ÖZET
Amaç:
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), çocukluk çağında tekrarlayan travma ve ekstremite yaralanmalarına en fazla neden olan nörogelişimsel bozukluktur. Karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) ve davranım bozukluğu (DB) ise DEHB’ye en sık eşlik eden durumlar olarak bilinmektedir. Çalışmamızda pediatrik travma hastalarında, ekstremite travmaları ve DEHB alt grupları arasındaki korelasyon, kontrol grubu ile karşılaştırılarak araştırılmıştır. Amacımız pediatrik ekstremite travmaları açısından yüksek riskli olguların saptanması ve erken tanı ile olası ekstremite yaralanmalarının önlenmesidir.
Gereç ve Yöntem:
Eylül 2018-Şubat 2019 tarihleri arasında ekstremite yaralanması bulunan (grup 1) ve travmatik olmayan nedenlerle başvuran (grup 2) toplam 60 çocuk ardışık olarak çalışmaya dahil edildi. Katılımcılar Conners Ebeveyn Değerlendirme Ölçeği ve Güçler Güçlükler Anketi kullanılarak ön değerlendirmeye tabi tutuldu. Riskli olarak saptanan olgular Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’ne detaylı değerlendirme için yönlendirildi.
Bulgular:
DEHB tanısı alan olguların sayısı travma grubunda anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p=0,042), ancak DEHB alt grupları arasında ve KOKGB ve DB’yi karşılayan olgular arasında, pediatrik travma açısından anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç:
Bulgularımız, güncel literatürün büyük çoğunluğu ile uyumlu olup DEHB, travma grubunda anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. Pediatrik travma hastalarında olası ekstremite yaralanmalarını önlemek için DEHB’ye dair semptomatoloji dikkate alınmalıdır.
GİRİŞ
Ekstremite yaralanmaları, çocukluk çağının en önemli hastaneye yatış nedenlerinden biridir1. Pediatrik travmanın nedenleri çok sayıdadır ve psiko-sosyal sorunlar bunlardan biridir. Tesadüfi kazalar, davranım bozukluğu (DB) olan çocuklarda diğerlerine göre 1,5 kat daha fazla görülmektedir2. Literatürde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), pediatrik travmanın en sık eşlik eden hastalığı olan davranışsal bir bozukluk türü olarak ifade edilmektedir3.
DEHB nörogelişimsel bir bozukluk olup, dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik olmak üzere üç ana semptomu vardır4. Ana etiyolojik faktör olarak belirlenen prevalansı artmakta ve hastaların %79’unda neredeyse genetik kalıtım görülmektedir5. DEHB, çocukluk ve ergenlikte en sık görülen nörogelişimsel bozukluktur ve bu popülasyonun %3-5’ini etkiler6. DEHB’nin dikkatsizliğin baskın olduğu tip (tip 1), aşırı hareketliliğin/dürtüselliğin baskın olduğu tip (tip 2) ve bileşik tip (tip 3) olmak üzere üç ana alt grubu vardır. Karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) ve DB, DEHB’nin en yaygın komorbid durumlarıdır.
DEHB kronik bir durumdur. Çok önemli olan ilk adım, altta yatan etiyoloji hakkında belirlenen tedavi hedefleri, tercihler ve doğru bilgilerle ortak bir anlayışa dayalı olarak ebeveynler ve çocuk veya ergen ile ortak bir bakım yaklaşımı geliştirmek olmalıdır7. DEHB, kasıtsız yaralanma riskinde artış ile ilişkilidir1-3,5,6. Amacımız, pediatrik ekstremite yaralanmalarında yüksek riskli hastaları tespit etmek, erken tanı ile olası ekstremite yaralanmalarını önlemek ve DEHB için uygun tedavi seçeneklerine erişimi sağlamaktı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu prospektif çalışma, Eylül 2018-Haziran 2019 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı Edirne Sultan 1. Murat Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniği’nde gerçekleştirildi. Çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kurumsal Tıbbi Etik Kurulu tarafından onaylandı (protokol no: TÜTF-BAEK 2018/226).
