ÖZ
Kilo kaybı için diyet takviyeleri, gerçek bir düzenleme olmaksızın yaygın olarak pazarlanmaktadır. Bu tür tıbbi olmayan takviyelerin doğal ve zararsız olduğu düşünüldüğü için kullanımı artmaktadır. 34 yaşında bir kadın, bitkisel takviye ve aloe vera konsantresi kronik kullanımından sonra uyuşukluk ve aşırı tükürük salgısı ile acil servisimize başvurdu. Olguda kolinerjik toksidrom düşünüldü ve gerekli destek tedavisi verildi. Burada diyet takviyelerinin neden olduğu nadir bir kolinerjik semptom olgusunu bildiriyoruz. Bu sayede diyet takviyeleri konusunda farkındalığı artırmayı ve literatüre katkı yapmayı amaçladık.
GİRİŞ
Bitkisel takviyeler diyet takviyesi olarak kullanılır ve sıklıkla doğal, dolayısıyla zararsız olarak algılanır, ancak etiketlenmemiş içerikler önemli yan etkilere yol açabilir. Herbalife® ürünleri kilo vermeyi ve kiloyu korumayı teşvik etmesiyle bilinen karmaşık bir bitkisel formüldür, bu ürünler çoğunlukla içecekler, çay konsantreleri veya vitaminler gibi diğer takviyelerle birleştirilir1. Ancak, literatür bitkisel ilaçlara bağlı hepatotoksisite tanımlarıyla doludur ve önceki yayınlarda Herbalife® ürünleri hepatotoksisite ile ilişkilendirilmiştir2. Bu raporda, diyet takviyelerine bağlı nadir görülen bir kolinerjik toksidrom olgusu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Otuz dört yaşında kadın hasta uyuşukluk, hipersalivasyon ve konuşma güçlüğü şikâyetleriyle acil servise başvurdu. İlgili bir tıbbi öyküsü bildirilmedi. Başvuru sırasında terliyor ve diyaforetikti, vital bulguları şöyleydi: kan basıncı 144/65 mmHg, kalp hızı 122/dakika, solunum hızı 22/dakika, oda havasında oksijen satürasyonu %84 ve vücut ısısı 36,7 °C. İlk muayene sırasında uyanıktı, ancak kafası karışık görünüyordu, ağzından gelen aşırı sekresyonlar nedeniyle sorulara cevap veremiyordu ve mekanik emme gerektiriyordu. Fizik muayenede idrar inkontinansı dikkati çekti, hasta çok koopere değildi ve tüm ekstremitelerini hareket ettiriyordu. Motor, duyusal ve serebellar fonksiyonların değerlendirilmesi ajitasyon nedeniyle zordu, ancak her iki gözbebeği de miyotikti. Başvuru sırasında yapılan rutin laboratuvar testlerinde kan glukozu 245 mg/dL, beyaz kan hücrelerini 27,6x109/L ve potasyum 2,8 mmol/L olarak bulundu. Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri de dahil olmak üzere diğer tüm testler normal sınırlar içindeydi. Başın bilgisayarlı tomografisinde normal sonuçlar elde edildi. İlaç zehirlenmesi olasılığı göz önünde bulundurularak, gastrik lavaj yapmak için nazogastrik tüp yerleştirildi ve ardından aynı tüpten aktif kömür uygulandı. Hayati değerlere ve diğer komplikasyonlara dikkat edilerek yeterli bir destekleyici bakım başlatıldı. Sorgulama sonucunda, hasta yakını son 3 ay içinde rutin olarak Herbalife® ürünleri (Herbalife® Formula 1 Shake Vanilla ve Herbal Aloe Concentrate Drinks) tükettiğini belirtti. Takip sırasında hastanın mekanik emme ihtiyacı azalmış, entübasyona ihtiyaç duymamış, oryantasyonu ve kooperasyonu düzelmiştir. Hasta 3 gün sonra taburcu edildi, karaciğer veya böbrek fonksiyonlarında herhangi bir bozulma gelişmedi. Taburcu edildikten bir hafta sonra hasta herhangi bir şikayeti olmadan dahiliye bölümünde muayene edildi ve herhangi bir ek test yapılmadı.
