ÖZ
Amaç
Pektus ekskavatum (PE) ve kardiyak patolojilerin eş zamanlı cerrahi olarak düzeltilmesi son yıllarda giderek daha fazla gündeme gelmektedir. Bu yaklaşım, daha önce median sternotomi uygulanmış hastalarda ikinci seansta gerçekleştirilecek göğüs duvarı düzeltme ameliyatlarına kıyasla teknik zorlukları ve komplikasyon risklerini azaltabilir. Literatürde bu yöntemin uygulanabilirliği, güvenliği ve uzun dönem sonuçlarına dair veriler sınırlı olmakla birlikte, mevcut bulgular uygun hasta seçiminde potansiyel faydalar sağlayabileceğini düşündürmektedir.
Gereç ve Yöntem
Bu tek merkezli retrospektif çalışmaya, 2015-2023 yılları arasında median sternotomi yoluyla PE onarımı ile açık kalp cerrahisi eş zamanlı olarak yapılan dört hasta dahil edildi. Demografik, operatif ve postoperatif veriler incelendi. Tüm hastalara intrakardiyak girişim sonrası Nuss prosedürü uygulandı.
Bulgular
Dört hastanın tamamı erkekti; ortalama yaş 37,0±26,2 yıl (dağılım: 20-78). Eş zamanlı girişimler atrial septal defekt onarımı, aort kökü replasmanı, mitral kapak replasmanı ve çoklu damar koroner arter bypass idi. Her hastada bir veya iki pektus barı yerleştirildi ve intraoperatif komplikasyon olmadı. Bir hasta (%25) postoperatif dönemde, onarımla ilişkili olmayan kardiyak aritmi nedeniyle kaybedildi. Sağ kalanlarda komplikasyon yalnızca bir plevral efüzyon ile sınırlıydı. İki hastada elektif bar çıkarıldı. Medyan takip süresi 58 ay (dağılım: 14-108) idi.
Sonuç
Kardiyak cerrahi sırasında median sternotomi ile eş zamanlı PE onarımı teknik olarak uygulanabilir ve güvenlidir. Bu yöntem, aşamalı cerrahi gereksinimini ortadan kaldırır, retrosternal diseksiyonla ilişkili riskleri en aza indirir ve cerrahi görüş alanını optimize eder. Başarılı sonuçlar için dikkatli planlama ve ameliyat sırasında ekip koordinasyonu kritik önemdedir. Bulgularımız, torasik ve kardiyak anomalileri birlikte bulunan seçilmiş hastalarda bu stratejinin daha geniş ölçekte uygulanmasını desteklemektedir.
GİRİŞ
Pektus ekskavatum (PE), sternum ve bitişik kostal kıkırdakların depresyonu ile karakterize en yaygın konjenital anterior göğüs duvarı deformitesidir. PE minimal invaziv onarımı (MIRPE), 1990’ların sonlarında Donald Nuss tarafından ilk kez tanıtılmış ve o zamandan beri cerrahi tedavide standart yöntem haline gelmiştir¹. PE, konjenital göğüs duvarı anomalilerinin %90’ından fazlasını oluşturur ve yaklaşık 400 canlı doğumda bir görülür, erkeklerde 5:1 oranında daha sık görülür². PE genellikle izole bir deformite olsa da, konjenital veya edinilmiş kardiyak durumlarla birlikte bulunabilir³. PE kardiyak patoloji ile birlikte bulunduğunda, sağ kalp odalarının mekanik kompresyonu hemodinamik bozulmayı kötüleştirebilir, klinik durumu ağırlaştırabilir ve göğüs duvarı düzeltilmesinin gerekliliğini destekler4. Önceden medyan sternotomi uygulanmış hastalarda MIRPE yapılması, önemli teknik zorluklar doğurur ve özellikle iyatrojenik kardiyak yaralanma gibi hayatı tehdit eden komplikasyon riskini artırır5. Yoğun