ÖZET
Amaç:
Çalışmamızda, aort koarktasyonu (AK) tanısıyla opere edilmiş hastalarda rekoarktasyon gelişimi üzerine etki eden faktörler araştırılmış ve elde edilen sonuçlar ışığında, rekoarktasyon oranlarının azaltılmasına katkıda bulunulması hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem:
Bu retrospektif çalşmaya, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği’nde 1977-2010 arasında AK tanısıyla cerrahi düzeltme yapılan 358 hastadan, verilerine tam olarak ulaşılabilen ve düzenli olarak takiplerine gelmiş olan 217 hasta dahil edildi. Rekoarktasyon gelişen olgularda cerrahi düzeltme esnasındaki yaş, vücut ağırlığı ve kullanılan cerrahi tekniklerin sonuçları karşılaştırıldı. Veriler istatistiksel olarak değerlendirildi. Kategorik değişkenler için tanımlayıcı istatistikler sayı (n) ve yüzde (%) olarak belirtildi. Sonuçlar ortalama±standart sapma ve/veya yüzde (frekans) cinsinden sunuldu. Alfa anlamlılık değeri <0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular:
Hastaların 147’si (%67,7) erkek, 70’i (%32,3) kadındı. Doksan (%41,4) hasta basit koarktasyon, 127 (%58,6) hasta ise koarktasyon ve eşlik eden kompleks intrakardiyak anomaliler tanıları ile opere edildi. Otuz altı hastada (%16,5) rekoarktasyon tespit edildi. Rekoarktasyon tespit edilen 36 hastadan 21’i (%58,3) balon anjiyoplasti, 10’u (%27,7) cerrahi, 5’i stent implantasyonu (%13,8) ile tedavi edildi.
Sonuç:
Çalışmamızda vücut ağırlığı <3 kg ve yaşı <1 yaş olan hasta grubunda rekoarktasyon gelişimi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Kullanılan cerrahi teknikler arasındaysa istatistiksel bir anlam tespit edilmemiştir. AK nedeni ile opere edilecek hasta gruplarında vücut ağırlığı <3 kg ve yaşı <1 yaş olan hasta gruplarının post operatif takiplerinde rekoarktasyon gelişimi açısından daha dikkatli olunması gerekmektedir.
GİRİŞ
Aort koarktasyonu (AK), %98 sıklıkta proksimal torasik aortanın duktus arteriosusun giriş yerindeki yani aortik isthmus bölgesindeki diskret darlığıdır. AK, tüm konjenital kalp hastalıklarının %5-8’ini oluşturmaktadır ve erkek cinsiyette daha sık görülmektedir1. Yenidoğan döneminde cerrahi müdahale gerekliliği olan ikinci en sık kardiyovasküler anomalidir2. AK, 1760 yılında ilk kez Morgagni tarafından bir otopside tanımlanmıştır. İlk başarılı AK tamiri, 1945 yılında Craaford ve Nylin3 tarafından gerçekleştirilmiştir. Rekoarktasyon, AK tamiri yapılan bölgede istirahat halinde 20 mmHg üzerinde gradiyent bulunması olarak tanımlanmaktadır. Çeşitli serilerde, %4-20 arasında değişebilen oranlar bildirilmiştir4. Rekoarktasyon, cerrahi düzeltmenin bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır ve direkt olarak uzun dönem morbidite ile ilişkilidir. Rekoarktasyon gelişimini etkileyen başlıca faktörler arasında ilk operasyon sırasındaki yaş, vücut ağırlığı ve kullanılan cerrahi teknik yer almaktadır5,6. Bu çalışmada, AK tanısı ile opere edilmiş olan hastalarda rekoarktasyon gelişimi üzerine etki eden faktörler araştırılmış ve elde edilen sonuçlar ışığında rekoarktasyon oranlarının azaltılmasına katkıda bulunulması hedeflenmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Olguların Seçimi ve Tanımlanması
