ÖZ

Amaç

Birçok psikiyatrik bozukluk psoriazis ile ilişkilidir. On altı maddeden oluşan uyumsuz hayal kurma (MD) ölçeği (MDS-16), MD bozukluğu için bir tarama aracı olarak tanımlanmıştır. Bu çalışmada, psoriazisli bireylerde daha yüksek MDS-16 skorları ve olası uyumsuz hayal kurma bozukluğu oranı görüleceği hipotezinden yola çıkılarak, psoriazisli hastalar ile sağlıklı bireylerin MDS-16 skorları arasında fark olup olmadığını araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu kesitsel, ankete dayalı, olgu-kontrol çalışmasına 184 psoriazis hastası ve herhangi bir deri hastalığı olmayan, yaş ve cinsiyet açısından uyumlu 93 kişi dahil edildi. Türkçe Dermatolojik Yaşam Kalite Ölçeği (TDYKÖ) ve MDS-16 uygulandı. Toplam MDS-16 puanı ≥50 olan katılımcılar olası MD bozukluğuna sahip bireyler olarak değerlendirildi.

Bulgular

Toplam MDS-16 skoru psoriazis grubunda daha yüksekti (p=0,038). Ancak, olası MD bozukluğuna sahip bireylerin sıklığı arasında anlamlı fark yoktu (p=0,234). Çok değişkenli analize göre, psoriazis, MD bozukluğu açısından bağımsız bir risk faktörü olarak saptanmadı. Psoriazis grubunda; MDS-16 skorları, TDYKÖ skorları ile pozitif korelasyon gösterirken (r_s=0,259, p=0,001), olası MD bozukluğuna sahip bireylerde TDYKÖ skorları daha yüksekti (p=0,032).

Sonuç

Psoriazis ile MD bozukluğu arasındaki ilişki, psoriazisin YK üzerindeki etki düzeyi ile ilişkili olabilir.

GİRİŞ

Uyumsuz hayal kurma (MD), insan etkileşiminin yerini alan ve/veya yaşamın çeşitli alanlarında işlevselliğe müdahale eden ve ciddi sıkıntılara yol açabilen kapsamlı bir fantezi aktivitesidir¹. Psikolojik stres ve gerçek yaşam sorunları nedeniyle bir başa çıkma stratejisi olarak ortaya çıkabilir^{2, 3}. Buna ek olarak, MD’li hastalarda depresyon, anksiyete, dissosiyasyon ve obsesif-kompulsif ilişkili bozukluklarla ilgili başka semptomlar da görülebilir⁴.

Somer ve ark.⁴, MD olan ve olmayan bireyler arasında ayrım yapmak için 16 maddelik bir öz bildirim MD ölçeği (MDS-16) tanımlamıştır. MDS-16 şu anda tarama aracı olarak kullanılmakta olup çeşitli dillere çevrilmiş ve geçerliliği onaylanmıştır^{5, 6}.

Psoriazis, yaşam kalitesi (YK) üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabilen ve psikolojik ve sosyal morbiditeye neden olabilen kronik inflamatuar sistemik bir hastalıktır. Psoriazis ile başa çıkmak kronik strese yol açabilir. Psikolojik sıkıntı, bir kısır döngü içinde psoriazisi tetikleyebilir veya kötüleştirebilir. Hastalar hastalık seyri sırasında yeni başa çıkma stratejileri geliştirebilirler^7-9.

Anksiyete, yeme, duygudurum (depresyon veya bipolar bozukluk), uyku, somatoform bozukluklar, cinsel işlev bozukluğu ve madde bağımlılığı gibi birçok psikiyatrik bozukluk psoriazis ile ilişkilidir^{10, 11}. Psikososyal komorbiditelerin değerlendirilmesi, hastalık seyri sırasında psoriazisin şiddetini değerlendirmek için esastır. Şimdiye kadar, literatürde psoriazis ve MD arasındaki ilişkiye dair bir rapor bulunmamaktadır.