Ortopedi ve travmatoloji polikliniğine ebeveynleri veya yasal temsilcisi ile başvuran 6-15 yaş arası hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar travma grubu (grup 1) ve kontrol (travmasız) grup (grup 2) olarak iki gruba ayrılarak demografik verileri ve tıbbi öyküleri sorgulandı (Tablo 1, 2). Travma grubu acil servis tarafından yönlendirilen hastalardan, travma dışı grup ise travmatik olmayan nedenlerle polikliniğe başvuran hastalardan oluşturuldu (Tablo 3, 4). Her grupta psikiyatrik tanı ve tedavi öyküsü olmayan 30 hasta ardışık olarak çalışmaya dahil edildi. Tüm olgular Connerr’ Ebeveyn Derecelendirme Ölçeği (CEDÖ) ve Güçler ve Güçlükler anketi (GGA) ile değerlendirildi. CEDÖ, çocukların davranışlarını değerlendirmeye yönelik Conners ve ark.8 tarafından geliştirilmiştir ve Kaner ve ark.9 tarafından Türkçe’ye uyarlama çalışmaları yapılmıştır. Ölçekten alınan puanlar arttıkça semptomların şiddetinin arttığı görülmektedir. Çalışmamızda ölçek olgunun ebeveyni tarafından doldurulmuştur. Bu ölçek, DEHB belirtilerini taramak için kullanılmış olup, ölçek puanları risk altında bulunan grup, Okul Çağındaki Çocuklar için Duygusal Bozukluklar ve Şizofreni Programı-Mevcut ve Yaşam Boyu versiyonu-Ömür Boyu Sürüm (K-SADS-PL) için çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine yönlendirilmiştir. GGA, 1977’de Robert Goodman tarafından geliştirilmiş kısa bir davranışsal tarama anketidir. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Güvenir ve ark.10 tarafından yapılmıştır. Anket, çocukların ve ergenlerin davranışlarını, duygularını ve ilişkilerini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. GGA, olumlu ve olumsuz davranış özellikleri hakkında 25 soru içermektedir. Her biri 5 sorudan oluşan 5 alt başlık içerir; bu alt başlıklar, davranış sorunları, duygusal sorunlar, dikkat eksikliği ve hiperaktivite, akran sorunları ve sosyal davranışlardır. Çalışmamızda bu ölçek de DEHB taraması için kullanılmıştır.
Ön tanı alan hastalar, Trakya Üniversitesi Tıp Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatri Bölümü tarafından değerlendirildi. Çalışmamız sırasında, psikostimülan tedavinin kemik dokusu üzerine olası yan etkileri göz önünde bulundurularak, halen DEHB tanısı ile takip ve tedavi görmekte olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmamıza o güne kadar DEHB tanı ve tedavisi almamış olgular dahil edildi. Yazılı izinler bütün hastalar için alındı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler SPSS v.21.0 yazılımı (SPSS Inc., IBM Corporation, Armonk, New York, ABD) ile, güç analizi ise G-Power v.3.1.9.4 yazılımı (Franz Faul, Universitat Kiel, Almanya) ile yapılmıştır. Bu çalışma için alfa hatası %5 olarak kabul edilmiş ve p<0,05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Çalışmadan önce bir güç analizi yapılmıştır. Literatürdeki benzer çalışmalar nedeniyle istatistiksel güç (1-β) %80 olarak kabul edilmiş ve toplam örneklem büyüklüğü 60 hasta olarak belirlenmiştir. Gruplar, DEHB alt grupları için CEDÖ ve GGA, KOKGB ve DB kullanılarak demografik verileri açısından karşılaştırılmıştır. Veriler dağılım modeline göre sınıflandırılmıştır. Parametrik veriler Student’s t-testi ile, non-parametrik veriler Mann-Whitney