ÖZET

Amaç:

Hasta bakımındaki iyileşmeler sayesinde kanser hastalarının yaşam süresindeki uzamalar tüm dünyada kanserli hasta sayısının giderek artmasına neden olmaktadır. Bununla beraber acil servise başvuran onkolojik hastaların sayısı da gün geçtikçe artmaktadır. Bu çalışma ile kanserli hastaların acil servise başvuru nedenleri ve prognozu etkileyen faktörleri demografik olarak incelenmiştir.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Hastanesi Acil Servisi’ne 1 Mart 2018 tarihi ile 31 Ağustos 2018 tarihi arasında başvuran ve klinik/patolojik/onkolojik tanısı olan 18 yaş ve üzeri hastalar dahil edildi. Çalışma prospektif olup, başlamadan önce etik kurul onayı alındı.

Bulgular:

Çalışmaya onkoloji tanısı patoloji raporları ile kesinleşmiş 265 hasta dahil edildi. Olguların yaş ortalaması 60±12 yıl olup, kadınlardaki yaş ortalamasının 58±13 yıl olduğu görüldü. En sık başvuru şikayeti %13,6 (n=36) ile “ağrı” oldu. Kliniklere ve yoğun bakım ünitelerine en sık yatış nedeninin %6,8 (n=18) ile gastrointestinal sistem patolojileri ve respiratuvar patolojiler olduğu görüldü. Yatışı yapılan 90 hastadan %63,3’ünün (n=57) hastaneden taburcu edildiği ve %33,3 (n=30) hastanın ise yatırıldığı kliniklerde vefat ettiği saptandı.

Sonuç:

Onkolojik hasta gruplarının yaş ortalaması yüksek olduğu için morbiditesi ve mortalitesi diğer hasta gruplarına göre daha yüksektir. Bu sebeple bu hasta grupları acil servise diğer hasta gruplarına göre farklı şikayetlerle gelebilmektedirler. Onkolojik hastaların tetkik ve tedavilerinin daha dikkatli düzenlenmesi gerekmektedir.

GİRİŞ

Acil servise başvuran kanser hastalarının sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Bu artışın birkaç olası nedeni vardır. Yaşam standartlarında iyileşme 65 yaş ve üzerindeki nüfusun artmasına ve beraberinde yaşla birlikte artan onkolojik hastalıklarında görülme sıklığında artışa neden olmuştur. Yaşam kalitesinin artması ile birlikte 60 yaş ve üzeri nüfus sayısındaki artışa paralel olarak kanser prevalansında da artış saptanmaktadır¹. Bununla birlikte hasta bakımındaki iyileşmeler sayesinde kanser hastalarının sağkalımlarındaki uzamalar toplumda kanserli hasta sayısının göreceli olarak artmasına neden olmaktadır¹.

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) verilerine göre kanser küresel olarak ikinci en sık ölüm nedenidir ve 2018 yılında 9,6 milyon ölümden sorumlu olduğu düşünülmektedir². Global olarak, kanser, 183 ülkeden 134’ünde erken ölümlerin (30-69 yaş) en sık birinci veya ikinci nedenidir². Kanser hastalarının ülkelere ekonomik yükü gittikçe artmakta, 2010 yılında kanser hastalarının toplam yıllık ekonomik maliyetinin 1,16 trilyon Amerikan Doları olduğu tahmin edilmektedir².

Kanser kronik bir hastalıktır ve kanser hastaları acil servislere çok çeşitli yakınmalar ile başvurabilirler. Bu yakınmalar kabaca mevcut kanserin direkt neden olduğu durumlar (ağrı, bası, kanama), kemoterapi tedavisine bağlı gelişen durumlar (tümör lizis, febril nötropeni) ve kanserin dolaylı olarak neden olduğu durumlar (enfeksiyöz, metabolik) olarak sınıflandırılabilir³. Hastalar acil servislere yukarıdaki durumların herhangi biriyle başvurabildikleri gibi bazen de bu durumların birkaçının kombinasyonu ile de başvurabilirler. Bu hastalık durumlarının birçoğu yaşamı tehdit eder ve acil tanı ve tedavi gerektirir. Erken tanı ve etkin tedavi hastanın yaşam konforunun iyileştirilmesinde etkilidir⁴. Bu hasta gruplarının genel olarak hastanelerde ilk başvuru noktaları acil servisler olmaktadır. Bu durum da acil servis başvurularını ve yoğunluğunu artırmaktadır.

