ÖZET

Amaç:

Bu çalışmanın amacı, gebelerde birinci trimester döneminde yapılan rutin tam kan sayımı ile elde edilen trombosit değeri, ortalama trombosit hacmi (MPV) değeri, platelet dağılım genişliği (PDW) değeri, MPV/trombosit oranı ve PDW/trombosit oranının gebelik süresince oluşabilecek abortus imminens ve abortus durumlarını öngörmedeki rolünü incelemektir.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya gebe polikliniklerinde 2018-2020 yılları arasında gebeliğin 6.-12. haftaları arasında tam kan sayımı örneği veren 300 hasta alındı. Hasta dosyalarından hastaların yaşları, abortus sayıları, gebelik haftaları, trombosit değerleri, MPV değerleri, PDW değerleri, MPV/trombosit oranları ve PDW/trombosit oranları kaydedildi. Hastalar düşük, düşük tehdidi ve kontrol olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Tüm veriler karşılaştırmalı olarak analiz edildi.

Bulgular:

Abortus grubu, abortus imminens grubu ve kontrol grubu arasında trombosit değerleri, PDW değerleri, MPV değerleri, PDW/trombosit oranları ve MPV/trombosit oranları açısından anlamlı (p>0,05) bir farklılık gösterilmemiştir. Laboratuvar parametreleri açısından değerlendirildiğinde ise ortalama trombosit değeri 256,7±65,6, PDW değeri 12,2±1,8, MPV değeri 10,2±0,8, MPV/trombosit oranı 0,042±0,011 ve PDW/trombosit oranı 0,051±0,016 olarak saptanmıştır.

Sonuç:

Birinci trimesterde sağlıklı gebelerin tam kan sayımı testinden elde edilen MPV, PDW ile MPV/trombosit ve PDW/trombosit oranları ileri dönem abortus ve abortus imminens riskini öngörmede etkin değildir.

GİRİŞ

Birinci trimester gebeliklerin yaklaşık %7 ile %27’sinde vajinal kanama görülür ve bu dönem gebeliklerde abortus yapma oranı yaklaşık %12’dir¹. Birinci trimester vajinal kanamaların etiyolojileri arasında abortus imminens, abortus, erken dönem gebelik kaybı ve ektopik gebelik yer alır. Birinci trimester kanamalarının nedenini bulmak ve uygun tedaviyi sağlamak için fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve ultrasonografik görüntüleme yöntemi kullanılabilir.

Abortus imminens, fetal kalp atışının izlendiği ama servikal dilatasyonun eşlik etmediği gözle görülür vajinal kanama olarak tanımlanabilir². Abortus imminens gebeliklerin yaklaşık %15-20’sinde görülen en sık jinekolojik acil durumdur³. Abortus, 20 haftadan önce meydana gelen gebelik kaybıdır. Erken dönem abortus ise 13 haftadan küçük gebeliklerde fetal kardiyak aktivitesi olmayan intrauterin gebelikleri ifade eder⁴. Abortus için bilinen risk faktörleri arasında genetik anomaliler, anne yaşı (>35 yaş), yüksek vücut kitle indeksi, düşük vücut kitle indeksi (<20 kg/m²), geçirilmiş abortus öyküsü, ektopik gebelik öyküsü, sigara kullanımı, alkol kullanımı ve kardiyovasküler hastalıklar bulunmaktadır^5-7.

Gebeliklerin ileri dönemlerinde abortus veya abortus imminens izlenip izlenmeyeceğini saptamak amacıyla birçok biyokimyasal belirteç araştırılmıştır. Bunlar arasında en sık incelenen biyokimyasal belirteçler; serum beta insan koryonik gonadotropin (betaHCG), progesteron, östradiol, gebelikle ilişkili plazma protein A, kanser antijeni 125, insan plasental laktojeni, alfa feto-protein, inhibin A, follistatin ve aktivin A’dır⁸. Yapılan tüm araştırmalara rağmen altta yatan mekanizmalar hala tam olarak bilinemediği için abortus imminensi ve abortusu öngörebilecek bulgular elde edilememiştir.