Bu retrospektif araştırmaya, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği’nde 1977-2010 yılları arasında AK tanısı ile cerrahi düzeltme yapılan 358 hastadan, verilerine tam olarak ulaşılabilen ve düzenli olarak takip ve kontrollerine gelmiş olan 217 hasta dahil edildi. Transtorasik ekokardiyografik (TTE) ve anjiyografik ölçümlerde >20 mmHg pik gradient tespit edilen hastalar rekoarktasyon grubu olarak kabul edildi. Kontrollerde, TTE olarak rekoarktasyon tespit edilen hastaların tamamına tanısal amaçlı kalp kateterizasyonu yapıldı. Rekoarktasyon gelişen olgular tespit edildikten sonra bu olgular ilk cerrahi düzeltme esnasındaki yaş, vücut ağırlığı ve kullanılan cerrahi teknikler açısından kategorize edildi. Hastalar, yaş dağılımı açısından 0-1 yaş, 1-5 yaş ve >5 yaş olacak şekilde 3 gruba ayrıldılar. Vücut ağırlığı dağılımı açısındansa 0-3 kilogram (kg), 3-10 kg ve >10 kg olacak şekilde 3 gruba ayrıldılar. Hastaların koarktasyon düzeltme ameliyatlarında 6 farklı cerrahi teknik kullanılmıştı. Çalışmaya başlanmadan önce Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan 07.01.2010 tarih ve 02/10 karar no ile izin alınmıştır.
Cerrahi Teknik
Çalışmaya dahil edilen 217 hastadan 177’si sol posterolateral torakotomi ile opere edilirken, 40 hastada sternotomi kullanıldı. Sternotomi ile opere edilen hastalar, koarktasyona eşlik eden hemodinamik ve klinik olarak önemli ve düzeltilebilir bir intrakardiyak patolojiye sahip olan hasta grubunun içinde yer almaktaydı ve tamamı kardiyo pulmoner baypas (KPB) desteğinde opere edildiler. Bu hastalardan 12’sine eş zamanlı ventriküler septal defekt kapatılması, 9’una konjenital mitral darlığa müdahale, 7’sine arkus aorta rekonstrüksiyonu, 6’sına aort komissurotomi, 3’üne parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi düzeltilmesi, 2’sine arteriyel switch ve 1 hastaya da santral şant operasyonu uygulandı. Arcus aorta rekonstrüksiyonu uygulanan 7 hasta da total sirkülatuvar arrest (TSA) altında opere edildiler. Sternotomi ile opere edilen hastaların tamamında standart aortik ve bikaval venöz kanülasyon yapıldı. KPB’ye geçilmesini takiben öncelikle AK’ye müdahale edildi. Patent duktus arteriosusun divizyonunu takiben arkus aortadan başlanarak descending torasik aortaya kadar tüm aorta dokusu serbestlendi. Bu esnada tüm interkostal arteriyel dallar ve frenik sinir korundu. Distal ve proksimal klemplerin koyulmasını takiben koarktasyon bölgesi ve duktal doku artıkları tamamen rezeke edildi. Ekstensif mobilizasyonu takiben arkus aortanın distal ucu descending torasik aortanın proksimal ucuna 7,0 polypropilene (pp) sütür materyali ile uç uca anastomoz edildi. Arkus aorta hipoplazisi olan 7 hastada TSA kullanıldı. Ortalama TSA süreleri 24,8 dakika (aralık 18-33 dakika) idi. Posterolateral torakotomi uygulanan hastalarda sol dördüncü interkostal aralıktan toraks boşluğuna giriş yapıldı ve sol akciğer üst lob ekartasyonu sağlandıktan sonra medistinal