retrosternal yapışıklıklar, anatomik planların bozulması görüş alanı intraoperatif kardiyak yaralanmaya sebep olabilir; bu durum, daha önce sternotomi geçiren ve MIRPE uygulanan hastaların %7’sine kadar bildirilmiştir6. Gecikmiş onarım ile ilişkili zorlukları ve riskleri aşmak için, çeşitli yazarlar PE düzeltilmesinin kardiyak cerrahi ile eşzamanlı yapılmasını önermiştir. Bu kombine yaklaşım, retrosternal alana doğrudan erişim sağlar, daha önce opere edilmiş bir alana yeniden giriş ihtiyacını ortadan kaldırır ve yapışıklık ve kardiyak yaralanma gibi komplikasyon riskini azaltabilir. Ayrıca, eşzamanlı düzeltme genel tedavi sürecini kısaltabilir, hastanede yatış süresini azaltabilir ve tekrarlanan anestezi maruziyetini önleyebilir. Olgu raporları ve küçük seriler, bu stratejinin, pediyatrik hastalarda bile uygulanabilir olduğunu, kabul edilebilir güvenlik ve tatmin edici fonksiyonel ve kozmetik sonuçlarla gösterdiğini ortaya koymuştur7-10. Bu çalışmada, medyan sternotomi eşliğinde eşzamanlı PE ve kardiyak patoloji onarımı uygulanan dört hastadaki deneyimimizi sunuyoruz. Çalışmanın birincil amacı, bu kombine yaklaşımın uygulanabilirliğini ve güvenliğini değerlendirmek, ayrıca cerrahi tekniğin ve işlem sırasının temel noktalarını vurgulamaktır. Sonuçlarımızı ve operatif detaylarımızı paylaşarak, eşzamanlı torasik ve kardiyak anomalileri olan seçilmiş olgularda tek aşamalı onarımı destekleyen mevcut literatüre katkı sağlamayı amaçlıyoruz.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Olguların Seçimi ve Tanımı
Bu retrospektif çalışma, Ağustos 2015 ile Mayıs 2023 arasında tek bir üçüncü basamak merkezde eşzamanlı PE onarımı ve kardiyak patoloji onarımı yapılan hastaları içermektedir. Dahil etme kriterleri, PE tanısı konan ve medyan sternotomi yoluyla konjenital veya edinilmiş kardiyak hastalığın cerrahi düzeltilmesi gereken hastaları içermektedir. Daha önce göğüs duvarı cerrahisi olan hastalar, tıbbi kayıtları eksik olan hastalar veya izole pektus veya kardiyak prosedürler yapılanlar dışlanmıştır. Tüm hastalarda eşzamanlı onarım endikasyonu, görüntüleme ve intraoperatif bulgularla doğrulanan, PE’ye bağlı anlamlı hemodinamik kardiyak basıydı. Multidisipliner kalp ekibi, indeks kardiyak operasyonda göğüs duvarı deformitesinin düzeltilmesinin postoperatif kardiyak fonksiyonu iyileştireceği ve kalıcı sağ kalp kompresyonunu önleyeceği sonucuna varmıştır. Bu çalışma, Memorial Ataşehir Hastanesi Kurumsal Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay numarası: 2025/19, tarih: 13.08.2025).
Veri Toplama ve Sonuç Ölçütleri
Demografik ve klinik değişkenler yaş, cinsiyet, PE’nin simetrisi, eşlik eden anomaliler, aile öyküsü ve eşzamanlı kardiyak tanılar değerlendirildi. Uygulanan kardiyak cerrahi türü, implante edilen pektus bar sayısı ve barların sonradan çıkarılıp çıkarılmadığı gibi operatif veriler kaydedilmiştir. Postoperatif sonuçlar, hastanede yatış süresi, komplikasyon oranları ve gözlenen morbidite ile mortalite açısından değerlendirilmiştir.
