ÖZET

Round pnömoni, yetişkin popülasyonda seyrek görülen bir durumdur. Klinik görünümü ve radyolojik özellikleri malign tümöral lezyonlarla oldukça benzerdir; bu nedenle, doğası gereği genellikle kötü huylu olarak yanlış teşhis edilir. Soliter pulmoner nodülü olan hastalarda, özellikle klinik pnömoni bulguları mevcutsa, tedaviden sonra direkt radyografi veya göğüs bilgisayarlı tomografisi tekrarlanmalı ve takip süresi uzatılmalıdır. Koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) pnömonisinin radyolojik bulguları tanımlanmış olmakla birlikte, bu hastalarda COVID-19 koenfeksiyon olarak başka solunum yolu enfeksiyonlarının da görülebileceği akılda tutulmalıdır.

GİRİŞ

Round pnömoni, pediatrik yaş grubunda sıklıkla, erişkinlerde ise çok nadir görülen bir pnömoni alt tipidir¹. Patoloji normalde çocuklarda olgunlaşmamış Kohn gözenekleri ve Lambert kanallarının varlığına atfedilebilir ve bu da enflamatuvar konsolidasyonun round morfoloji ile sınırlı kalmasına neden olur². Diğer yandan yetişkinlerde, enflamatuvar süreçler genellikle lateral olarak yayılarak lober pnömoni olarak bilinen duruma neden olur. Bununla birlikte, Kohn gözeneklerinin ve Lambert kanallarının hatalı gelişimi veya gelişimsel arrest, yetişkinlerde de konsolidasyonu sıklıkla sınırlayabilir². Bu gibi durumlarda, Coxiella burnetii ve koronavirüsler de yuvarlak pnömoni olarak ortaya çıkabilmesine rağmen, Streptococcus etiyolojinin en yaygın nedenidir³. Son zamanlarda bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları ve gerçek zamanlı-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) Koronavirüs hastalığı-2019’u (COVID-19) gösteren bir hastada böyle bir görünümle karşılaştık. Hastalığın tipik, belirsiz ve atipik BT özelliklerini tanımlamak için birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen, henüz round pnömoni, hastalığın birincil veya eşlik eden bir bulgusu olarak bildirilmemiştir⁴.

OLGU SUNUMU

Hastanede çalışan 42 yaşında erkek hasta son iki gündür devam eden öksürük, balgam, nefes darlığı ve sol tarafta plöritik ağrı şikayetleri ile acil servise başvurdu. Ağır sigara içicisiydi (20 paket/yıl). Başvuru anında vital bulguları şu şekildeydi: Vücut ısısı: 36 °C, kan basıncı: 125/81 mmHg, nabız: 102 bpm ve O₂ satürasyonu: %96. Laboratuvar bulguları şu şekildeydi: Beyaz kan hücresi sayısı: 7x10³/uL (4-10), C-reaktif protein: 1,21 mg/dL (0-0,5), lenfosit sayısı: 3,3 10³/uL (0,80-4,00), D-dimer: 0,23 ug/mL (0-0,5) ve feritin: 92,96 ng/mL (22-275). Hastanın hastanede COVID-19 hastalarına maruz kalma potansiyel riski nedeniyle göğüs BT ve nazo-orofaringeal sürüntü yapıldı. Akciğer BT bulguları soliter pulmoner nodül (SPN) olarak yorumlanan, sol üst lobda düzenli sınırları olan plevral tabanlı 6,6x6,2 mm boyutundaki yuvarlak bir kitle dışında normaldi (Şekil 1A). Nodülün boyutu nedeniyle kısa süreli takip planlandı. Ancak hasta ilk başvurusundan dört gün sonra acil servise tekrar başvurdu. O sırada sırt ağrısı ve nefes darlığı artmıştı. Vital bulguları ve oksijen satürasyonu normaldi. BT taraması tekrarlandı ve kitlenin 16,2×12,5 mm’ye (Şekil 1B) belirgin bir şekilde ilerlediği ve RT-PCR testi hala negatif olmasına rağmen COVID-19’un yapısal bulgularının (yani bilateral periferik, posterior, buzlu cam opasiteleri) olduğu görüldü (Şekil 1B). Ancak tipik BT bulguları ışığında ve ulusal yönetim kılavuzlarına göre hastaya hafif COVID-19 tanısı konuldu⁵. SPN ise lezyonun hızlı ilerlemesi ve lezyonla zamansal ilişkisi nedeniyle COVID-19 pnömonisinin atipik bir bulgusu olarak yorumlandı. Hastaya favipiravir ilk gün yükleme dozu olarak (2x1600 mg/gün), ardından 14 gün boyunca toplam 1200 mg/gün (2x600 mg/gün) verildi. COVID-19’un parankimal bulguları on dördüncü günde kaybolmasına rağmen (Şekil 1C), soliter lezyon boyut olarak önemli ölçüde ilerlemiş ve 27,5×26 mm boyutuna ulaşmıştı ve düzensiz sınırlara sahipti (Şekil 1C). Lezyonun bakteri kaynaklı olduğu düşünüldü ve ampirik olarak geniş spektrumlu bir antibiyotik başlandı.