Psoriazisin bir başa çıkma stratejisi olarak MD’yi tetikleyebileceğini veya artırabileceğini varsaydık. Psoriazis hastalarında MDS-16 skorlarının sağlıklı bireylere kıyasla farklılık gösterip göstermediğini araştırmayı amaçladık ve psoriazis hastaları arasında daha yüksek skorlar ve daha yüksek oranda olası MD bozukluğuna sahip bireyler olduğunu varsaydık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Katılımcılar

Bu olgu-kontrol, kesitsel ve ankete dayalı çalışma Ağustos 2022 ile Ocak 2023 tarihleri arasında üçüncü basamak sevk hastanemizdeki dermatoloji polikliniğinde yürütülmüştür. Katılımcılar psoriazis ve kontrol grubu olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Psoriazis grubuna 184 psoriazis hastası dahil edilirken, aynı coğrafi bölgeden yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş ve herhangi bir deri hastalığı olmayan 93 kişi kontrol grubunda yer aldı. On sekiz yaşından küçük olanlar ve çalışmaya katılmayı kabul etmeyenler çalışma dışı bırakıldı.

Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan etik onay alındı (onay numarası: 2022.131.06.21, tarih: 28.06.2022). Tüm katılımcılar çalışmaya katılmadan önce bilgilendirilmiş onam verdi.

Ölçümler

Sosyodemografik ve Klinik Veriler

Tüm katılımcılar için yaş, cinsiyet, sigara, alkol kullanımı, vücut kitle indeksi (VKİ), eşlik eden hastalıklar, düzenli olarak kullanılan ilaçlar, medeni durum (bekar, evli, boşanmış, dul), eğitim düzeyleri (ilkokul/ortaokul, lise, lisans/yüksek lisans), meslek durumu, gelir düzeyi (düşük, orta, yüksek) ve ikamet alanı verileri kaydedilmiştir. Ayrıca, psoriazis grubunda psoriazis başlangıç yaşı, hastalık süresi, özel bölgelerin tutulumu (saçlı deri, tırnak, genital, fleksural ve palmoplantar bölgeler) ve psoriazis için kullanılan tedaviler kaydedilmiştir.

Psoriazis Alan Şiddeti İndeksi

Psoriazis alan şiddeti indeksi (PASI), psoriazis şiddetini değerlendirmek için en sık kullanılan ölçektir¹². PASI skoru ≥10 veya vücut yüzey alanı ≥%10 olan hastaların orta-şiddetli psoriazisli olduğu kabul edilir. Ancak bazı hastalarda hastalığın YK üzerindeki etkisi nedeniyle PASI skorları hastalık şiddetini tam olarak yansıtmayabilir. PASI skoru <10 olmasına rağmen psoriatik artrit, görünür veya özel alanların tutulumu, dirençli plakların varlığı, kaşıntı/ağrı/yanma hissi veya Dermatoloji Yaşam Kalitesi İndeksi >10 olan hastalar da orta-şiddetli psoriazis olarak kabul edilir^{13, 14}. Psoriazis grubunda, psoriazisin şiddetini bu bilgiler ışığında tanımladık.

Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi

Psoriazisin son bir ay içinde katılımcıların YK üzerindeki etkisini değerlendirmek için Türkçe Dermatoloji Yaşam Kalitesi Ölçeğini (TDYKÖ) kullandık. TDYKÖ, her biri bilişsel, duygusal, sosyal, günlük aktivite, cinsel yaşam ve semptomlar dahil olmak üzere farklı alanları ölçmek için kavramsallaştırılmış 11 maddeden oluşan, onaylanmış, beşli Likert tipi (0=hiçbir zaman - 4=her zaman) bir öz bildirim anketidir. Toplam olası puan 0 ile 44 arasında değişmektedir. Puan ne kadar düşükse, YK o kadar iyidir^{15, 16}.