plevra açıldı. Tüm kollateral yan dallar korunarak koarkte segment eksplore edildi. Eşlik eden patent duktus arteriyosus için 23 hastada divizyon, 18 hastada çift ligasyon-transfiksiyon yöntemleri kullanıldı. Koarkte segmentin rezeksiyonu ve uç uca anastomoz tekniğinde proksimal ve distal vasküler klempler yerleştirildikten sonra koarkte segment rezeke edildi ve 7,0 pp sütür materyali kullanılarak posterior aort duvarı devamlı, anterior aort duvarı ise tek tek sütür tekniği kullanılarak uç uca anastomoz tamamlandı. Genişletilmiş uç uca anastomoz tekniğinde arkus aorta ve distal torasik aorta radikal olarak diseke edildi ve serbestlendi. Bu sayede anastomoz hattında gerginlik olmaması sağlandı. Birinci interkostal arterin divizyonu tamamlandıktan sonra proksimal ve distal vasküler klempler koyuldu. Koarkte segmentin tamamen rezeksiyonunu takiben anastomozlar 7,0 pp sütür materyali ile tamamlandı. Subklavyen flep aortoplasti yönteminde sol üst ekstremiteyi besleyen kollateral dolaşımı muhafaza edebilmek amacıyla sol subklavyen arter, tüm dallarının proksimalinden bağlandı. Proksimalde transvers arkus aorta, sol ana karotis arter ve sol subklavyen arteri kontrol edecek şekilde vasküler klemp yerleştirildi. Distal vasküler klemp ise koarkte segmentin mümkün olabildiğince uzağına koyuldu. Sol subklavyen arter anterior duvarı boyunca longitudinal olarak açıldı ve bu insizyon koarkte segmentin 1 cm distaline kadar uzatıldıktan sonra sol subklavyen arter transekte edildi. 7,0 pp sütür materyali kullanılarak devamlı dikiş tekniği ile anastomoz tamamlandı. Modifiye subklavyen flep aortoplasti tekniğinde sol subklavyen arterin internal torasik dalı hariç tüm dallarına ligasyon ve divizyon uygulandı. Sol subklavyen arterin koarkte segmentin 2 cm distaline kadar uzanabildiğinden emin olunduktan sonra transvers arkus aorta, sol subklavyen arter ve distal aorta klemplendi. Sol subklavyen artere proksimalinden başlanarak anterior yüzünden arteriotomi yapıldı ve bu arteriotomi koarkte segmentin 2 cm distaline kadar uzatıldı. 7,0 pp sütür materyali kullanılarak devamlı dikiş tekniği ile anastomoz tamamlandı. Yama ile aortoplasti tekniğinde proksimal ve distal torasik aorta serbestlendikten sonra vasküler klempler yardımı ile proksimal ve distal kontrol sağlandı. Koarkte segment longitudinal olarak açıldıktan sonra uygun geometride olacak büyüklükte polytetrafluoroetilen yama materyali 7,0 pp sütür materyali kullanılarak devamlı dikiş tekniği ile anastomoz tamamlandı. Greft interpozisyonu tekniğinde proksimal ve distal torasik aortanın vasküler klemplerle kontrol altına alınmasını takiben koarkte segment rezeke edildi ve takiben uygun çapta greftin proksuçlarının her ikisi de uç uca olacak şekilde 7,0 pp sütür materyali kullanılarak devamlı dikiş tekniğiyle anastomozlar tamamlandı. Tüm cerrahi tekniklerin ardından sağ radial arter ve sol femoral arter arasında rezidü gradiyent olmadığı görüldükten sonra kanama kontrolleri tamamlandı. Cerrahi drenaj tüplerinin yerleştirilmesini takiben katlar anatomik plana uygun olarak kapatıldı.