Teknik Bilgi
Medyan sternotomi öncesi, hasta supin pozisyonda standart pektus onarımı işaretlemesi yapılmıştır. Maksimal sternal depresyon noktası, bar geçişi için merkezi eksen olarak tanımlanmıştır. Ayrıca sternumun her iki yanında pektus barlarının toraksa giriş ve çıkışı için uygun interkostal aralıklar işaretlenmiştir. Uygun uzunluk ve kıvrım belirlendikten sonra, pektus barları buna göre önceden şekillendirilmiştir. Aliminyum modelde barların boyu ve bükülme şekli belirlendikten sonra, pektus barları buna göre bükülerek nihai şekli oluşturulmuştur. Her iki yanda orta aksiller hatlarda iki 2 cm’lik dikey cilt insizyonu yapılmış ve bar geçişini kolaylaştırmak için subpektoral tüneller geliştirilmiştir. Daha sonra median sternotomi işlemi gerçekleştirildikten sonra, direkt gözlem altında sağ taraftaki tünelden introducer (kılavuz) ile sağ toraksa girilmiş mediasteni geçerek soldaki tünele, sol toraks içinden geçilerek sol kesiden kılavuz çıkarılmıştır. Kılavuzun ucuna (Daha sonra barın yerleştirilmesinde kullanılacak) ekstrafor (naylon tape) bağlanmış ve kılavuz geri çekilerek ekstrafor tünele yerleştirilmiştir. Kardiyak cerrahi daha sonra medyan sternotomi yoluyla gerçekleştirilmiştir. İntrakardiyak prosedürün tamamlanmasının ardından, sternal teller yerleştirilmiş ancak bağlanmadan bırakılmış, sonraki pektus barlarının yerleştirilmesi için yeterli alan sağlanmıştır. Hazırlanan pektus barları, torakoskopik rehberlik altında önceden konumlandırılmış kılavuz boyunca ilerletilmiştir (Şekil 1a). Bar fiksasyonu, stabilizatörler kullanılarak yapılmış ve bunlar, gerilimle ilişkili başarısızlık veya her iki fiksasyon sisteminin gevşemesini önlemek amacıyla sternal tel kapatma ile eşzamanlı olarak sabitlenmiştir (Şekil 1b). Bar yapısı ile sternal teller arasında mekanik etkileşimden kaçınmak için özel dikkat gösterilmiştir.
İstatistiksel Analiz
Küçük örneklem boyutu göz önüne alındığında, yalnızca tanımlayıcı istatistikler kullanılmıştır. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma veya medyan (aralık) olarak ifade edilmiş, kategorik değişkenler sayı ve yüzdeler olarak belirtilmiştir.
BULGULAR
Hasta Özellikleri
Çalışma döneminde dört erkek hastaya eşzamanlı pektus ekskavatum ve kardiyak patoloji onarımı uygulandı. Cerrahi sırasındaki ortalama yaş 37,0±26,2 yıl (aralık: 20-78 yıl) idi. İki hasta simetrik PE ile başvururken, kalan ikisinde asimetrik deformiteler vardı. Bir hasta, ilişkili kas-iskelet sistemi anomalisi olarak cerrahi olarak tedavi edilmiş şiddetli skolyoz öyküsüne sahipti, diğer üçünde ek konjenital veya edinilmiş anomali yoktu. Bir hastada pektus deformitesine ilişkin aile öyküsü mevcuttu.
Operatif Detaylar
Hastalar arasındaki cerrahi endikasyonlar farklılık göstermiş olup, atrial septal defekt (ASD), aort kökü dilatasyonu ile kapak yetersizliği, koroner arter hastalığı ve mitral kapak prolapsusu içermektedir. Buna göre, uygulanan eş zamanlı kardiyak cerrahi işlemler: ASD onarımı (n=1), David prosedürü kullanılarak aort kökü replasmanı (n=1), koroner arter bypass cerrahisi (5 damar; n=1) ve mitral kapak replasmanı (n=1) idi. Tüm hastalara aynı cerrahi seansta eşzamanlı Nuss onarımı uygulandı. Ortalama operatif süre 385±192 dakika (aralık: 250-690 dakika) idi. İki hasta iki pektus barı gerektirirken, diğer ikisi tek bar ile tedavi edilmiştir. Tüm olgularda bar başına bir stabilizatör kullanılmış olup, teller veya ikincil stabilizatörler gibi ek fiksasyon gerekmemiştir. Hiçbir hastada intraoperatif komplikasyonla karşılaşılmadı.