Gebelikte protrombotik olaylar, plasental damarlardaki hemostatik dengeyi değiştirebilmektedir. Anormal hemostatik yanıtın abortus olgularının etiyolojisi arasında rol alabileceği düşünülmektedir⁹. Tromboembolik olayların incelenmesinde ortalama trombosit hacmi (MPV), trombosit dağılım genişliği (PDW), MPV/trombosit sayısı oranı (MPR) ve PDW/trombosit sayısı oranı (PPR) olmak üzere birçok parametre kullanılmaktadır.

Bu çalışmanın amacı, gebelerde birinci trimesterde yapılan rutin tam kan sayımı ile elden edilen MPV değerinin, PDW değerinin, MPR oranının ve PPR oranının olası abortus ve abortus imminens riskini öngörmedeki rolünü incelemektir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma için etik kurul onayı Maltepe Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından (sayı: 2020/900/48, tarih: 17.06.2020) alındıktan sonra her hastanın arşivdeki dosyası ve dijital ortam verileri retrospektif olarak incelendi. Çalışmamıza gebe polikliniklerine 2018-2020 yılları arasında başvuran gebeler alındı. Hasta dosyalarından ve verilerinden hastaların yaşları, abortus sayıları, gebelik haftaları, trombosit değerleri, MPV değerleri ve PDW değerleri kaydedildi.

Çalışmaya gebeliğin 6.-12. haftaları arasında rutin kontrollerinde tam kan sayımı örneği veren kadınlar dâhil edildi. Gebelik haftası hesaplanırken hastanın yapılan ilk ultrasonografisindeki baş-popo uzunluğu ölçümüne göre hesaplanmış gebelik haftası esas alındı.

Çalışmaya başvurusu esnasında vajinal kanaması olanlar, 45 yaşından büyük gebeler, ektopik, çoğul ve molar gebeliği olanlar, trombotik trombositopenik purpura, idiyopatik trombositopenik purpura ve esansiyel trombositoz tanısı olanlar, hipersplenizmi ve kalıtsal trombositopenisi olanlar ve de trombosit fonksiyonlarını etkileyebilecek ilaç kullanım öyküsü olanlar dahil edilmedi. Ayrıca verilerinde ya da takiplerinde eksiklik olan hastalar çalışmaya alınmadı.

İstatistiksel Analiz

Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek değerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile ölçüldü. Nicel bağımsız verilerin analizinde ANOVA, Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testleri kullanıldı. Analizler Statistical Package for the Social Sciences 27.0 istatik programı kullanılarak yapıldı.

BULGULAR

Çalışmaya abortus yapan 100 kadın, abortus imminens tanılı 100 gebe ve kontrol grubu olarak doğum haftasına abortus imminens tanısı almadan ulaşan sağlıklı gebeliği olan 100 kadın olmak üzere toplam 300 kişi dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 33,0±4,9 (21-45) yıl olarak saptandı. Çalışmaya alınan kadınların gebelik haftaları ortalama 8,1±1,6 olarak tespit edildi. Her üç grup incelendiğinde hastaların yaşları, gebelik haftaları ve abortus sayıları birbirine benzerdi (p>0,05) (Tablo 1).

Laboratuvar parametreleri açısından değerlendirildiğinde ise çalışmaya alınan tüm gebelerin ortalama trombosit değeri 256,7±65,6, PDW değeri 12,2±1,8, MPV değeri 10,2±0,8, MPR oranı 0,042±0,011 ve PPR oranı 0,051±0,016 olarak saptandı (Tablo 1). Abortus grubu, abortus imminens grubu ve kontrol grubu arasında trombosit değerleri, PDW değerleri, MPV değerleri, PPR değerleri ve MPR değerleri açısından anlamlı bir farklılık izlenmedi (p>0,05) (Tablo 2).