İstatistiksel Analiz
Elde edilen veriler Statistical Package for the Social Sciences sürüm 17.0 (INC., Chicago, IL, ABD) programı kullanılarak analiz edildi. Kategorik değişkenler için tanımlayıcı istatistikler sayı (n) ve yüzde (%) olarak belirtildi. Sonuçlar ortalama±standart sapma, medyan ve/veya yüzde (frekans) olarak sunuldu. Gruplar arası kategorik karşılaştırmalarda çapraz tablo istatistikleri kullanılarak Pearson korelasyon testi ile anlamlılık düzeylerine bakıldı. Normal dağılım koşulu sağlanmayan verilerde ikili grup karşılaştırmalarında Mann-Whitney U, çoklu grup karşılaştırmalarında One-Way ANOVA testi kullanıldı. Risk faktörlerinin değerlendirilmesi için aşamalı lojistik regresyon analizi yapıldı. Alfa anlamlılık değeri <0,05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya toplam 217 hasta dahil edildi. Hastaların 147’si (%67,7) erkek, 70’i (%32,3) kadındı. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 5,1±4,4 yıl (aralık: 2 ay-16 yaş), vücut ağırlıkları ortalaması ise 6,2±3,7 kg idi. Hastalar ameliyat sonrasında medyan 78,8 ay süre ile takip edildiler. Tüm hastalarda eş zamanlı sağ radial ve sol femoral arter kateterizasyonu yapılarak cerrahi düzeltme sonrası gradiyent ölçümleri yapıldı. Çalışmaya dahil edilen 217 hastanın hiçbirisinde, düzeltme operasyonu tamamlandıktan sonra ameliyat masasında yapılan ölçümlerde rezidü gradiyent tespit edilmedi. Hastalarda rekoarktasyon bölgesinde tespit edilen pik sistolik gradiyent değerleri ortalaması 56±17 mmHg idi. İlk koarktasyon düzeltilmesi ile rekoarktasyon tanısı koyulması arasında geçen süre 5,1±2,1 ay olarak tespit edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik ve operatif özellikleri Tablo 1’de sunulmuştur. Hastalardan 90’ı (%41,4) basit koarktasyon, 127’si ise koarktasyon ve eşlik eden kompleks intrakardiyak anomaliler tanıları ile opere edildiler. Koarktasyona eşlik eden intrakardiyak anomaliler Tablo 2’de sunulmuştur.
Rekoarktasyon gelişen hastalar, vücut ağırlıklarına göre gruplandırıldığında 0-3 kg aralığında opere edilen 86 hastadan 20’sinde (p=0,013), 3-10 kg aralığında opere edilen 108 hastadan 14’ünde ve >10 kg olarak opere edilen 23 hastadan 2’sinde rekoarktasyon geliştiği tespit edildi. Rekoarktasyon gelişen hastalar, yaş dağılımlarına göre gruplandırıldığında <1 yaş olarak opere edilen 102 hastadan 24’ünde (p=0,016), 1-5 yaş aralığında opere edilen 83 hastadan 8’inde ve >5 yaş olarak opere edilen 32 hastadan 4’ünde rekoarktasyon geliştiği tespit edildi. Hastalara uygulanan cerrahi tekniklere göre yapılan değerlendirmede rezeksiyon ve uç uca anastomoz tekniği uygulanan 131 hastadan 26’sında, yama ile aortoplasti tekniği uygulanan 24 hastadan 3’ünde, genişletilmiş-extended uç uca anastomoz tekniği uygulanan 22 hastadan 2’sinde, greft interpozisyonu tekniği uygulanan 17 hastanın 4’ünde, modifiye subklavyen flep aortoplasti tekniği uygulanan 6 hastanın 1’inde rekoarktasyon geliştiği tespit edildi. Subklavyen flep aortoplasti tekniği uygulanan 17 hastanın hiçbirisinde rekoarktasyon gelişmediği görüldü. Lojistik regresyon analizine göre cerrahi teknikler ile rekoarktasyon gelişimi arasında istatistiksel açıdan anlamlılık bulunmadı. Postoperatif erken dönem komplikasyonlar arasında 8 hastada kanama revizyonu, 7 hastada pnömoni, 2 hastada uzamış mekanik ventilasyon nedeni ile trakeostomi, 2 hastada torakotomi insizyonunda enfeksiyon, 1 hastada şilotoraks, 1 hastada n. laryngeus recurrens hasarına bağlı olarak ses kısıklığı, 1 hastada n. phrenicus hasarına bağlı olarak sol diaphragma paralizisi olduğu tespit edildi. Rekoarktasyon gelişen 36 hastanın 21’i (%58,3) balon anjiyoplasti, 10’u (%27,7) cerrahi, 5’i (%13,8) stent implantasyonu ile tedavi edildiler. Cerrahi olarak müdahale edilen hastalardan 4’ünde ascenden aort ile descenden aort arasında greft interpozisyonu, 3’üne sol subklavyen arter ile descenden aort arasında greft interpozisyonu, 3’üne yama ile aortoplasti uygulanmıştı. Çalışma grubundaki 217 hastadan 8 tanesinde (%3,6) geç dönem mortalite tespit edildi. Bir hastanın koarktasyon tamirinden beş yıl sonra pulmoner arterden çıkan anormal sol koroner arter (ALCAPA) tanısı ile yapılan tüm düzeltme operasyonu sonrasında erken post operatif dönemde kalp yetmezliği nedeniyle, 1 hastanın koarktasyon tamirinden 23 yıl sonra replase mitral kapakta infektif endokardit nedeniyle, 1 hastanın hipertansif intrakraniyal kanama nedeniyle, 5 hastanın ise kardiyak olmayan nedenlerle kaybedildikleri tespit edildi.
