ÖZ

Amaç

Bu çalışmada tip 2 diyabetlilerin yeme bozukluğu (YB) ve hipoglisemi farkındalığı (HF) açısından incelenmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Bu kesitsel çalışma üçüncü basamak bir hastanenin Aile Hekimliği Polikliniği’ne Ocak-Haziran 2022 tarihleri arasında başvuran ve çalışmaya dahil etme kriterlerini karşılayan tip 2 diyabetliler ile gerçekleştirildi. Verilerin elde edilmesinde Tanıtıcı Bilgi Formu, Münih Yeme ve Beslenme Bozuklukları Anketi (MYBBA) ve Gold Anketi (GA) kullanıldı. Ölçülmüş açlık plazma glukozu ve HbA1c düzeyleri ile antropometrik ölçümler kaydedildi.

Bulgular

Yaş ortalaması 53,56±7,61 (min: 28-maks: 65) yıl olan 148 katılımcının %62,8’i (n=93) (APG) idi. MYBBA’dan alınan toplam puan genel durum için 22,49±19,68 idi. Alt boyut puanları; “şekil ve kilo ile meşgul olma’’ için 5,12±11,50, “tıkınırcasına yeme ve kusma” için 17,16±10,93 ve “uygunsuz telafi edici davranış” için 0,22±0,95 idi. Daha önce hipoglisemi yaşadığını belirten katılımcıların (n=78; %52,7) GA ortalama puanı 1,50 ±1,03 olup %7,7’sinde Bozulmuş HF saptandı. GA ile MYBBA skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı. Vücut kitle indeksi (VKİ) ve yaş ile MYBBA toplam puanı arasında anlamlı ilişki vardı (r=0,215 p=0,009; r=-0,274 p=0,001, sırasıyla). Cinsiyet ile MYBBA toplam puanı arasında anlamlı farklılık saptandı (p=0,007).

Sonuç

Tip 2 diyabetlilerde genel YB riski düşük bulundu. Ancak tıkınırcasına yeme, en yüksek riskli YB tipi idi. Daha önce hipoglisemi yaşadığını ifade edenlerin de %7,7’sinde bozulmuş HF saptandı. Her ne kadar bizim çalışma popülasyonumuzda YB ile HF arasında anlamlı ilişki bulunmamış olsa da, zaman içerisinde YB gelişimi olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle YB açısından riskli hastalar (genç yaştakiler, kadınlar ve VKİ yüksek olanlar) bu bağlamda daha sıkı takip edilmelidir.

GİRİŞ

Diabetes mellitus, hiperglisemi ile ve ilerlemesi sırasında ortaya çıkabilecek akut ve kronik komplikasyonlarla karakterize bir metabolik hastalıktır¹. Diyabetin akut bir komplikasyonu olan hipoglisemi, plazma glikoz konsantrasyonunda azalma ile belirgindir ve glisemiye yönelik tedaviler, düşük karbonhidratlı diyetler ve fiziksel efor gibi çeşitli faktörlerden kaynaklanabilir².

Hipogliseminin semptomları ve belirtileri şiddetine ve bireysel faktörlere bağlı olarak değişebilir. Hipoglisemi semptomlarının zamanında tanınması, bireylere kan şekeri seviyelerini eski haline getirmek için düzeltici önlemler alma olanağı verir. Ancak, hipoglisemi semptomlarını başlangıcında tespit etme yeteneğinin bozulması hipoglisemi farkındalığın bozulması (HFB) olarak adlandırılır³. HFB, hem tip 1 hem de tip 2 diyabetli bireylerde glikoz düşürücü tedavilerle ilişkili bir komplikasyondur⁴. Diyabetli kişilerde HFB’yi değerlendirmek için çeşitli değerlendirme yöntemleri mevcuttur ve yaygınlık, seçilen metodolojiye göre farklılık gösterebilir^5-7. Tekrarlayan, tedavi edilmeyen şiddetli olmayan hipoglisemi atakları HFB’ye yol açabilir ve bireyleri şiddetli hipoglisemi olaylarına yatkın hale getirebilir⁸. Bu nedenle, hipogliseminin tanınması ve önlenmesi konusunda farkındalığı artırmayı amaçlayan aktiviteler çok önemlidir⁹.