U testi ile, kategorik veriler ise ki-kare testi ile değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Çalışma her grupta 30 hasta ile tamamlandı. Grup 1 yaş ortalaması 10,70 yıl (±3,62) olan 15 erkek ve 15 kadın hastadan, grup 2 ise yaş ortalamaları 9,47 yıl (±4,03) olan 18 erkek ve 12 kadın hastadan oluşuyordu (p=0,604, p=0,218). Hastalar vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplamaları kullanılarak normal veya fazla kilolu olarak sınıflandırıldı. VKİ, ağırlığın (kilogram cinsinden) boyun (metre cinsinden) karesine bölünmesiyle hesaplandı. Literatürde travma ile VKİ arasındaki ilişki ile ilgili farklı sonuçlar vardır ve çalışmamızda gruplar bu değişken açısından karşılaştırılmıştır11. Grup 1’de 1, grup 2’de 2 hasta fazla kilolu olduğu için travma grubunda anlamlı fark bulunmadı (p=1,000), tüm hastalar direkt ve düşük enerjili travma ile yaralandı ve konservatif olarak tedavi edildi. Travma grubunda 18 hastada üst ve 12 hastada alt ekstremite yaralanması vardı. Ayrıca, gruplar önceki travma öyküsü açısından karşılaştırıldı ve aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (6/30-12/30, p=0,159). CEDÖ ve GGA’ya ek olarak, hastaların veya ailelerinin psikiyatrik tıbbi öyküleri sorgulandı ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,513, p=0,671). Literatürde, sosyo-ekonomik durum (SED) ve ebeveynlerin eğitim düzeyleri travma riskiyle ters orantılıydı, bu nedenle gruplar SED ve ebeveynlerin (özellikle anne) eğitim düzeyleri açısından karşılaştırıldı. SED düşük, orta ve yüksek olarak sınıflandırıldı. Ebeveynlerin eğitim düzeyleri okuma yazma bilmeyen, okuma yazma bilen, ilkokul, ortaokul, lise, üniversite ve lisansüstü mezunu olarak tanımlanmıştır ve istatistiksel anlamlılık bulunmadı (p=1,000, p=0,754, p=0,218) (Tablo 1, 2).
DEHB tanısı alan hastalar travma grubunda anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,025) ancak ilk değerlendirmelerde CEDÖ veya GGA ile DEHB, KOKGB ve DB için istatistiksel anlamlılık bulunmadı (Tablo 5, 6).
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatri Anabilim Dalı tarafından CEDÖ ve GGA ile kesme değerinden yüksek puan alan 19 hasta (%31,7) klinik değerlendirme ve “K-SADS-PL” ile incelendi. Son değerlendirmelerin ardından 11 hastaya (%18,3) DEHB tanısı konuldu. DEHB tanısı alan hastalar yine travma grubunda anlamlı olarak yüksekti (p=0,042), ancak DEHB’nin hiçbir alt grubu, KOKGB ve DB için istatistiksel anlamlılık bulunmadı (Tablo 7). Ayrıca, Chou ve ark.2 ve Hurtig ve ark.12 çalışmalarına dayanarak, sonuçlar 7 kesme değeri ve 12 yaşına göre incelenmiş ve istatistiksel anlamlılık bulunamamıştır
(Tablo 8).
TARTIŞMA
Birçok çalışmada çocuklarda DEHB ile istenmeyen yaralanmalar arasındaki ilişki belirlenmeye çalışılmıştır1-3,5,6. Literatür incelendiğinde, DEHB’ye bağlı risk artışı tartışmalı olsa da riskin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğuna dair bir fikir birliği bulunmaktadır13-16. Chen ve ark.17 6 aydan uzun tedavinin, DEHB hastaları arasında daha düşük kırık riski ile ilişkili olduğu sonucuna varmıştır, ancak genel risk yine de sağlıklı popülasyona göre daha yüksektir18 ve DEHB tedavisi, hastaneye yatış sıklığında bir azalmaya neden olmamaktadır19.
