyonun kötü sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir22. Bununla birlikte, Aİİ’li hastalarda hastaneye başvuru sırasında malnütrisyon varlığına bağlı olarak kötü sonuçlar olduğunu gösteren nadir çalışmalar vardır14, 22-24. Aİİ’li 75 yaş üstü hastalarda yapılan bir çalışmada, CONUT skoru >5 olanların hastanede kalış sürelerinin daha uzun olduğu görülmüştür14. Benzer şekilde, hastaneye yatıştaki CONUT skorunun Aİİ’li yaşlı hastalarda 3 aylık fonksiyonel bozulma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir23. Çalışmamızda, inme ile hastaneye yatırılan hastaların yalnızca üçte birinin beslenme durumu açısından normal olduğunu ve hastaneye yatışta CONUT skorundaki her bir birim artışın, 65 yaş üstü Aİİ hastalarında yoğun bakım ve/veya uzun süreli hastaneye yatış ihtiyacı gibi kötü prognoz riskini 1,4 oranında artırdığını gösterdik. Bu anlamlı etki, Bamford sınıflandırmasına göre inme yeri ayarlandığında bile devam etmiştir.
İnme hastalarında düşük serum albümin seviyeleri, çeşitli klinik araştırmalarda gösterildiği gibi daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir25, 26. Benzer şekilde, daha düşük lenfosit sayısı ve daha düşük total kolesterol seviyesi, Aİİ’de 3 aylık kötü sonuçla ilişkili önemli faktörlerdir23. Çalışmamızda, CONUT skorunu oluşturan lenfosit, albümin ve total kolesterol seviyeleri gibi parametreler tek başına prognozu etkilemezken, bu parametreler birlikte değerlendirildiğinde CONUT skorunun kötü sonuçlar üzerinde anlamlı bir etkisi olduğu görülmüştür.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Bu çalışmanın çeşitli sınırlılıkları vardır. İlk olarak, çalışma tek bir merkezde küçük bir örneklem büyüklüğü ile gerçekleştirilmiştir. İkinci olarak, retrospektif doğası nedeniyle, diyet alımı, kilo değişiklikleri veya yağ ve kas ile ilgili fizik muayene sonuçları hakkında kapsamlı beslenme verileri sağlamamıştır. Bununla birlikte, CONUT’un kanserler8, koroner arter hastalığı9, kalp yetmezliği10 ve atriyal fibrilasyon11 için kanıtlanmış bir prognoz beslenme değerlendirme aracı olduğu düşünüldüğünde, iskemik inmeli hastalarda da kullanılabilir. Çalışmamızı diğer çalışmalardan önemli kılan, CONUT etkisi değerlendirilirken yoğun bakım ihtiyacının değerlendirilmesinin yanı sıra Bamford sınıflandırmasının da dikkate alınmış olmasıdır. Bu çalışmanın Türkiye’nin en yaşlı 2. nüfusuna sahip ilindeki 3. basamak bir hastaneye başvuran hastalardan oluşması da çalışmamızı değerli kılmaktadır15.
Çalışma sonuçlarımız, Aİİ ile başvuran hastaların çoğunun hastaneye kabul sırasında normal beslenme durumuna sahip olmadığını ve CONUT skorundaki her bir birim artışın, inmenin yerinden bağımsız olarak uzun süreli hastaneye yatış riskini ve/veya yoğun bakım ihtiyacını artırdığını ortaya koymaktadır. Malnütrisyon ve iskemik inme insidansının yaşla birlikte arttığı ve malnütrisyonun hastaları kötü sonuçlara daha yatkın hale getirdiği düşünüldüğünde, kandan kolayca elde edilebilen objektif bir beslenme değerlendirme aracı olan CONUT skoru ile hastaların başvuru sırasında değerlendirilmesi, kötü sonuçların öngörülmesine yardımcı olabilir ve bu nedenle klinisyenlere ve sağlık politikalarının belirlenmesine de yol gösterecektir. Çalışma sonuçlarının daha geniş örneklemli çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir.
SONUÇ
Aİİ’li hastalar hastaneye kabul edildiklerinde normal beslenme durumuna sahip değildir ve CONUT skorundaki her bir birimlik artış, 65 yaş ve üzeri Aİİ hastalarında daha uzun HYS ve/veya YBÜ ihtiyacı riski ile ilişkilendirilmiştir. Klinisyenlerin Aİİ’li hastaları basit ve geçerli bir yöntem olan CONUT skorlaması ile değerlendirmesi hastaların prognozunu etkileyebilir.