MDS-16 Ölçeği

Potansiyel MD olgularını değerlendirmek için MDS-16 kullanılmıştır. Likert tipi bir ölçekte %10’luk artışlarla %0’dan (hiçbir zaman/asla) %100’e (her zaman/aşırı sık) kadar değişen 16 maddelik bir öz bildirim anketidir. Toplam puan 16 maddenin ortalamasıdır^{4, 6}. Daha yüksek puanlar MD için daha yüksek bir potansiyele işaret etmektedir. Metin ve ark.⁵ MDS-16’nın Türkçe versiyonunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasını yapmışlardır.

Somer ve ark.⁶, MD’li hastaların taranmasında en uygun kesme puanını 40 olarak ve mükemmele yakın bir duyarlılıkla bildirmişlerdir. Bununla birlikte, bu çalışmada 50 kesme puanı %100 özgüllüğe (yanlış pozitif olgu yok) ve çok doğru duyarlılığa sahipti⁶. Klinik görüşme yapmadığımız için, toplam skor ≥50 olanlar olası MD’li olarak kabul edilmiştir^{17, 18}. Bu çalışmada MDS-16 için Cronbach a değeri 0,913’tür.

İstatistiksel Analiz

Tüm istatistiksel analizler için Statistical Package for the Social Sciences v.25 yazılımı (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanılmıştır. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Sürekli değişkenlerin dağılımının normalliği Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Sürekli değişkenler medyan (çeyrekler arası aralık) veya ortalama±standart sapma olarak, kategorik değişkenler ise frekans ve yüzde olarak sunulmuştur.

MDS-16 anketinin iç tutarlılığı için Cronbach a ölçülmüştür. Normallik testi sonuçlarına göre, iki grup arasındaki karşılaştırmalar için bağımsız örneklemler t-testi veya Mann-Whitney U testi, grup sayısı ikiden fazla ise Kruskal-Wallis testi kullanılmıştır. Kruskal-Wallis testinden sonra çoklu karşılaştırmalar için Dunn-Bonferroni yaklaşımı uygulanmıştır. Kategorik değişkenleri karşılaştırmak için Pearson’s veya Fisher-Freeman-Halton testi kullanılmıştır. Sürekli değişkenler arasındaki korelasyonlar Spearman korelasyon testi kullanılarak incelenmiştir.

Bağımsız risk faktörleri ile MD arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için çok değişkenli lojistik regresyon analizinin enter yöntemini uyguladık. Modelin verilere uyup uymadığını doğrulamak için Hosmer-Lemeshow testini kullandık. Tek değişkenli lojistik regresyon testinde p<0,05 olan bağımsız değişkenler daha sonra çok değişkenli lojistik regresyona dahil edilmiştir. Bağımlı değişkeni olası MD’liler (toplam MDS-16 skoru ≥50) ve olası olmayan MD’liler (toplam MDS-16 skoru <50) olarak ikiye ayırarak tanımladık. Bağımsız değişkenler çalışma grubu (psoriazis veya kontrol), yaş, cinsiyet, sigara, alkol kullanımı, VKİ, medeni durum, eğitim düzeyi, meslek durumu, gelir düzeyi, ikamet alanı ve psikiyatrik komorbiditelerdi. Ayrıca, psoriazis grubunda psoriazis başlangıç yaşı, psoriazis süresi, özel bölgelerin tutulumu, TDYKÖ skoru, PASI ve psoriazis için kullanılan tedavi bağımsız değişkenler olarak tanımlanmıştır.

BULGULAR

Çalışma Grupları Arasında Sosyodemografik Özelliklerin ve Toplam MDS-16 Puanlarının Karşılaştırılması

Çalışma gruplarının verileri yaş, cinsiyet, medeni durum, VKİ ve gelir düzeyleri açısından istatistiksel olarak benzerdi. Grupların sosyodemografik ve klinik verilerinin karşılaştırmaları Tablo 1’de sunulmuştur.

Toplam MDS-16 Skorları ile Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Arasındaki İlişki

Her iki grupta da toplam MDS-16 skoru ile cinsiyet, medeni durum, obezite, eğitim düzeyi, sigara ve alkol kullanımı, meslek durumu ve eşlik eden komorbiditeler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Toplam MDS-16 skorunun gelir düzeyi, yerleşim yeri ve psikiyatrik bozukluklarla ilişkisi sadece psoriazis grubunda anlamlıydı (Tablo 2).