Brehaut ve ark.16, DB olan çocukların, bu tür bozuklukları olmayanlara göre 1,5 kat daha fazla yaralanma riskine sahip olduklarını bildirmişlerdir. Ruiz-Goikoetxea ve ark.13 tarafından gerçekleştirilen bir meta-analiz, DEHB olmayan çocuk veya ergenlere kıyasla, DEHB’de yaralanma riskinin anlamlı derecede daha yüksek olduğunu belirtmiştir [odds ratio (OR): 1,53]. Maxson ve ark.14, bir yaralanma ve apandisit tedavisi için tıp merkezine kabul edilen 6-12 yaşındaki çocukları araştırmışlar; yaralı hasta grubunun, apandisit grubuna göre DEHB pozitif olma olasılığı 3,25 kat daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Çocuklarda yapılan 35 çalışmanın başka bir meta-analizinde Amiri ve ark.15, DEHB hastalarının diğerlerine göre yaklaşık iki kat daha fazla yaralandığı sonucuna varmışlardır (OR: 1,96). Çalışmamızda OR ilk değerlendirmede 4,35 [OR: 4,35, %95 güven aralığı (GA): 1,320-14,504] ve son değerlendirmede 6 (OR: 6, %95 GA: 1,172-30,725) olarak hesaplanmıştır. Bu oranlar literatüre göre daha yüksekti ancak çocuk ve ergen bölümü tarafından yapılan son değerlendirmenin travma dışı grupta yanlış pozitif sonuçları ortadan kaldırdığını ve önemli olduğunu gördük. Ayrıca çalışmamızda DEHB veya KOB’nin herhangi bir alt grubu için anlamlılık bulunmadı ve DEHB tanısı alan hastalar travma grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,042). Çalışmamızla uyumsuz olarak Karayağmurlu ve ark.20, otorinolojik travma için kontrol grubuna kıyasla, travma grubunda DEHB ve KOKGB olan tüm alt grupların anlamlı olarak arttığı sonucuna varmışlardır.
Bazı araştırmalar, DEHB’nin yaralanma riskinin yaşa göre değiştiği sonucuna varmıştır. Chou ve ark.2 3.640 DEHB’li çocuğu ve 11.496 DEHB’si olmayan çocuğu karşılaştırdı; daha büyük yaş gruplarında (≥12 yaş) sonraki kırık riskleri için istatistiksel bir anlamlılık bulunmadı, ancak daha genç yaş gruplarında (5-12 yaş), DEHB grubu, olmayanlara kıyasla artmış kırık riski ile anlamlı şekilde ilişkiliydi. DEHB grubu. Hurtig ve ark.12 bir kohort çalışmasında, 1986 doğumlu 6.111 çocuğu araştırdılar. Hastanede tedavi edilen yaralanmaların riski, daha genç yaş gruplarında (≤7 yaş) 1,7 kat daha yüksekti ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı. Ayrıca, DEHB grubu, daha büyük yaş grupları dikkate alındığında, yaralanmalar için DEHB olmayan gruba göre daha fazla tedavi edilmiş, ancak zehirlenme dışında yaralanmalar için istatistiksel anlamlılık bulunamamıştır21. Bu çalışmaların aksine, sonuçlarımızı gruplar arasında 7-12 yaşa göre sınıflandırdık ve herhangi bir alt grup veya DEHB’de istatistiksel anlamlılık bulunmadı (Tablo 8). Düşük SED durum, çocuklarda yüksek yaralanma oranları ile ilişkilidir22. Çalışmamızda SES için istatistiksel anlamlılık bulunmadı (p=1,000, Tablo 2).