Yeme bozuklukları (YB), yeme davranışında ve vücut ağırlığında ciddi bozukluklarla karakterize psikiyatrik bozukluklardır¹⁰. Diyabet daha önce YB riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir¹¹. Tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB), özellikle tip 2 diyabet teşhisi konan bireyler arasında yaygındır¹². Bu bireylerde uygunsuz kalori alımı insülin aktivitesini ve salgılanmasını tehlikeye atabilir ve sonuç olarak diyabet yönetimini etkileyen glisemik dalgalanmalara yol açabilir¹³. Sonuç olarak, YB diyabetli bireylerde komplikasyonları, ölüm oranlarını ve genel morbiditeyi kötüleştirebilir¹⁴.

Literatürde hipoglisemi farkındalığının (HF) tip 1 diyabetlilerde ve uzun süreli insülin kullanan diyabetlilerde daha sık görüldüğünün vurgulanması dikkat çekicidir. Bu çalışmada tip 2 diyabetli kişilerin YB ve HF açısından incelenmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma Dizaynı

Bu çalışma kesitsel bir tasarıma sahiptir. Çalışma, 24 Ocak 2022 ile 5 Haziran 2022 tarihleri ​​arasında, herhangi bir nedenle üçüncü basamak bir hastanenin aile hekimliği polikliniğine başvuran ve çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan 18 yaş ve üzeri tip 2 diyabetli bireylerle yürütülmüştür.

Olguların Seçimi ve Tanımlanması

Çalışmaya, en az 1 yıldır tip 2 diyabet tanısı almış, bilinen bir YB tanısı olmayan, ciddi psikiyatrik hastalığı olmayan ve herhangi bir ilaç kullanmayan 18 yaş ve üzeri 148 gönüllü dahil edildi. On sekiz yaş altı, tip 2 diyabet süresi 1 yıldan az olan, gebelik diyabeti, tip 1 diyabet, iletişim engelleri (işitme ve konuşma bozuklukları, bilişsel işlev bozukluğu, iş birliği yapamama gibi) olan ve okuma yazma bilmeyen bireyler hariç tutuldu.

Veri Toplama Araçları

Veri toplama aracı olarak Tanımlayıcı Bilgi Formu, Münih Yeme ve Beslenme Bozuklukları Anketi (MYBBA) Türkçe versiyonu ve Gold Anketi Formu kullanıldı.

Tanımlayıcı Bilgi Formu

Mevcut literatüre dayanarak geliştirilen form, sosyodemografik ayrıntıları (yaş, cinsiyet, eğitim durumu) ve diyabetle ilişkili faktörleri (tip, süre, tedavi, komplikasyonların varlığı, diyete uyum, hipoglisemi ve kan şekeri ölçümünün sıklığı ve zamanlaması) sorguladı. Boy, kilo ölçümleri ve vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplamaları kaydedildi. Ayrıca, açlık plazma glikozu (APG) ve HbA1c düzeyleri ölçüldü ve kaydedildi.

Münih Yeme ve Beslenme Bozuklukları Anketi’nin Türkçe Versiyonu

MYBBA, Fichter ve ark.¹⁵ tarafından 2015 yılında 12-65 yaş aralığındaki bireylerde YB semptomlarını değerlendirmek için geliştirilmiştir.  Öngün Yılmaz¹⁶ tarafından 2020 yılında Türkçe’ye çevrilmiştir. Ölçek, semptomları “güncel” (son üç ayda) ve “geçmişteki en kötü durum” olmak üzere iki zaman diliminde değerlendirir. Orijinal versiyonda üç alt ölçek vardır: “Şekil ve kilo ile meşgul olma”, “tıkınırcasına yeme ve kusma” ve “uygunsuz telafi edici davranış”. Alt ölçek maddelerinden elde edilen toplam puanlar, semptom şiddetini ortaya koyar ve daha yüksek puan daha şiddetli semptomları gösterir. Ölçek, 0,940’lık bir Cronbach’s alfa değeri göstermiştir.

Gold Anketi

Çalışmamızda, hipoglisemi ile ilgili daha önce deneyim bildiren katılımcıların HF’sini değerlendirmek için Gold ve ark.⁵ tarafından 1994’te geliştirilen Gold Anketini kullanıldı. Bu anket, tek bir sorudan oluşan görsel analog ölçüm puanlama sistemini kullanır: “Kan şekeriniz 60 mg/dL’nin altına düştüğünde bunu fark ediyor musunuz?” Cevaplar 7 puanlık bir Likert ölçeğinde derecelendirilir. Dört ve üzeri puanlar HFB’nin varlığını gösterir. Bu çalışmanın yapılması için etik izin, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik Kurulu’ndan (karar no: 14; tarih: 19.01.2022) alındı. Çalışma Helsinki Bildirgesi’nde belirtilen ilkelere uygun olarak yürütüldü. Tüm katılımcılar çalışmaya dahil edilmeden önce bilgilendirilmiş onam verdi ve gerekli izinler alındı.