TARTIŞMA
Tedavi edilmediği taktirde AK tanısı almış olan hastaların %75’inin yaşam beklentisi ortalama 35 yıldır7. Yenidoğan veya infant döneminde klinik olarak stabil olan hastalarda, teşhis koyulur koyulmaz öncelikli tedavi seçeneği cerrahi düzeltmedir8. Böylece beklenen yaşam süresi uzamakta ve uzun dönemde gelişebilecek ek morbiditelerin önüne geçilmektedir. Erişkin yaşta tanı alan ve cerrahi düzeltme uygulanan hastalardaki rekoarktasyon oranlarının düşük olduğu bildirilmiştir9. İlk koarktasyon düzeltmesinin yapıldığı 1945 yılından itibaren, başta rekoarktasyon olmak üzere cerrahi düzeltme sonrasında oluşabilecek komplikasyonların önlenebilmesi amacıyla birçok çalışma yapılmıştır. Rekoarktasyon gelişimi açısından risk faktörleri olarak özellikle ilk operasyon sırasındaki yaş, vücut ağırlığı ve cerrahi düzeltmede kullanılan teknikler değerlendirmeye alınmıştır. Yaş ve vücut ağırlığı, hastanın ve dolayısı ile nativ aortanın somatik büyüme potansiyeli ile ilgili en önemli parametredir. Yenidoğan döneminde opere edilen hastalarda rekoarktasyon oranları yüksek bulunmuştur10,11. Çalışmamızda 1 yaş altında opere edilen 102 hastadan 24’ünde (p=0,016) rekoarktasyon geliştiği tespit edilmiştir. Rekoarktasyon gelişiminde suçlanan bir diğer faktör ise hastanın ameliyat sırasındaki vücut ağırlığıdır. Özellikle vücut ağırlığı 1,5 kg altındayken opere edilen hastalarda rekoarktasyon gelişim oranının anlamlı düzeyde yüksek olduğu tespit edilmiştir12. İlk operasyon sırasındaki yaş ve vücut ağırlığını eş zamanlı olarak değerlendirmeye alan çalışmaların sonuçları, rekoarktasyon oranlarını anlamlı olarak yüksek bulmuştur13,14. Çalışmamızda 3 kg altında opere edilen 86 hastadan 20’sinde (p=0,013) rekoarktasyon geliştiği tespit edildi. AK tamirinin ilk olarak yapıldığı 1945 yılından itibaren birçok cerrahi teknik geliştirilmiştir. Bu teknikler arasında rezeksiyon ve uç uca anastomoz, subklavyen flep aortoplasti, yama ile aortoplasti, genişletilmiş-extended uç uca anastomoz, greft interpozisyonu ve modifiye subklavyen aortoplasti önde gelmektedir. Kullanılan cerrahi teknik hangisi olursa olsun, koarkte segmentin tamamen rezeke edilmesi en önemli unsurdur. Aort lümeninde kalan rezidüel doku miktarı arttıkça rekoarktasyon gelişme olasılığı da artmaktadır. AK cerrahi tarihinin ilk 40 yılında rezeksiyon ve uç uca anastomoz tekniğinin özellikle yenidoğan ve infant döneminde en çok tercih edilen teknik olduğu görülmüştür15,16. Cerrahi tecrübenin artmasıyla birlikte özellikle rezeksiyon ve uç uca anastomoz tekniğinin rekoarktasyon oranlarının yüksek olduğunun görülmesi, genişletilmiş-extended uç uca anastomoz tekniği geliştirilmesini ve ilerleyen yıllarda bu tekniğin yenidoğan, infant ve çocukluk döneminde güvenle kullanılmasını sağlamıştır17. Bu teknikte hem koarkte dokunun, hem de duktal doku artıklarının tamamen rezeke edilmesi ve nativ aortanın