ÖZET
Amaç:
Geriatrik hastalarda kırılganlığı anlamak ve tespit etmek, hastaları takip etmede ve uygulanacak tedavi seçiminde sağlık ekibine büyük kolaylık sağlayacaktır. Biz bu çalışmada diabetes mellitus tanılı insülin kullanan geriatrik hastalarda tedaviye uyum, hipoglisemi ve frailite arasındaki ilişkiyi belirlemeyi amaçladık.
Sonuç:
Frailite varlığının orta ve ağır hipoglisemi riskini belirgin şekilde artırdığını ve insülin tedavisi planlanıyorsa kırılganlığın tespit edilmesi ve tedavi düzenlenirken bu durumun mutlaka göz önüne alınması gerektiğini söyleyebiliriz.
Bulgular:
Hastaların %44,3’ünde frailite olduğunu ve kırılgan olan hastaların hipoglisemi oranının daha yüksek olduğunu saptadık. Çalışmamızda kırılgan grupta daha fazla hipoglisemi olduğu gösterildi. Kırılganlık ile insülin grupları arasında anlamlı farklılık bulundu. Bazal insülin kullanan grupta frailite oranı %28,6, bazal bolus grubunda frailite oranı %37,1, karışım insülin kullanan grupta ise frailite oranı %40 ile daha yüksek saptandı. Orta derece hipoglisemi frailitesi olanlarda olmayanlara göre 2 kat daha yüksekti (%40,2-20). Ağır hipoglisemi kırılgan olmayan grupta %12,7 iken, kırılgan olan grupta %24,6 oranında saptandı.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmamıza diabetes mellitus tanılı insülin tedavisi kullanan 65 yaş ve üstü toplam 167 hasta alındı. Frailite değerlendirmesi için Kardiyovasküler Sağlık Çalışması’na göre frailite kriterleri kullanıldı. Buna göre 5 özellikten 3 ve daha fazlasını taşıyan hastalar kırılgan yaşlı olarak kabul edildi. Kırılgan hastalarda ise Kanada Sağlık ve Yaşlılık Çalışması’nda önerilen kırılganlık kriterleri ve puanlama kullanıldı.
GİRİŞ
Ülkemizin nüfusu 2020 yılı itibarı ile 83 milyon 154 bin olarak bildirilmiştir. Nüfus piramidine bakıldığında genç bir nüfusa sahiptir. Ancak tüm dünyada olduğu gibi yaşlı nüfus ülkemizde de hızla artmaktadır1. Türkiye İstatistik Kurumu 2020 verilerine göre yaşlı nüfus ülkenin %9,1’ini oluşturmaktadır2. Dünya Sağlık Örgütü, 2025 yılına kadar dünyadaki geriatrik insan sayısının 1,2 milyara ulaşacağını belirtmektedir3. Geriatrik nüfusun artması ve değişen yaşam tarzı nedeniyle ülkemizde de kronik hastalıklar artmaktadır. Artan yaşlı nüfus beraberinde yaşlılara özgü problemleri de getirmektedir. Bu sorunlardan biri de kırılganlık kavramıdır. Amerikan Tıp Derneği, “kırılganlık” kelimesini “sağlık çalışanları için en karmaşık ve zorlu sorunları ortaya çıkaran hasta grubunu” tanımlarken kullanmıştır4. Kırılganlık 65 yaş ve üzeri kişilerde %10-25 oranında görülürken, 85 yaş ve üzeri kişilerde %30-45’e çıkmaktadır5. Geriatrik popülasyonda kırılganlığı anlamak ve bilmek sağlık ekibine hastaları takip etme ve uygulanacak tedaviyi seçme konusunda büyük kolaylık sağlayacaktır. Biz bu çalışma ile geriatrik popülasyonda kırılganlığı ve kırılganlık kriterlerini ortaya koyarken, önemli bir problem olan diyabetik yaşlı hasta grubunda kırılganlığı ele almak istedik. Özellikle diyabetik yaşlılarda, insülin tedavisi dikkatli planlanmalıdır. Bu nedenle olguların doğru sınıflandırılması önemlidir. Hasta seçimi konusunda kullanılan indeksler frailite kavramını dışarda bırakmaktadır. Biz bu çalışmamızda diabetes mellitus tanılı, insülin kullanan 65 yaş ve üstü hastalarda tedaviye uyum ve frailite (halsizlik, kilo kaybı, yavaşlık, azalmış fiziksel aktivite, dayanma gücü ve enerjisinin azalması) arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız analitik kesitsel bir çalışma olup Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği’ne ayaktan başvuran ya da çeşitli komplikasyonlar ve kronik hastalıkları nedeniyle hastaneye yatan diabetes mellitus tanılı insülin tedavisi kullanan 65 yaş ve üstü toplam 167 hasta ile yapıldı. Çalışma için Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar no: 56, tarih: 24.09.2014). Araştırmaya katılan bütün hastalara aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. Çalışmaya insülin kullanan 65 yaş ve üstü diabetes mellitus tanısı olan geriatrik hastalar dahil edildi. Çalışmaya katılmayı istemeyen, doğuştan yeti kaybı ve malignitesi olan hastalar dahil edilmedi.