Sadece kontrol grubunda yaş ile toplam MDS-16 skoru arasında zayıf bir negatif korelasyon vardı (r_s=-0,215, p=0,042).

Psoriazis grubunda, toplam MDS-16 skorları ile psoriazis şiddeti veya özel bölgelerin tutulumu arasında anlamlı bir ilişki yoktu. Toplam MDS-16 skorları sistemik ajanlarla tedavi edilmeyen hastalarda daha yüksekti, ancak aradaki fark anlamlı değildi (Tablo 3). Ayrıca, toplam MDS-16 skorları ile VKİ, yaş, PASI, hastalık süresi veya psoriazis başlangıç yaşı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. TDYKÖ ile toplam MDS-16 skorları arasında zayıf bir pozitif korelasyon vardı (r_s=0,259, p=0,001).

Olası MD’lilerin Sosyodemografik Özellikleri

Her iki grupta da cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, sigara, alkol kullanımı, meslek durumu, VKİ, gelir düzeyi veya psikiyatrik bozukluk varlığı olası MD’liler ile diğerleri arasında anlamlı farklılık göstermemiştir.

Yüz seksen dört psoriazis hastasının 20’si (%10,9) olası MD’liydi. Olası MD’lilerin 17’si (%85) kasabada ve 3’ü (%15) köyde ikamet ederken, olası olmayan MD’lilerin 108’i (%65,9) kasabada, 50’si (%30,5) şehirde ve 6’sı (%3,7) köyde ikamet etmekteydi (p=0,003).

Psoriazis grubunda, hastalık süresi veya şiddeti, psoriazisin başlangıç yaşı, PASI veya özel bölge tutulumları, olası MD’liler arasında olası olmayan MD’lilere kıyasla önemli ölçüde farklılık göstermemiştir. TDYKÖ skorları olası MD’lilerde anlamlı olarak daha yüksekti (Tablo 4). Sadece topikal ajanlar veya fototerapi ile tedavi edilen hastaların çok daha büyük bir kısmı olası MD’liydi (Tablo 3).

Çok Değişkenli Analiz

Enter yöntemi kullanılarak yapılan çok değişkenli analizler tüm katılımcılar (Model 1), psoriazis grubu (Model 2) ve kontrol grubu (Model 3) için gerçekleştirilmiştir. Hosmer-Lemeshow testlerinin sonuçlarına göre (Model 1, Model 2 ve Model 3 için sırasıyla p=0,064, p=0,789 ve p=0,767), modeller verilere uymaktadır ve daha fazla yorumlanabilir. Açıklanan sözde varyans (Nagelkerke, R²) Model 1 için %21,3, Model 2 için %16,3 ve Model 3 için %33,7’dir. Doğru sınıflandırılan olguların yüzdesi Model 1’de %90,8, Model 2’de %89,4 ve Model 3’te %95,3’tür.

Çok değişkenli analiz, tüm katılımcılar için yerleşim yeri ve psikiyatrik bozuklukların, psoriazis hastaları için TDYKÖ skoru ve tedavi türünün ve kontrol grubu için yaşın olası MD’li olmak için bağımsız risk faktörleri olduğunu ortaya koymuştur. Psoriazis MD için bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmamıştır [odds oranı (OR): 0,681; %95 güven aralığı (GA): 0,169-2,75; p=0,590]. Çok değişkenli lojistik regresyon analizinin sonuçları Tablo 5’te sunulmuştur.

TARTIŞMA

Birçok psikiyatrik bozukluğun psoriazis ile ilişkili olduğu bilgisine dayanarak, psoriazis hastalarının toplam MDS-16 skorlarının daha yüksek olup olmadığını ve psoriazis hastaları arasında olası MD’lilerin daha sık olup olmadığını araştırdık. Hipotezimizi takiben, toplam MDS-16 skorları psoriazis grubunda anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,038). Ancak, çalışma grupları arasında olası MD’lilerin sıklığındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,234). Ayrıca, çok değişkenli analizlere göre psoriazis, MD için bağımsız bir risk faktörü değildi.