Bu çalışmada acil servise başvuran onkoloji hastalarının demografik verilerinin yanında sık başvuru nedenlerinin ve karşılaşılan problemlerin araştırılması amaçlanmıştır. Bu durumların bilinmesi acil servis çalışanlarının kanserli hasta gruplarında potansiyel riskleri daha iyi anlamalarına ve yaklaşım politikalarının düzenlenmesine katkı sağlayacaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma öncesinde Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi (TNKÜ) Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun onayı alındı (onay no: 2018/19/02/04, onay tarihi: 19.02.2018).

Çalışma Popülasyonu

Çalışmaya TNKÜ Acil Servisi’ne 1 Mart 2018 tarihi ile 31 Ağustos 2018 tarihi arasında başvuran ve klinik/patolojik/onkolojik tanısı olan, Gönüllü Olur formunu imzalayan 18 yaş ve üzeri hastalar dahil edilmiştir. Klinik/patolojik/onkolojik tanısı olup acil servise başvuru yakınması onkolojik hastalığı ile ilişkisiz bulunan (meme karsinomu olup trafik kazasıyla acil servise getirilen veya akciğer kanseri olup ekstremite travması ile başvuru gibi) hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışma Protokolü

Çalışmaya dahil olma kriterlerini taşıyan hastalardan Gönüllü Olur formunu imzalayan hastaların verileri hasta veri kayıt formuna kaydedildi. Acil serviste tedavileri sonlanan hastaların tetkik bilgileri, acil serviste kalış süreleri ve acil servis/klinik sonlanımları Hastane Bilgi Yönetim Sistemi üzerinde incelenerek çalışma formuna kaydedildi.

Çalışmanın Sonlanımları

Çalışmamızın primer sonlanım noktası onkolojik tanılı hastaların acil servise başvuru nedenlerinin tanımlanması, sekonder sonlanım noktası ise hastaların acil servis sonlanımlarının belirlenmesiydi.

İstatistiksel Analiz

Çalışmadan elde edilen veriler “Statistical Package for Social Sciences for Windows 20.0” adlı standart programa kaydedilerek istatistiksel analiz yapıldı. Ortalamaların karşılaştırılmasında t-testi, sayımla belirlenen değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı.

BULGULAR

Çalışmaya onkoloji tanısı patoloji raporları ile kesinleşmiş 265 hasta dahil edildi. Hastaların en genci 19 yaşında olup en yaşlı hasta 84 yaşındaydı ve hastaların %52,1’i (n=138) erkekti. Olguların yaş ortalaması 60±12 yıl olup, kadınlardaki yaş ortalamasının 58±13 olduğu görüldü. Hastaların %87,9’unun (n=233) ayaktan kendi imkanları ile, %12,1’inin (n=32) 112 ambulansı ile acil servise başvuru yaptığı saptandı (Tablo 1).

Hastaların acil servise en sık başvuru yakınması %40,8 (n=108) ile gastrointestinal sistem (GİS) yakınmaları olup, bunu ikinci sırada %15,8 (n=42) solunum sistemi yakınmaları izledi. En sık başvuru şikayeti ise %13,6 (n=36) ile “ağrı” oldu (Tablo 2).

Hastaların kanser sınıflamalarına bakıldığında en sık %31,7 (n=84) ile GİS malignitelerinin olduğu, bunu ikinci sırada %27,5 (n=73) ile solunum sistemi ve intratorasik organ neoplazmlarının takip ettiği görüldü. Hastaların %61,5’inin (n=163) metastatik olduğu ve yine hastaların büyük bir kısmının (%85,7) (n=227). Tıbbi onkoloji kliniği tarafından takip edildiği saptandı. Çalışmaya alınan hastaların %87,2’sinin (n=231) kemoterapi alma öyküsünün ve %30,6’sının (n=81) radyoterapi alma öyküsünün olduğu tespit edildi. %46,4 (n=123) hastanın onkolojik cerrahi operasyon geçirdiği ve %74,7 (n=198) hastada bilinen aile öyküsünün (1. ve 2. derece akrabalar) olmadığı tespit edildi (Tablo 3). Hastaların acil servisteki durumlarını incelediğimizde çalışmaya dahil edilen 265 hastanın %91,3’ünde (n=242) acil başvurusunda laboratuvar tetkiki istenildiği belirlendi. Hastaların acil serviste sonlanımları izlendiğinde %49,8’inin (n=132) kliniği ile ilgili birimlere konsülte edildiği, %62,6’sının (n=166) acil servisten taburcu edildiği ve %34 (n=90) hastanın servis ve yoğun bakım ünitelerine yatışının yapıldığı saptandı. Hastaların %27,5’inin (n=73) acil serviste 4 saat ve üzeri sürede takip edildiği görüldü (Tablo 4).