TARTIŞMA

Pıhtılaşma mekanizmasından sorumlu olan trombositlerin, anjiyogenez ve hücre büyümesinde önemli bir role sahip olduğu gösterilmiştir. Gebelik kaybı öyküsü olan kadınlarda trombositler tarafından üretilen vasküler endotelyal büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörü ve temel fibroblast büyüme faktörleri azalmış seviyede izlenebilir. Oluşan bu trombosit hipofonksiyonu durumu uteroplasental oluşumunu, desidual damarların oluşumunu ve trofoblast gelişimini zayıflatabilir. Belirtilen tüm bu faktörler abortus oranlarını arttırabileceğinden dolayı gebelikte azalmış trombosit işlevi abortus ve abortus imminens için bir belirteç görevi görebilir¹⁰. MPV, PDW ve trombosit sayımını içeren trombosit hacim endeksleri, trombosit aktivitesinin göstergeleridir ve bu değerler tam kan sayımı değerlendirilmelerinde rutin olarak rapor edilirler.

MPV artışı, trombosit üretiminin veya artmış trombosit yıkımının göstergesidir. MPV seviyesinin prediktör, tanı ve teşhis amaçlı kullanıldığı birçok çalışma mevcuttur. Akut enfeksiyonlarda ve septisemi olgularında MPV değerlerinin artmış olduğu izlenmiştir ve buna sebep olarak da trombositoz ve megakaryosit ploidisindeki artış gösterilmektedir^11,12. Obstetri alanında yapılan çalışmalarda ise MPV’nin erken membran rüptürü, preeklampsi, tekrarlayan gebelik kayıpları ve birinci trimester abortus riski ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir^13-16. Mete Ural ve ark.’nın¹⁷ abortus riskini öngörmede laboratuvar parametrelerini irdeledikleri bir çalışmada abortus yapan hastalar ile kontrol grubu hastalar arasında MPV değerleri açısından bizim çalışmamızdaki gibi istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık izlenmemiştir.

MPV/trombosit oranı ile de ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Trombo enflamatuvar bir belirteç olan MPR oranının, endotel disfonksiyonu, tromboz ve enflamasyon gibi durumlarda anlamlı olduğu bildirmiştir¹⁸. Bunun dışında hepatoselüler karsinomlu olgularda sirozun eşlik ettiği hastalarda ve artmış fibrozisli olgularda MPR artmış olarak tespit edilmiştir^19,20. Ayrıca, MPR oranı demir eksikliği anemisinin diğer tip anemilerden ayırt edilmesinde anlamlı saptanmıştır²¹. Bizim çalışmamızda ise MPR ile abortus riskini öngörme açısından farklılık saptanmamıştır. Biz çalışmamızda elde edilen bu farklılığın predispozan faktörlerin değişkenliğine bağlı olduğunu düşündük.

Trombosit boyutundaki değişiklikleri ve trombosit aktivasyonunu gösteren bir belirteç olan PDW’nin, sepsisli hastalarda ve yoğun bakım ünitelerinde mortaliteyi öngörmede anlamlı olduğu bildirilmiştir^22-24. Yenidoğanlarda yapılan başka bir çalışmada ise geç başlayan neonatal sepsis olgularında PDW düzeylerinin belirgin bir şekilde yüksek olduğu gösterilmiştir²⁵. PDW’nin yüksek değerleri, aynı anda dolaşımda olan olgun ve olgunlaşmamış hücrelerin varlığını gösterir. Bu artış anormal bir trombozun oluşabileceğinin göstergesi olarak da kabul edilebilir²⁶.

Preoperatif düşük PDW değeri mide kanseri olgularında kötü prognostik faktör göstergesi iken melanoma ve larinks kanseri olgularında preoperatif yüksek PDW değeri kötü prognostik faktör göstergesidir^27-29. Tekrarlayan gebelik kayıpları ile ilgili yapılan iki çalışmada PDW değerleri kontrol gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde artmış olarak izlenmiştir^17,30. Abortus riski öngörüsünü gösteren bir başka çalışmada ise, bizim çalışmamıza benzer şekilde, PDW değerinde anlamlı bir farklılık saptanmamıştır¹⁵.