İstatiksel Analiz

İstatistiksel analiz IBM SPSS Statistics 25.0 kullanılarak yapıldı. Verilerin sunumunda tanımlayıcı istatistikler (frekans, ortalama, standart sapma) kullanıldı. Sürekli veriler normal dağılım göstermediğinden (Kolmogorov-Smirnov değerleri p<0,05), ölçeğin toplam ve alt boyut puanları ile sosyodemografik değişkenler arasındaki anlamlı farklılıkları değerlendirmek için Mann-Whitney U testi ve Kruskal-Wallis H testi gibi parametrik olmayan testler kullanıldı. Uygulanabilir durumlarda gruplar arasındaki anlamlı farklılıkları belirlemek için Post-Hoc Games-Howell testi uygulandı. Sürekli değişkenler arasındaki ilişkileri incelemek için Spearman korelasyon analizi, kategorik değişkenleri karşılaştırmak için ise ki-kare testi kullanıldı p<0,05 anlamlılık düzeyi istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Bu çalışmaya ortalama yaşı 53,56±7,61 yıl (28-65) olan 148 katılımcı dahil edildi. Ortalama diyabet süresi 8,72±5,86 yıldı, ortalama APG seviyeleri 160,59±66,51 mg/dL ve ortalama HbA1c seviyeleri %7,77±1,97 idi. Katılımcıların sosyodemografik ve diyabetle ilgili özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Katılımcıların kan şekeri ölçümü ve hipoglisemiye ilişkin yanıtları Tablo 2’de ayrıntılı olarak verilmiştir. Katılımcılar arasında 78 (%52,7) kişi bir noktada hipoglisemi yaşadığını bildirdi. Geçtiğimiz yıl içinde kendilerinin bildirdiği hafif ve şiddetli hipoglisemi yaygınlığı sırasıyla %3,4 ve %1,4 idi.

Ölçeklerden alınan toplam ve alt boyut puanlarının tanımlayıcı istatistikleri Tablo 3’te sunulmuştur. MYBBA toplam puanları ortalama 22,49±19,68 (aralığı: 0-122) olmuştur, “son üç ay” puanları 12,14±8,68 (aralığı: 0-52) ve “geçmişteki en kötü durum” puanları 10,35±12,63 (aralığı: 0-77) olmuştur. Hipoglisemi yaşayanlar arasında, ortalama Gold Anket puanı 1,50±1,03 olmuş ve %7,7’si (n=6) HFB sergiledi.

Tablo 4, llçek puanları ile çeşitli değişkenler arasındaki ilişkileri inceleyen korelasyon analizi sonuçlarını sunmaktadır. VKİ ile MYBBA puanları arasında hem “son üç ay” hem de “geçmişteki en kötü durum” arasında pozitif, istatistiksel olarak anlamlı korelasyonlar gözlemlendi (sırasıyla r= 0,215, p=0,009; r=0,295, p<0,001). Ek olarak, yaş ile MYBBA toplam puanları ve “son üç ay” ile “geçmişteki en kötü durum” puanları arasında anlamlı negatif korelasyon bulundu (sırasıyla r=-0,274, p=0,001; r=-0,269, p=0,001; r=-0,255, p=0,002).

Çeşitli değişkenler arasında ölçek puanlarını karşılaştıran analiz sonuçları Tablo 5’te sunulmuştur. MYBBA toplam puanlarında ve “son üç ay” ve “geçmişteki en kötü durum” puanlarında cinsiyetler arasında önemli farklılıklar gözlemlendi, kadınlarda daha yüksek puanlar bildirildi (sırasıyla p=0,007; p=0,003; p=0,038).

Ancak, VKİ, APG, HbA1c, diyabet süresi, insülin tedavi rejimleri ve Gold Anket puanları arasında önemli bir korelasyon bulunamadı.