Psoriazis, hastaların sosyal, kişisel ve cinsel yaşamlarının kalitesini etkileyebilir. Bu nedenle, hastalar anksiyete, depresyon veya diğer psikolojik bozukluklara yatkındır, ancak tüm hastalar hastalıklarına uyum sağlamakta zorluk çekmez^{7, 8}. Önceki raporlara göre, YK, psikolojik sıkıntı veya stres, psoriazis şiddeti ve süresi veya tedavi yöntemleri ile ilişkili değildir^{7, 9, 19-21}. Psoriazisin kozmetik şekil bozukluğunun ötesinde, psikolojik faktörler ve stresle baş edememe psoriazis hastalarında engelliliğin güçlü belirleyicileridir⁹. TDYKÖ ile toplam MDS-16 skorları arasında zayıf bir pozitif korelasyon gözlemledik (r_s=0,259, p=0,001) ve TDYKÖ skorları olası MD’ler arasında daha yüksekti (p=0,032). Ayrıca, çok değişkenli analize göre, daha yüksek TKY puanları psoriazis grubunda daha yüksek olası MD’li olma riski ile ilişkilendirilmiştir (OR: 1,055; %95 GA: 1,002-1,110). Öte yandan, toplam MDS-16 skorları psoriazis grubunda anlamlı derecede yüksek olmasına rağmen, çalışma grupları arasında olası MD’li sıklığındaki fark anlamlı değildi ve psoriazis olası MD’li olmanın risk faktörleri arasında yer almıyordu. Ayrıca, MD ile psoriazis şiddeti, süresi veya yeri arasında bir ilişki bulunmamıştır. Tedavi modaliteleri arasında, deriye yönelik tedavilerle (topikal veya fototerapi) tedavi edilen hastaların daha büyük bir oranı olası MD’liydi. Benzer şekilde, sistemik konvansiyonel (OR: 0,162; %95 GA: 0,036-0,738) veya biyolojik ajanlarla (OR: 0,250; %95 GA: 0,073-0,854) tedavi, orta/şiddetli psoriazis için kullanılmasına rağmen YK üzerindeki uzun vadeli olumlu etkilerine atfedilebilecek şekilde, olası MD’li olma riskinin azalmasıyla ilişkilendirilmiştir. Dolayısıyla, hayal kurma veya MD, diğer hastalık şiddeti ölçütlerinden bağımsız olarak YK’si bozulmuş psoriazis hastaları için bir başa çıkma stratejisi olabilir.

Bildirilen eşlik eden psikopatolojiler psoriazis lezyonlarının kapsamı ile uyumlu olmayabilir¹¹. Psoriazis ve ruhsal bozukluklar arasındaki korelasyon nöroimmün, serotonerjik veya dopaminerjik sistemlerdeki değişiklikleri içerir^{10, 22, 23}. Düşük serotonin ve yüksek dopamin seviyelerinin psoriazis ile ilişkili olduğu bulunmuştur²². Ayrıca, psoriazis hastalarında serotonin geri alım inhibitörlerinin kullanımı, sistemik psoriazis tedavisi ihtiyacının azalması ile ilişkili bulunmuştur²⁴. Öte yandan, MD’ye eşlik eden anksiyete bozuklukları, depresif bozukluk, obsesif-kompulsif ilişkili bozukluklar gibi psikiyatrik komorbiditeler bildirilmiştir^{4, 25-27}. Bağımlılık özellikleri gösteren MD, obsesif-kompulsif bozukluk veya dissosiyasyon ile ortak mekanizmalara sahiptir^{27, 28}. Dolayısıyla, serotonerjik ve dopaminerjik sistemler psoriazis gibi MD’nin gelişiminde de rol oynuyor olabilir. Bu çalışmada, toplam MDS-16 skorları psoriazis grubunda bilinen psikiyatrik bozuklukları olan katılımcılar arasında anlamlı derecede yüksek olmasına rağmen, psikiyatrik bozukluklar her iki gruptaki olası MD’lilerle ilişkili değildi. Bununla birlikte, çok değişkenli bir analizde her iki grubu birlikte incelediğimizde, psikiyatrik bozukluğu olan katılımcıların, herhangi bir psikiyatrik bozukluğu olmayanlara kıyasla olası MD’li olma riski 4,88 kat daha fazlaydı (%95 GA: 1,118-21,3; p=0,035).