TARTIŞMA
Kolinerjik ajanlar, parasempatik sinir sisteminin başlıca nörotransmitteri olan asetilkoline yanıt veren muskarinik ve nikotinik reseptörleri tetikler. Saf bir kolinerjik toksidrom neredeyse her organ sistemini etkilemektedir. Kolinerjik toksidromları tanımlamak için DUMBBELS (dışkılama, idrara çıkma, miyozis, bronkore, bronkokonstriksiyon, emezis, lakrimasyon ve salivasyon) veya SLUDGE (salivasyon, lakrimasyon, idrara çıkma, dışkılama, gastrointestinal disfonksiyon ve emezis) gibi anımsatıcılar kullanılmıştır3. Bizim olgumuzda hipersalivasyon, miyozis ve idrar inkontinansı gibi semptomların ortaya çıkması kolinerjik toksidrom tanısını kuvvetle işaret etmiştir. Bu olgu, çay olarak içilen yaygın bir bitkisel ürün olan aloe vera ile ilişkili bir bitkisel takviyenin kullanımına sekonder gelişen kolinerjik semptomların nadir bir olgusunu sunmaktadır. İnternette pazarlanan ürünlere kolay erişim göz önüne alındığında, belirli “aktif” besinleri, bitkisel maddeleri ve geleneksel ilaçların kombinasyonlarını içeren ilaçların kullanımı gittikçe artmaktadır4, 5. Herbalife® ürünleri 60’tan fazla ülkede satılan ve ana endikasyonu kilo vermek olan tıbbi bir üründür. Herbalife® ürünleri, halka açık şirket kuruluşları olmaksızın, çoğunlukla doğrudan evlerde çevrimiçi olarak pazarlanmaktadır ve bazen distribütör olanlar da aynı tüketicilerdir. Bu dağıtım modeli şüphesiz ürünlerin izlenebilirliğini engellemektedir. Herbalife® ürünleri, farklı besinler, eser elementler, mineraller ve vitaminlerle zenginleştirilmiş bir dizi bitki ve ot temelinde hazırlanmaktadır. Bitkisel aloe konsantre içecek, aloe vera yaprağı suyu, şeker, su, sitrik asit, konsantre limon suyu, papatya çiçeği özü, potasyum sorbat ve sodyum benzoat olmak üzere sekiz bileşenden oluşmaktadır. Buna karşılık, Herbalife® Formül 1 Shake Vanilya toplam 40 farklı bileşen içermektedir6, 7. Herbalife® ürünlerinde bulunan çok sayıda bileşen, bunların bileşimi hakkındaki bilgi eksikliği ve farklı ülkelerde pazarlanan preparatlardaki coğrafi farklılıklar, tanımlanmış bir toksik faktörün belirlenmesini zorlaştırmaktadır. Herbalife® ürünlerindeki bu coğrafi farklılıklar, ulusal gıda ve sağlık düzenlemeleri, yerel kaynaklı bileşenlerin erişilebilirliği, bölgesel tedarik zinciri kısıtlamaları ve tüketici tercihleri gibi faktörlerden kaynaklanmaktadır. Örneğin, Herbalife Endonezya’da zerdeçalın aktif maddesi olan ve yerel bağlamda geleneksel olarak kullanılan curcumin içeren Immunoturmeric adlı takviyeyi piyasaya sürmüştür8. 2004 yılında Gıda ve İlaç İdaresi, efedra (efedrin alkaloidleri) içeren besin takviyelerinin satışını, kan basıncının artması ve düzensiz kalp ritmi gibi kardiyovasküler etkileri nedeniyle yasaklamıştır9, 10. Efedra öksürük, ateş, ödem, eklem ve kemik ağrısı ve kilo kaybına yardımcı olmak için kullanılan bir alkaloiddir. Aktif bileşen efedrin, merkezi sinir sistemi uyarıcısı ve hem α hem de β-adrenerjik reseptörlerde sempatomimetik agonisttir: α- ve β-adrenerjik reseptör stimülasyonunun