Postoperatif Sonuçlar
Bir hasta (%25), resüsitasyona rağmen postoperatif 2. günde malign aritmi ve kardiyak fibrilasyon nedeniyle kaybedildi. Kalan üç hastadan biri, postoperatif ilk ayda gelişen sol taraflı plevral efüzyon nedeniyle tüp torakostomi ile başarıyla tedavi edildi. Diğer iki hastada postoperatif komplikasyon gözlenmemiştir. Sağ kalan hastaların ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri sırasıyla 15, 19 ve 6 gündü. Takip sürecinde iki hastada pektus barları elektif olarak çıkarıldı; bir hastada ise bar halen yerinde durmaktadır. Bireysel hasta özellikleri, cerrahi prosedürler ve postoperatif sonuçların özeti Tablo 1’de sunulmuştur. İki hastaya ait temsilci preoperatif ve postoperatif klinik ve radyolojik görüntüler Şekil 2’de sunulmuştur. Sağ kalan hastalar için medyan takip süresi 58 ay (aralık: 14-108 ay) idi.
TARTIŞMA
PE genellikle kozmetik bir problem olarak görülse de özellikle kardiyak cerrahi gerektiren hastalarda belirgin kardiyopulmoner etkilere sahip olabilir4. Bu tek merkezli retrospektif çalışmada, Nuss prosedürü kullanılarak eşzamanlı açık kalp cerrahisi ve PE onarımı yapılan dört hasta ile kurumsal deneyimimizi sunmaktayız. Bulgularımız, bu yaklaşımın seçilmiş hastalarda teknik olarak uygulanabilir ve güvenli olduğunu göstermektedir; ancak sonuçların genellenebilmesi için daha geniş serilere ihtiyaç vardır. Bu sonuçlar, seçilmiş hastalarda göğüs duvarı deformiteleri ve kardiyak patolojinin kombine düzeltilmesini destekleyen artan literatüre katkıda bulunur7-10. Önceden medyan sternotomi uygulanmış hastalarda PE’nin cerrahi düzeltilmesi, retrosternal yapışıklıklar, bozulmuş mediastinal anatomi ve bar yerleştirme sırasında olası kardiyak yaralanma riski nedeniyle teknik olarak zorluk arz eder5, 6. Önceki sternotomi ile Nuss prosedürü yapılan 77 hastanın çok kurumlu analizinde, Jaroszewski ve ark.6olguların %7’sinde intraoperatif kardiyak yaralanma rapor etmiş olup, aynı zamanda MIRPE’nin deneyimli merkezlerde güvenli bir şekilde yapılabileceğini belirterek, reoperatif ortamlarda dikkatli planlamanın önemini vurgulamıştır6. Kohortumuzda, MIRPE medyan sternotomi ile eşzamanlı yapılmış olup (yani önceki sternotomi olmadan), bar geçişi ile ilişkili intraoperatif komplikasyon gözlenmemiştir. PE ve kardiyak patolojilerin tek bir cerrahi seansta eşzamanlı düzeltilmesi, dikkate değer klinik ve lojistik avantajlar sunar. Aşamalı cerrahilere kıyasla, bu yaklaşım ikinci genel anestezi ihtiyacını ortadan kaldırır, kümülatif operatif yükü azaltır ve daha sonraki pektus onarımını karmaşıklaştırabilecek retrosternal yapışıklıkların gelişmesini önler7, 8. Ayrıca, Nuss prosedürünün dokunulmamış mediastinal planda yapılması, optimal cerrahi görüş alanı sağlar ve iyatrojenik yaralanma riskini minimize eder. Bu faydalar, erken onarımın hem kozmetik hem de kardiyopulmoner iyileşmeler sağlayabileceği pediyatrik ve genç yetişkin hastalarda özellikle değerlidir7, 8. Böyle eşzamanlı müdahalelerin uygulanabilirliği ve güvenliği çeşitli kurumsal serilerde belgelenmiştir. Willekes ve ark.11 eşzamanlı intrakardiyak ve göğüs duvarı deformitesi onarımlarını içeren 26 yıllık bir inceleme rapor etmiş olup, seçilmiş hastalarda olumlu sonuçları vurgulamıştır. Benzer şekilde, Javangula