TARTIŞMA

Bu çalışmada tip 2 diyabet tanısı almış bireylerde yeme bozuklukları ve hipoglisemi farkındalığının incelenmesi amaçlanmıştır. Elde edilen ölçek puanlarına göre YB riski düşük bulunurken, tıkınırcasına yeme riski artmıştır. Katılımcıların %52,7’si daha önce hipoglisemi yaşadığını bildirmiş ve bu bireylerin %7,7’sinde HFB tespit edilmiştir. Ancak HF ile YB arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Tip 2 diyabetli bireylerin yeme davranışında ve vücut ağırlığında önemli bozulmalarla karakterize YB geliştirme riskinin arttığı iyi bilinmektedir. Diyabet ile TYB riski arasındaki ilişki literatürde kapsamlı bir şekilde belgelenmiştir^17-21. MYBBA geliştirme çalışmasında, YB’li bireyler toplum kontrollerine kıyasla daha yüksek ortalama puanlar sergilemiştir¹⁵. Benzer şekilde, MYBBA’nın Türkçe’ye uyarlanmasında, ortalama toplam puanlar 29,94±23,40 (mevcut) ve 28,88±23,72 (geçmişteki en kötü durum) olarak bildirilmiştir¹⁶. Çalışmamızda MYBBA genel toplam puanı 22,49±19,68 idi. Ölçekten elde edilen tüm puanların literatür ortalamasından düşük olması dikkat çekicidir. Ancak, “tıkınırcasın yeme ve kusma” alt boyut puanları önceki literatür bulgularıyla tutarlı olarak diğer alt boyutlardan daha yüksekti. Çalışmalar arasında katılımcılar arasındaki sosyodemografik ve klinik özelliklerdeki farklılıklar, dışlama kriterlerindeki farklılıklar ve tanı için farklı revizyonların kullanılması, literatürde bildirilen geniş yaygınlık aralığına katkıda bulunabilir.

Diyabetli bireylerde YB riskinin artmasına çok sayıda faktör katkıda bulunur. Tip 2 diyabetli kişilerde YB durumuna odaklanan araştırmalar, yaşın düzensiz yeme davranışlarında önemli bir rol oynadığını, 50 yaşın altındaki bireylerde daha yüksek bir yaygınlık görüldüğünü göstermektedir²¹. Özellikle, tip 2 diyabetliler arasında, tıkınırcasına yeme bildirenler, YB tanısı olmayanlara kıyasla daha genç olma eğilimindedir^{17, 18}. Ayrıca, kanıtlar tıkınırcasına yemenin genellikle diyabetin başlangıcından önce gerçekleştiğini ve bu davranış örüntüsüne sahip bireylerde diyabetin daha erken başladığını göstermektedir¹⁹. Mevcut literatürle tutarlı olarak, çalışmamız benzer bir eğilimi ortaya koydu; katılımcıların yaşındaki bir azalma, hem genel YB hem de tıkınırcasına yeme riskinin artmasıyla ilişkiliydi. Genç yaşın, özellikle tip 2 diyabetli bireylerde yaygın olan TYB için önemli bir risk faktörü olduğu göz önüne alındığında, bu demografi için tip 2 diyabet açısından erken tarama yapılması gerekmektedir.

Genel popülasyona benzer şekilde, kadınlar tip 2 diyabetli bireyler arasında daha yüksek bir YB prevalansı sergilemektedir^{17, 21, 22}. Ancak, García-Mayor ve ark.²⁰tarafından zıt bulgular bildirilmiş olup, TYB ile tip 2 diyabet arasında erkeklerde daha anlamlı bir ilişki olduğu vurgulanmıştır. Nicolau ve ark.¹⁸ ise tip 2 diyabetli bireyler arasında TYB prevalansında cinsiyete dayalı anlamlı bir fark bulamamışlardır. Mevcut literatürle uyumlu olarak, çalışmamız kadınların erkeklere kıyasla daha yüksek YB puanlarına sahip olduğunu göstermiştir.

Araştırmalar, tip 2 diyabetli bireylerde daha uzun eğitim yılı ile tıkınırcasına yeme davranışları arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir^{22, 23}. Çalışmamız, tutarlı bir şekilde, üniversite mezunları arasında diğer eğitim gruplarına kıyasla daha yüksek MYBBA puanları (geçmişteki en kötü durum) ortaya koymuştur. Bu ilişki, daha yüksek eğitim seviyelerine sahip bireyler arasında beslenme alışkanlıklarına ilişkin artan farkındalık ve bilgiden kaynaklanıyor olabilir.

Belirli YB tipleri, bireylerin yeme davranışları nedeniyle VKİ’de artışla ilişkilidir. Özellikle, tip 2 diyabet ve TYB’li bireyler, TYB’siz olanlara kıyasla daha yüksek VKİ’ye sahip olma eğilimindedir. Genellikle YB ile ilişkilendirilen obezite, tip 2 diyabetin yönetiminde önemli bir zorluk oluşturur^{17, 21, 22, 24}. Mevcut literatürle uyumlu olarak, çalışmamız MYBBA toplam puanlarının (son 3 ay için) daha yüksek VKİ değerleriyle birlikte arttığını buldu.