büyüme potansiyelini koruyan genişletilmiş ve gergin olmayan bir proksimal anastomoz yapılabilmesi en önemli avantajdır18-20. Subklavyen flep aortoplasti tekniğinde büyüme potansiyali taşıyan otolog dokunun kullanılması ve dairesel büyüme defekti oluşturmadan cerrahi tamirin yapılması, bu tekniğin özellikle infant döneminde daha çok tercih edilmesine sebep olmuştur21,22. Subklavyen flep aortoplasti tekniğinde sol üst ekstremite dolaşımının bozulabilme olasılığı nedeni ile modifiye subklavyen flep aortoplasti tekniği geliştirilmiş ve özellikle yenidoğan ve infant döneminde düşük rekoarktasyon oranları ile kullanılmıştır23. Proksimal ve distal klemp sürelerinin çok daha kısa olduğu ve böylece post operatif mortalite ve morbiditenin oldukça düşük olduğu yama ile aortoplasti tekniği düşük rekoarktasyon oranlarıyla kullanılmıştır24. Erişkin dönemde tanı alan aort koarktasyonlu hastalarda greft interpozisyonu tekniğinin rekoarktasyon olasılığı da diğer tekniklerle aynı oranlardadır25. AK’nin cerrahi onarımını takiben bu hastaların uzun dönem prognozu ve olası morbiditeleri, etkili uzun dönem takibin gerekliliğinin altını çizmektedir26. Çalışmamızı literatürde yapılmış benzer çalışmalarla karşılaştırdığımızda, cerrahi teknikler arasında benzer rekoarktasyon oranları tespit edilmiştir. Çalışmamızda, subklavyen flep aortoplasti tekniği uygulanan 17 hastanın hiçbirisinde rekoarktasyon gelişmediği tespit edildi. Bununla birlikte en yüksek rekoarktasyon oranı 131 hastadan 26 tanesinde uygulanan rezeksiyon ve uç uca anastomoz tekniğinde mevcuttu. Çalışmamızda, rekoarktasyon gelişimi açısından cerrahi teknikler arasında istatistiksel anlamlılık tespit edilmemiştir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızla ilgili belirtilmesi gereken kısıtlılıklar, retrospektif ve tek merkezli bir çalışma olmasıdır.
SONUÇ
Çalışmamızda, AK tanısı ile opere edilen hastalarda, vücut ağırlığı <3 kg ve yaşı <1 yaş olan hastalarda rekoarktasyon gelişimi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Düzeltme operasyonunda kullanılan cerrahi teknikler arasındaysa istatistiksel olarak anlamlılık tespit edilmemiştir. AK nedeni ile opere edilecek hasta gruplarında, vücut ağırlığı <3 kg ve yaşı <1 yaş olan hastaların post operatif takiplerinde rekoarktasyon gelişimi açısından daha dikkatli olunması gerekmektedir.
Teşekkür
Çalışmamızın istatistik hesaplamalarını yapan, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı’ndan sayın Dr. Öğretim Üyesi Fatma Nesrin Turan’a teşekkür ederim.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (karar no: 02/10, tarih: 07.01.2010).
Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: B.Ş., A.Ö., M.Y., R.D., M.D., Konsept: B.Ş., Dizayn: B.Ş., A.Ö., Veri Toplama veya İşleme: B.Ş., Analiz veya Yorumlama: B.Ş., Literatür Arama: B.Ş., Yazan: B.Ş.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.