ve ark.12 şiddetli pektus deformitesi ve aort kökü patolojisinin tek aşamalı operasyonda başarılı düzeltilmesini tanımlamıştır. Serimizde, eş zamanlı onarım her iki prosedür için optimal cerrahi görüş alanı sağlamış ve intraoperatif komplikasyon gözlenmeden ikinci müdahale ihtiyacını ortadan kaldırmıştır. Bar hazırlığı kardiyak prosedür devam ederken yapılmış olup, bar yerleştirme ve fiksasyona atfedilebilen ek operatif süre yaklaşık 30 dakika idi. Böylece, her iki prosedürü tek seansta birleştirmek, peroperatif riski artırmadan reoperasyonu ve ikinci genel anestezi maruziyetini önlemiştir. Serimizde bir hasta, PE onarımı ile ilişkili olmayan altta yatan kardiyak durumla ilgili komplikasyonlar nedeniyle postoperatif dönemde kaybedildi. Eşzamanlı kardiyak cerrahi ve pektus onarımı sırasında, sternal teller ve pektus bar stabilizatörleri arasında mekanik etkileşimden kaçınmak için dikkat edilmelidir. Tekniğimizde, bar fiksasyonu sternal kapatma ile senkronize edilerek her iki sistemin güvenli sabitlenmesi komplikasyonsuz sağlanmıştır. Bu yaklaşım, ek sütürler veya bilateral stabilizatörler gibi ek fiksasyon yöntemlerine ihtiyacı ortadan kaldırarak donanım yükünü ve operatif karmaşıklığı azaltmıştır. Önceki raporlar, kombine prosedürlerde yapısal bütünlüğü sağlamak ve komplikasyonların en aza indirilmesi için dikkatli intraoperatif planlamanın önemini benzer şekilde vurgulamıştır8. Elli sekiz aylık medyan takip sırasında, sternal instabilite, bar yer değiştirmesi veya kronik ağrı olgusu gözlenmemiştir. Sağ kalan tüm hastalarda kozmetik sonuçlar tatmin edici olup, kalıntı göğüs duvarı deformitesi veya fonksiyonel sınırlama rapor edilmemiştir. Bu seride gözlenen uzun ameliyat süreleri, genellikle 60 dakika süren izole pektus onarımından ziyade kardiyak cerrahinin karmaşıklığından kaynaklanmıştır. Deneyimimize dayanarak, eşzamanlı onarım, özellikle göğüs duvarı deformitesinin başarılı kardiyak cerrahiye rağmen kalıcı kardiyopulmoner bozulmaya neden olması beklendiğinde dikkatle seçilmiş hastalarda dikkate alınabilir. Bu yaklaşım, tek seansta hem yapısal hem de fonksiyonel sorunları ele alarak postoperatif iyileşmeyi optimize edebilir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. İlk olarak, küçük örneklem boyutu ve analizin retrospektif olması kesin sonuçlar çıkarmayı veya istatistiksel karşılaştırmalar yapmayı sınırlar. İkinci olarak, kontrol grubu olmaması, aşamalı onarım yaklaşımları ile doğrudan karşılaştırmayı engeller. Ayrıca, bu tek merkezli bir deneyimdir ve cerrahi uzmanlık veya kurumsal tercihler, sonuçların diğer ortamlarda tekrarlanabilirliğini sınırlayabilir.
SONUÇ
Medyan sternotomi sırasında Nuss prosedürü kullanılarak PE ve kardiyak patolojinin eşzamanlı düzeltilmesi, karmaşık olgularda bile teknik olarak uygulanabilir ve güvenlidir. Bu kombine cerrahi yaklaşım, ikinci cerrahi ihtiyacını ortadan kaldırır, retrosternal yapışıklıklarla ilişkili operatif riski azaltır ve optimal cerrahi görüş sağlar. Deneyimimiz, uygun planlama ve cerrahi koordinasyonla ek morbiditeye yol açmadan olumlu sonuçlar elde edilebileceğini göstermektedir. Bu bulgular, açık kalp cerrahisi yapılan seçilmiş hastalarda tek aşamalı onarımın daha yaygın biçimde uygulanabileceğini desteklemektedir.