Yapılan bir olgu kontrol araştırmasında hastaneye başvuru esnasında yüksek PPR oranının mortalitenin bir prediktörü olduğu gösterilmiş olsa da bizim çalışmamızda PPR oranı abortus ve abortus imminensi öngörmede anlamlı saptanmamıştır. Biz bu farkı, araştırmamıza alınan kişilerin bu riskleri oluşturabilecek herhangi bir trombosit süreci başlamadan önce çalışmaya dahil edilmelerine bağladık³¹.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın limitasyonlarından birincisi retrospektif ve az sayıda seri içeren bir çalışma olmasıdır. İkinci olarak, laboratuvar parametrelerinin tek bir ölçümü ile yüksek doğrulukta kesin sonuçlar elde edememenin zorluğu gösterilebilir.

SONUÇ

Sonuç olarak, birinci trimester sağlıklı gebelerde MPV ve PDW değerleri ile MPV/trombosit ve PDW/trombosit oranlarının abortus ve abortus imminens riskini öngörmede herhangi bir anlamlı etkinliği saptanmadı. Gebelerde abortus riski ile laboratuvar parametreleri arasındaki ilişkiyi doğrulamak için geniş ölçekli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Maltepe Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (karar numarası: 2020/900/48, tarih: 17.06.2020).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.G., E.D.T., Konsept: A.G., A.Ç., Dizayn: A.G., A.Ç., Veri Toplama veya İşleme: A.G., E.D.T., Analiz veya Yorumlama: A.G., K.A., A.Ç., Literatür Arama: A.G., K.A., E.D.T., A.Ç., Yazan: A.G., K.A., A.Ç.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

References

Hasan R, Baird DD, Herring AH, Olshan AF, Jonsson Funk ML, Hartmann KE. Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol. 2010;20:524-31.

Saraswat L, Bhattacharya S, Maheshwari A, Bhattacharya S. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review. BJOG. 2010;117:245-57.

Jouppila P. Clinical consequences after ultrasonic diagnosis of intrauterine hematoma in threatened abortion. J Clin Ultrasound. 1985;13:107-11.

Pontius E, Vieth JT. Complications in Early Pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 2019;37:219-37.

Bazmi S, Behnoush B, Kiani M, Bazmi E. Comparative study of therapeutic abortion permissions in central clinical department of Tehran Legal Medicine Organization before and after approval of law on abortion in Iran. Iran J Pediatr. 2008;18:315-22.

Maconochie N, Doyle P, Prior S, Simmons R. Risk factors for first trimester miscarriage--results from a UK-population-based case-control study. BJOG. 2007;114:170-86.

Arck PC, Rücke M, Rose M, Szekeres-Bartho J, Douglas AJ, Pritsch M, et al. Early risk factors for miscarriage: a prospective cohort study in pregnant women. Reprod Biomed Online. 2008;17:101-13.

Pillai RN, Konje JC, Tincello DG, Potdar N. Role of serum biomarkers in the prediction of outcome in women with threatened miscarriage: a systematic review and diagnostic accuracy meta-analysis. Hum Reprod Update. 2016;22:228-39.

Nadar SK, Blann AD, Kamath S, Beevers DG, Lip GY. Platelet indexes in relation to target organ damage in high-risk hypertensive patients: a substudy of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT). J Am Coll Cardiol. 2004;44:415-22.

Dempsey MA, Flood K, Burke N, Murray A, Cotter B, Mullers S, Dicker P, et al. Platelet function in patients with a history of unexplained recurrent miscarriage who subsequently miscarry again. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;188:61-5.

Nelson RB, Kehl D. Electronically determined platelet indices in thrombocytopenic patients. Cancer. 1981;48:954-6.

Van der Lelie J, Von dem Borne AK. Increased mean platelet volume in septicaemia. J Clin Pathol. 1983;36:693-6.

Ekin A, Gezer C, Kulhan G, Avcı ME, Taner CE. Can platelet count and mean platelet volume during the first trimester of pregnancy predict preterm premature rupture of membranes? J Obstet Gynaecol Res. 2015;41:23-8.