Maxson ve ark.14, yaralanma nedeniyle acil servislere başvuran çocuklarda DEHB sıklığını %29 olarak bildirmiştir. Aynı şekilde travma grubumuz acil servis tarafından yönlendirilen hastalardan oluşuyordu ve bu çalışma ile benzer şekilde DEHB sıklığımız %30 olarak bulundu.
Çalışmamızda OR oranını ilk değerlendirmede 4,35 (OR: 4,35, %95 GA: 1,320-14,504) ve son değerlendirmede 6 (OR: 6, %95 GA: 1,172-30,725) olarak hesapladık ve bu literatüre göre daha yüksek bir değerdi. Chou ve ark.2 ve Hurtig ve ark.12 çalışmalarıyla uyumsuz olarak, sonuçlarımızı gruplar arasında 7 ve 12 yaşa göre için sınıflandırdık ve herhangi bir alt grupta veya DEHB’de istatistiksel anlamlılık bulunmadı (Tablo 7). Karayağmurlu ve ark.20 çalışmasıyla uyumsuz olarak, DEHB’nin herhangi bir alt grubu veya KOKGB için istatistiksel anlamlılık bulunmadı.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Ortopedi polikliniklerinin günlük rutininde önemli bir yere sahip olan pediatrik ekstremite yaralanmaları sadece çocuğun değil tüm ailenin işlevselliğini etkilemekte ve özellikle tekrarlayan ekstremite yaralanmalarının etiyoloji açısından değerlendirilmesi önemlidir. Çalışmamızın planlama aşamasında amacımız, ekstremite yaralanmalarının olası nedenlerinden biri olarak gördüğümüz DEHB olgularını saptamak, tedaviye erişim sağlamak ve ekstremite yaralanmalarının tekrarlamasını önlemektir. Bu nedenle çalışmamızda DEHB tanısı açısından riskli bulduğumuz grup pediatrik ekstremite yaralanmaları olarak belirlendi. Çalışmamızda taramada kullandığımız iki ölçekten birine göre riskli bulunan olgular çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine sevk edilmiş ve bu olgular klinik görüşme ve K-SADS uygulaması ile değerlendirilmiştir.
Çalışmamızın önemli sınırlamalarından biri klinik görüşme ve K-SADS’nin her hastaya uygulanamamasıydı. Bunun nedeni, poliklinik çalışma koşullarının yoğunluk nedeniyle her hastaya K-SADS uygulanmasına elverişsiz olmasıydı. Ayrıca ortopedik yaralanmalı pediatrik hasta grubu ve ebeveynlerinin klinik görüşme motivasyonu yetersizdi. Çalışmamızın bir diğer önemli kısıtlılığı ise K-SADS uygulanan hasta sayısının az olması nedeniyle sadece DEHB, DB ve KOKGB tanılarının değerlendirilmiş olmasıdır.
SONUÇ
Bu çalışmada literatürün büyük çoğunluğu ile uyumlu olarak, travma grubunda DEHB tanısının anlamlı olarak daha yüksek olduğunu bulduk. DEHB aynı zamanda istem dışı yaralanma riskinde önemli ölçüde artış ile ilişkilidir1-3,5,6. Olası ekstremite yaralanmalarının önlenmesi ve DEHB’nin erken teşhisi için farklı travma türleri açısından muayene edilen çocuklarda yüksek riskli grubun saptanması ve bunların doğrudan psikiyatrik değerlendirmeye yönlendirilmesi önemlidir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kurumsal Tıbbi Etik Komitesi (protokol no: TÜTF-BAEK 2018/226) tarafından onaylandı.
Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: İ.G.Ş., Z.A.Ş., L.B., Konsept: İ.G.Ş., L.B., I.G., Dizayn: I.G., Z.A.Ş., L.B., Veri Toplama veya İşleme: İ.G.Ş., Z.A.Ş., Analiz veya Yorumlama: İ.G.Ş., Literatür Arama: I.G., Z.A.Ş., L.B., Yazan: İ.G.Ş., Z.A.Ş., L.B.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.