Kliniklere ve yoğun bakım ünitelerine yatışı yapılan hastalarda en sık yatış nedeninin %6,8 (n=18) ile GİS patolojileri ve respiratuvar patolojiler olduğu, bunları %5,7 (n=15) ile hematolojik problemlerin izlediği görüldü. En sık yatış nedeninin ise 9 hastada (%3,4) nötropenik ateş olduğu, bunu 7 hastada (%2,6) ağrı palyasyonunun izlediği görüldü. Yatışı yapılan 90 hastadan %63,3’ünün (n=57) hastaneden taburcu edildiği ve %33,3 (n=30) hastanın ise yatırıldığı kliniklerde vefat ettiği, vefat eden hastaların da sıklıkla %23,3 (n=7) palyatif amaçla yatırılan hastalar olduğu saptandı. Vefat eden 30 hastadan %40’ında (n=12) “respiratuvar ve intratorasik organların neoplazmı”, %33,3 (n=10) hastada “GİS malignite” tanısının olduğu ve 112 ambulansı ile AS’ye getirilen 32 hastadan %25’inin (n=8) yoğun bakım ünitelerine, %34,3’ünün (n=11) ise servis katlarına yatışının yapıldığı görüldü.

TARTIŞMA

Dünya üzerinde her yıl onkoloji olgularındaki artış acil servis başvurularına yansımakta ve oldukça yoğun olan acil servislerin yönetiminde ciddi bir sorun haline gelmektedir. DSÖ verilerine göre 2020 yılındaki aktif kanser hasta sayısı 19 milyonun üzerindedir ve 2019 yılında dünya üzerindeki 55,4 milyon ölümün 9,9 milyonuna (%17,8) kanser sebep olmuştur ve bu sayının 2040 yılında 16 milyonun üzerinde olacağı tahmin edilmektedir⁵. Bir yıl içerisinde yeni tanı alan 10 milyondan fazla kanser hastasının %53’ünü erkekler, %47’sini kadınlar oluşturmaktadır⁴. Kerrouault ve ark.⁶ çalışmalarında AS’ye başvuran onkolojik tanısı olan hastaların %65’inin erkek ve yaş ortalamalarının 62 yıl olduğunu saptamışlardır. Kocak ve ark.⁴ yaptıkları çalışmada hastaların %58’inin erkek olduğunu tespit etmişlerdir. Biz çalışmamızda hastaların %52,1’inin erkek, %47,9’unun kadın olduğunu, yaş ortalamasının 60 yıl olduğunu tespit ettik ve bu bulguların literatürle uyumlu olduğunu gördük.

Siegel ve Bigelow⁷ yaptıkları çalışmada palyatif bakımın AS’lerdeki öneminin arttığını, özellikle yaşamının son döneminde olan onkoloji hastalarında ağrı, bulantı ve nefes darlığı ile ilgili semptomların sık görüldüğünü ve hastaların bu semptomları için acil servislere başvurduklarını tespit etmişlerdir. Biz çalışmamızda en sık başvuru semptomunun %26,4 ile (n=70) “ağrı” olduğunu, bunu ikinci sırada %13,2 (n=35) ile “bulantı kusma” yakınmasının izlediğini ve üçüncü olarak da %12,5 (n=33) “nefes darlığı”nın izlediğini saptadık. Onkoloji hastalarında ağrının palyasyonu fizyopatolojisi itibari ile opioid dışı ilaçlarla zordur ve sıklıkla opioid gereksinimi oluşturur ve bu durum da hastaların hastaneye başvuru sıklığını arttıran bir başka faktör olarak değerlendirilebilir.

Swenson ve ark.¹ yaptıkları çalışmada AS’de en sık karşılaştıkları kanser türünün %16 ile akciğer kanseri olduğunu, Yaylacı ve ark.⁸ yaptıkları çalışmada da ilk sırada akciğer kanserinin yer aldığını bildirmektedirler. Işıkber⁹ yaptıkları çalışmada ise başvurularda en sık karşılaşılan kanser türünün GİS tümörleri olduğunu, bunu ikinci sıklıkla akciğer kanserinin takip ettiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda %31,7 (n=84) ile GİS malignitelerinin birinci sırada olduğu, bunu %27,5 (n=73) ile “solunum sistemi ve intratorasik organ neoplazmlarının” izlediği görüldü.