YB’nin tip 2 diyabetin metabolik kontrolü üzerindeki etkisi hala belirsizliğini korumaktadır ve çoğu çalışma anlamlı bir ilişki kurmayı başaramamıştır^{14, 17, 21, 24, 25}. Benzer şekilde, YB’nin tip 2 diyabetli bireylerdeki klinik, biyokimyasal ve psikolojik etkilerini araştıran bir çalışma, TYB’li ve TYB’siz bireyler arasında glisemik parametrelerde anlamlı bir fark bulamamıştır¹⁸. Literatürle tutarlı olarak, çalışmamızda metabolik kontrol (APG ve HbA1c düzeyleri ile değerlendirilmiştir) ve MYBBA puanları arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ancak, HbA1c düzeylerinden bağımsız olarak, kısa bir zaman diliminde büyük miktarda yiyecek tüketme ve uzun süreli açlık gibi davranışlar TYB’li bireylerde kısa vadeli glisemik değişkenliğe neden olabilir. Bu nedenle, TYB ile glisemik değişkenlik arasındaki ilişkinin daha fazla araştırılması gerekmektedir.

HFB’yi değerlendirmek için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir^5-7. HFB prevalansı hastaların diyabetle ilişkili değişkenlerine ve kullanılan metodolojiye bağlı olarak değişebilir. Tip 1 ve tip 2 diyabeti kapsayan 62 çalışmanın meta-analizi, Gold skoru kullanarak %26,2’lik bir prevalans bildirmiştir⁴. Ek olarak, çok uluslu çalışmalarda tip 2 diyabette %20,2 ile %27,9 arasında değişen prevalans oranları belgelenmiştir^{26, 27}. İnsülinle tedavi edilen tip 2 diyabetliler arasında %10’a kadar prevalans oranları bildirilmiştir²⁸. Ülkemizde yapılan çalışmalarda tip 2 diyabetlilerde HFB prevalans oranları %10,7 ile %38,5 arasında değişmektedir^{29, 30}. Çalışmamızda katılımcıların %52,7’si (n=78) herhangi bir sıklıkta ve şiddette hipoglisemi yaşadığını bildirmiş olup, bu bireylerin %7,7’sinde HFB gözlenmiştir. HF baskın olarak tip 1 diyabetlilerde ve uzun süreli insülin kullananlarda vurgulanmakla birlikte, glisemiye yönelik tedaviler nedeniyle tip 2 diyabetlilerde hipoglisemi insidansının artabileceği kabul edilmektedir. Çalışmamızda HFB oranının literatürde bildirilenden daha düşük olduğu, bunun muhtemelen insülini tek başına veya oral antidiyabetik ilaçlarla birlikte kullanan nispeten az sayıda bireyden kaynaklandığı sonucuna varılmıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın iki temel sınırlaması vardır. Birincisi, tek merkezli ve kesitsel tasarım, nispeten küçük örneklem büyüklüğü ile birlikte, bulguların daha geniş popülasyona genelleştirilebilirliğini kısıtlayabilir. İkincisi, katılımcı takibinin olmaması bir sınırlama oluşturmaktadır. İlk değerlendirmemizde çalışma popülasyonumuzda YB ve HF arasında bir ilişki bulunmasa da takip sırasında YB’nin potansiyel gelişimi dikkate alınmalıdır. Literatüre daha fazla katkıda bulunmak için, bu sınırlamalar düşünülerek, daha büyük örneklem büyüklükleri ve hasta takibi olan çok merkezli çalışmalar hedeflenmelidir. Çalışmamızın güçlü yönü ise, ülkemizde tip 2 diyabetli bireylerde YB ve HF arasındaki ilişkiyi araştıran ilk çalışmalardan biri olmasıdır.

SONUÇ

Bulgularımız, YB’nin genel riskinin düşük olmasına rağmen, tip 2 diyabetli bireylerde tıkınırcasına yeme riskinin yüksek olduğunu göstermektedir. Hipoglisemi bildirenlerin %7,7’si bozulmuş farkındalık yaşadı, ancak HF ile YB arasında anlamlı bir ilişki gözlenmedi. Ancak, zamanla YB geliştirme olasılığı yine de dikkate alınmalıdır. Klinisyenler, düzensiz yeme tutumları gösteren tip 2 diyabetli hastalar için psikiyatri konsültasyonunu düşünmelidir. Hastaların hipoglisemi konusunda farkındalığını artırmak, düzensiz yeme davranışlarını caydırmaya yardımcı olabilir.