Antibiyotik tedavisinin başlamasından on dört gün sonra, lezyon plevral kalınlaşma ile birlikte hava bronkogramı ile 14×13 mm boyutuna önemli ölçüde gerilemiştir (Şekil 1D). Hastanın klinik bulguları düzelmesine rağmen klinisyen tarafından pozitron emisyon tomografisi (PET)/BT istendi ve lezyon düşük florodeoksiglukoz (FDG) tutulumu ile benign karakterde değerlendirildi (Şekil 2). Hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

TARTIŞMA

Round pnömoni, hemen her zaman pediatrik yaş grubunda görülen bir pnömoni türüdür. Sekiz yaşından sonra nadir olmakla birlikte yetişkinlikte de karşılaşılabilir. Lober pnömoninin erken bir evresi olabilir veya interalveoler iletişim ve kollateral hava yollarının gelişimsel defektiyle ilişkili olabilir^1,2. Çocuklarda daha çok alt loblarda görülürken erişkin hastalarda üst lob baskındır ve hava bronkogramları çok nadirdir (%17)². Round pnömoninin tipik radyolojik özelliği, düzensiz sınırları olan yuvarlak, iyi sınırlı bir konsolidasyon alanıdır¹. Spikülleri, plevral kalınlıkları ve satellit nodülleri olabilir⁶. Round pnömoninin bronkojenik karsinomdan ayırıcı tanısı zor olabilir ve genellikle lezyonun antibiyotiklere verdiği yanıta dayanır. Ancak, malign tıkanıklıkların ikincil enfeksiyona neden olabileceği ve antibiyotik tedavisinin lezyon boyutunda geçici ancak kalıcı olmayan gerileme ile sonuçlanabileceği durumlar vardır. Bu gibi durumlarda, FDG-PET ipuçlarını elde etmeye yardımcı olabilir, ancak nadiren her iki lezyon da artmış metabolizma gösterebilir^7,8. Kesin tanı, lezyonun zaman içinde tamamen iyileşmesi veya doku biyopsisi ile konur.

COVID-19 pnömonisinin histopatolojik özellikleri parankimal ve pulmoner interstisyel hasardır. Bu hasar, buzlu cam opasiteleri ve konsolidasyonu içeren ancak bunlarla sınırlı olmayan “tipik” bulgular olarak kendini gösterir⁹. Nadiren, COVID-19 pnömonisinde yuvarlak morfolojide fokal GGO veya opasitelerle karşılaşılabilir¹⁰. Bu raporda gösterildiği gibi COVID-19 pnömoni hastalarında başka solunum yolu enfeksiyonlarının da görülebileceği unutulmamalıdır. COVID-19’da bakteriyel ko-enfeksiyon için kesin bir kılavuz yoktur, ancak round pnömoni gibi radyolojik atipik bulgular varsa ampirik antibiyotik verilmelidir¹¹.

SONUÇ

Sonuç olarak nodüler konsolidasyonu olan hastalarda ayırıcı tanıda round pnömoni akla gelmeli ve uygun medikal tedavi sonrası malignite açısından değerlendirilmelidir.

Etik

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: G.Y., Konsept: G.Y., H.M.K., Dizayn: G.Y., H.M.K., Veri Toplama veya İşleme: G.Y., Analiz veya Yorumlama: G.Y., Literatür Arama: G.Y., Yazan: G.Y., H.M.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.