ayırt edici etkileri arasında artmış kalp hızı ve kontraktilite, bronkodilatasyon, periferik vazokonstriksiyon ve merkezi sinir sistemi stimülasyonu yer almaktadır11. Bununla birlikte, efedra alkaloidleri içeren FDA tarafından düzenlenmiş hiçbir ilaç yoktur; bunun nedeni, sempatomimetik toksik etkilere katkıda bulunan katkı maddesi veya sinerjik etki potansiyelidir. Mevcut olguda, hastamız Herbalife® ürünlerini bir Aloe Vera Konsantresi İçeceği ile birlikte almaktaydı. Gurley ve ark.12, etiket iddiaları ile efedra alkaloidlerinin gerçek içeriği arasında önemli farklılıklar olduğunu; dahası, belirli ürünler içinde ve arasında alkaloid içeriğinde etkileyici farklılıklar olduğunu tespit etmişlerdir. Haller ve ark.3, diyet takviyelerinin ürün etiketlerinde belirtilen miktarlara kıyasla, genellikle önemli ölçüde değişen miktarlarda efedra alkaloidleri içerdiğini ortaya koymuşlardır. Farmakolojik etki ve aktivitedeki çeşitliliğin yanı sıra, belirli kombinasyonlardaki katkı ve sinerjistik etkiler de dikkate alınmalıdır14. Güncellenmiş bir derlemede, efedranın çeşitli alkaloidal olmayan doğal bileşenlerinin flavonları, tanen öncüllerini ve bisflavonolleri içerdiği bildirilmiştir11. Aloe veranın fitokimyasının terpenoidler, flavonoidler ve tanenlerin varlığını ortaya koyduğu bilinmektedir15. Tachjian ve ark.16, aloe vera kullanımının hipokalemi riskini artırarak potansiyel olarak aritmilere yol açabileceğini vurgulamışlardır. Mevcut olguda hem hipokalemi hem de taşikardi gözlenmiştir. Hastamızda gözlenen efedrin benzeri semptomların Herbal Aloe Konsantre İçeceğinden kaynaklandığına inanıyoruz; ayrıca, Herbalife® Formül 1 Shake Vanilya ile kombinasyonu toplam etkiyi artırmış olabilir. Bu nedenle, hekimler bitkisel besin takviyelerinin tüketimiyle ilgili advers olayları değerlendirirken dikkatli olmalıdır. Klinik tablo, zararlı bitkiler veya aktif bileşenler için ürün etiketlerini okuyarak kolayca tanımlanamayan faktörlerle ilişkili olabilir17. Birçok ilacın doğrudan antidotu olmadığından ve toksik ajan belirsiz olabileceğinden, yeterli düzeydeki destekleyici bakım temel yaklaşım olmalıdır. Destekleyici bakıma, yaşamsal belirtilere ve komplikasyonların önlenmesine dikkat edilmesi en önemli adımlardır. Bu hususlara dikkat edilmesi çoğu zaman iyileşmeyi sağlamak için gerekli olan tek şey olacaktır.
SONUÇ
İnsanlar, fonksiyonel sağlık gıdalarının karşılaşılabilecek olumsuz yan etkilerinin farkında olmadan, yardımcı ürünler veya içeceklerle birlikte giderek daha fazla bitkisel besin takviyesi almaktadır. Çoğu hasta, doğal ve zararsız olduklarını düşünerek bu tür tıbbi olmayan malzemelerden bahsetmemektedir. Bu nedenle, acil servis hekimleri potansiyel diyet takviyelerini bir sağlık tehdidi olarak değerlendirmeli ve bu tür bitkisel ürünlerin sahip olabileceği olumsuz etkilerin farkında olmalıdır. Ayrıca, tüketicilerin sağlıkları ile ilgili bilinçli karar vermelerini kolaylaştırmak için bu ürünlerle ilişkili potansiyel riskler konusunda eğitilmeleri önemlidir.