Yaylacı ve ark.⁸ yaptıkları çalışmada en sık görülen başvuru yakınmasının ağrı, ikinci sıklıkla görülen yakınmanın ise nefes darlığı olduğunu tespit etmişlerdir. Çalışmamızda en sık başvuru yakınmasının ağrı olduğunu, bunu ikinci sıklıkla bulantı-kusma, üçüncü sıklıkla nefes darlığının izlediğini saptadık.

Işıkber⁹ çalışmalarında %36 olgunun başvuru esnasında metastatik olduğunu bildirmişlerdir. Yine Çoban³ ise çalışmalarında başvuru esnasında %72 hastanın metastatik olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda olguların %61’inin başvuru esnasında metastatik olduğunu saptadık ve bu yüksek değeri, üçüncü basamak sağlık kuruluşu olmamız sebebiyle kurumumuzca takibi yapılan olguların daha ileri evre ve daha komplike sayılan olgulardan oluşması ile ilişkilendirdik.

Barrett ve Hamilton¹⁰ yaptıkları çalışmada akciğer kanserli olguların %23’ünün acil olarak hastaneye yatırıldığını rapor etmişlerdir. Biz çalışmamızda 73 “respiratuvar ve intratorasik organların neoplazmı” tanılı hastanın 28’inin (%38,3) servis ve yoğun bakımlara yatırıldığını saptadık. Yatış oranındaki bu yüksekliği, respiratuvar problemlerin hastaların mortalite ve morbidite sebeplerinin başında geldiği ve bu sebeple hekimlerin hastaneye yatış konusunda daha düşük yatış eşiğine sahip olduğu düşüncesi ile ilişkilendirdik.

Hastaların acil servis sonlanımları incelendiğince Işıkber⁹ yaptıkları çalışmada hastaların %70’inin acil servisten taburcu edildiğini, %23 oranı ile hastaneye yatışlarının yapıldığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda hastaların %62’sinin AS’den taburcu edildiği, %34’ünün servis ve yoğun bakımlara yatışının yapıldığı görülmüştür. Çalışmalara bakıldığında üçüncü basamak AS’lerde genel hasta popülasyonundaki yatış oranları %12-13 arasında bildirilmektedir^11,12. Bu da göstermektedir ki onkoloji hastalarının tüm başvurulara göre hastaneye yatış oranları yüksektir ve bu yüksekliğin nedenleri arasında kanser hastalarında ağrı palyasyonunun ve evde bakımın zorluğu sayılabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Sonuçlarımız yorumlanırken bu çalışmanın sınırlılıkları göz önünde bulundurulmalıdır. İlk olarak, bu çalışma nispeten küçük örneklem büyüklüğüne sahip ileriye dönük bir çalışmadır. İkinci olarak, bu çalışmada sınırlı parametreler sınırlı bir zaman diliminde incelenmiştir. Bu nedenle, sonuçlarımız daha büyük örneklemli çok merkezli prospektif boylamsal çalışmalarda doğrulanmalıdır.

SONUÇ

Birçok kanser hastası için AS’ler hastaneye giriş kapısı niteliğindedir. Sık ve tekrarlayan başvurular AS yoğunluğunu artırmaktadır. Bu hasta gruplarının morbiditesi ve mortalitesi diğer hasta gruplarına göre daha yüksektir. Bu sebeple onkolojik hasta gruplarının acil serviste daha iyi araştırılmaları gerekmektedir. Gerekirse acil servis içinde, onkolojik hastalar için diğer hastalardan ayrı bir bölüm düşünülmelidir. Daha geniş popülasyonda, çok merkezli ve daha ayrıntılı veriler içeren çalışmalar yol gösterici niteliğinde olacaktır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay numarası: 2018/19/02/04, tarih: 19.02.2018).

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.N.E., R.M.Y., Konsept: H.Ş., S.B., Dizayn: H.Ş., S.B., M.Ç., Veri Toplama veya İşleme: S.B., M.N.E., N.B., S.Ö., Analiz veya Yorumlama: S.B., N.B., M.Ç., S.Ö., R.M.Y., Literatür Arama: S.Ö., R.M.Y., Yazan: H.Ş., R.M.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.