Kashanian M, Hajjaran M, Khatami E, Sheikhansari N. Evaluation of the value of the first and third trimester maternal mean platelet volume (MPV) for prediction of pre-eclampsia. Pregnancy Hypertens. 2013;3:222-6.

Akin MN, Kasap B, Yuvaci HU, Turhan N. Association between platelet indices and first trimester miscarriage. Blood Coagul Fibrinolysis. 2016;27:526-30.

Aynıoglu O, Isık H, Sahbaz A, Harma MI, Isık M, Kokturk F. Can Plateletcrit be a Marker for Recurrent Pregnancy Loss? Clin Appl Thromb Hemost. 2016;22:447-52.

Mete Ural U, Bayoğlu Tekin Y, Balik G, Kir Şahin F, Colak S. Could platelet distribution width be a predictive marker for unexplained recurrent miscarriage? Arch Gynecol Obstet. 2014;290:233-6.

Li DZ, Chen QJ, Sun HP, Zeng R, Zeng Z, Gao XM, et al. Mean platelet volume to platelet count ratio predicts in-hospital complications and long-term mortality in type A acute aortic dissection. Blood Coagul Fibrinolysis. 2016;27:653-9.

Iida H, Kaibori M, Matsui K, Ishizaki M, Kon M. Ratio of mean platelet volume to platelet count is a potential surrogate marker predicting liver cirrhosis. World J Hepatol. 2018;10:82-7.

Gozdas HT, Ince N. Elevated mean platelet volume to platelet ratio predicts advanced fibrosis in chronic hepatitis C. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2020;32:524-7.

Cho SY, Yang JJ, Suh JT, Lee WI, Lee HJ, Park TS. Mean platelet volume/platelet count ratio in anemia. Platelets. 2013;24:244-5.

Gao Y, Li Y, Yu X, Guo S, Ji X, Sun T, et al. The impact of various platelet indices as prognostic markers of septic shock. PLoS One. 2014;9:e103761.

Zhang Z, Xu X, Ni H, Deng H. Platelet indices are novel predictors of hospital mortality in intensive care unit patients. J Crit Care. 2014;29:885.e1-6.

Njoroge SW, Thompson M, Colon-Franco SM, Litt S, Anderson DA, Rice TW et al. Clinical Utility of Hematological Parameters to Predict Sepsis Prior to Clinical Presentation in Medical Intensive Care Unit Patients. Clinical Chemistry. 2014;60.

Patrick CH, Lazarchick J. The effect of bacteremia on automated platelet measurements in neonates. Am J Clin Pathol. 1990;93:391-4.

Vagdatli E, Gounari E, Lazaridou E, Katsibourlia E, Tsikopoulou F, Labrianou I. Platelet distribution width: a simple, practical and specific marker of activation of coagulation. Hippokratia. 2010;14:28-32.

Zhang X, Cui MM, Fu S, Li LL, Liu YS, Liu ZP, et al. Platelet distribution width correlates with prognosis of gastric cancer. Oncotarget. 2017;8:20213-9.

Li N, Diao Z, Huang X, Niu Y, Liu T, Liu ZP, et al. Increased platelet distribution width predicts poor prognosis in melanoma patients. Sci Rep. 2017;7:2970.

Cui MM, Li N, Liu X, Yun ZY, Niu Y, Zhang Y, et al. Platelet distribution width correlates with prognosis of non-small cell lung cancer. Sci Rep. 2017;7:3456.

Dundar O, Pektas MK, Bodur S, Bakır LV, Cetin A. Recurrent pregnancy loss is associated with increased red cell distribution width and platelet distribution width. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41:551-8.

Golwala ZM, Shah H, Gupta N, Sreenivas V, Puliyel JM. Mean Platelet Volume (MPV), Platelet Distribution Width (PDW), Platelet Count and Plateletcrit (PCT) as predictors of in-hospital paediatric mortality: a case-control Study. Afr Health Sci. 2016;16:356-62.

Birinci Trimester MPV/Trombosit ve PDW/Trombosit Oranlarının Abortus İmminens ve Abortusu Öngörmede Etkinliği