Önceki çalışmalarla uyumlu olarak, olası MD’liler kontrol grubundaki daha genç yaştaki yetişkinlerdir^{28, 29}. Ayrıca, yaş ve toplam MDS-16 skorları ters orantılıydı ve ileri yaş MD için daha düşük riskle ilişkiliydi (OR: 0,838; %95 GA: 0,728-0,966). Ancak, psoriazis grubunda yaş ile olası MD’liler arasında bir ilişki bulunmamıştır.

Önceki çalışmalarda MD’nin eğitim düzeyi düşük bireylerde daha yaygın olduğu bildirilmiştir^{18, 30}. Çalışma gruplarımız eğitim düzeyi açısından benzer değildi. Kontrol grubundaki katılımcıların çoğunluğu yüksek eğitimliydi. Ancak, her iki grupta da MD ile eğitim düzeyi arasında bir ilişki bulunmamıştır.

Psoriazis grubunda, köyde/kasabada yaşayan katılımcılar arasında toplam MDS-16 skorları ve olası MD’lilerin sıklığı daha yüksekti. Benzer şekilde, şehirde yaşamak olası MD’li olma riskinin azalmasıyla ilişkilendirilmiştir (OR: 0,106; %95 GA: 0,012-0,955); ancak tüm katılımcılar birlikte analiz edildiğinde böyle bir ilişki gözlenmemiştir. Bu fark, katılımcıların ikamet ettikleri bölgelerin çalışma grupları arasındaki orantısızlığına bağlanabilir. Ayrıca, toplam MDS-16 puanları düşük/orta gelirli katılımcılar arasında daha yüksek olmasına rağmen, olası MD’lilerin sıklığı önemli ölçüde farklı değildi.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın ilk kısıtlılığı kesitsel niteliğidir. İkincisi, ölçek puanlarını tanısal yapılandırılmış klinik görüşmelerle ilişkilendirmediğimiz için verilerimizde potansiyel yanlış pozitifler olabilir. Üçüncü olarak, çalışma gruplarının bazı sosyodemografik özellikleri (eğitim düzeyi, meslek ve ikamet) benzer değildi. Toplam MDS-16 puanları ile eğitim düzeyi veya meslek durumu arasında bir korelasyon bulunmamasına rağmen, psoriazis grubunda düşük/orta gelirli veya köyde/ilçede ikamet eden katılımcılarda toplam puanlar anlamlı derecede yüksekti. Ayrıca, psoriazis ve MD arasındaki ilişkiyi diğer psikiyatrik bozukluklardan bağımsız olarak daha iyi anlamak için psikiyatrik bozukluğu olan olguların ilk etapta çalışma dışı bırakılması daha iyi olurdu.

SONUÇ

Psoriazis bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmamasına rağmen, olası MD’liler arasında TKY skorları daha yüksekti ve TKY skoru ne kadar yüksekse, sedef hastalığı grubunda MD riski de o kadar yüksekti. Bu nedenle, psoriazis ve MD arasındaki ilişki, psoriazisin YK üzerindeki etki düzeyine bağlı olabilir. Klinisyenler, psoriazis ve bozulmuş YK olan hastaları takip ederken, eşlik eden potansiyel bir psikopatoloji olarak MD’nin daha iyi farkında olmalıdır. Bulgularımızı doğrulamak ve genişletmek için klinik görüşmelerle daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.