Frailite Değerlendirmesi
Geriatrik popülasyonda frailite değerlendirmesi için, Kardiyovasküler Sağlık Çalışması’na (CHS) göre frailite kriterleri (halsizlik, kilo kaybı, yavaşlık, azalmış fiziksel aktivite, dayanma gücü ve enerjisinin azalması) kullanıldı. CHS kriterlerine göre 5 özellikten 3 ve daha fazlasını taşıyan hastalar kırılgan yaşlı olarak kabul edildi. Puanlama yapılırken ise Kanada Sağlık ve Yaşlılık Çalışması’nda önerilen kırılganlık kriterleri ve puanlama kullanıldı; hafif kırılganlık (1 puan alan hastalar), orta seviyede kırılganlık (2 puan alan hastalar) ve şiddetli kırılganlık (3 puan alan hastalar) olarak sınıflandırma yapıldı.
Metabolik Parametreler
Tüm hastalarda plazma glukozu enzimatik test ile; glikozile hemoglobin yüksek basınçlı sıvı kromatografisi yöntemi ile; total kolesterol, yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol, kalsiyum, fosfat ve trigliserit konsantrasyonu enzimatik kolorimetrik testi ile; ve kreatinin Jaffe’ yöntemi ile ölçüldü [Hitachi 747 autoanalyzer (Mito, Ibaragi, Japan)]. Hastalardan kan örnekleri aç karnına 08:00 ve 10:00 saatleri arasında alındı. Kan örnekleri SST II, LH PST II ve etilendiamintetraasetik asitli tüplere toplanıp eş zamanlı analiz edildi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için IBM Statistical Package for the Social Sciences Statistics 22.0 IBM Software programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında one-way ANOVA testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HSD testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı. Normal dağılıma uygunluk göstermeyen parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde Spearman korelasyon analizi kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Toplam 167 hasta değerlendirildi. Örneklem dağılımında olguların 92’si kadın (%55,1), 75’i erkek (%44,9) idi. Olguların yaş ortalaması 71,83±6,11 yıl olarak saptandı. Banyo, giyinme ve tuvalet ihtiyaçlarını katılımcıların büyük bir çoğunluğu yapabilmekteydi. Dışkı kaçırma %28,70 oranında varken, %71,30 oranında yoktu. Yemek ihtiyacını %79,60 oranında katılımcı karşılayabilmekteydi. Yemek ihtiyacını yerine getiremeyenlerin oranı %19,80, destekle gerçekleştirenlerin oranı %0,60’dı. Hipoglisemi %52,70 oranında katılımcıda varken, %47,30 oranında katılımcıda yoktu. Çalışmaya katılan hastaların %21,6’sında kalp yetmezliği, %83,2’sinde hipertansiyon, %15’inde serbrovasküler olay ve demans ve %17,4’ünde kronik böbrek yetmezliği mevcut idi. İnsülin kullanan hastaların %41,9’u bazal insülin, %37,1’i bazal+bolus insülin ve %2’si miks insülin kullanmaktaydı. Oral antidiyabetik (OAD) kullanan hastaların sayısı kullanmayanlara göre yaklaşık %17 daha azdı. Tüm olgular değerlendirildiğinde frailite oranı %44,3 olarak bulundu. Hipoglisemi gözlenmeyen katılımcıların oranı %47,3’tü. Ağır hipoglisemi olanların oranı ise %16,80’di. Hafif hipoglisemisi olan katılımcıların oranı %8,40 idi. Toplam hipoglisemi oranı %52,7 olarak bulundu. Günlük aktiviteler ile kırılganlık arasında yapılan analizde tüm aktivitelerde aktivitenin şekli ile kırılganlık arasında ilişki bulundu. Yaş gruplarına göre frailite değerlendirildiğinde, frailite olan grup olmayan gruba göre daha yaşlıydı. Kırılgan olan ve olmayan gruplarda frailite kriterleri ile yaşın karşılaştırması Tablo 1’de özetlenmiştir. Kırılgan olan hasta grubunda kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalık ve demans daha sık tespit edildi (p<0,05) (Tablo 2). Frailite olmayan hastalarda orta düzeyde hipoglisemi oranı %20 iken, bu oran frailite olanlarda %42,1 idi ve frailite olmayan hastalarda ağır hipoglisemi oranı %12,7 iken, frailite olanlarda bu oran %24,6 olarak saptandı. Orta ve ağır hipoglisemi kırılgan grupta 2 kat daha fazlaydı (Tablo 3). Frailite grupları ile insülin grupları arasında yaptığımız değerlendirmede bazal insülin kullanan grupta %28,6, bazal-bolus grubunda %37,1 ve miks insülin kullanan grupta ise %40 oranında frailite mevcuttu. Bazal-bolus ve miks rejim insülin kullanan hastalarda kırılganlık oranı daha yüksek saptandı (Tablo 4). HbA1c grupları ile insülin grupları arasında anlamlı bir ilişki saptandı. HbA1c düzeyi 10’un üzerinde olan hasta oranı bazal insülin kullanan grupta %18,6 iken, bazal-bolus insülin kullanan grupta %35,5 ve miks insülin kullanan grupta ise %14,3’tü. Frailite ile yaş grupları, hipoglisemi grupları ve HbA1c grupları arasında yapılan korelasyon analizinde; frailite ile yaş grupları ve hipoglisemi arasında pozitif anlamlı korelasyon bulundu.
TARTIŞMA
Biz bu çalışmada insülin kullanan 65 yaş üstü hastalarda %44,3 oranında frailite olduğunu ve frailitesi olan hastalarda hipoglisemi oranının olmayanlara göre daha yüksek olduğunu saptadık. Frailite ile hipoglisemi arasında pozitif bir korelasyon tespit ettik. Hipoglisemi derecesi arttıkça kırılganlığın arttığını gösterdik. Hastalıkların tedavisinde elde edilen başarı, bulaşıcı hastalıkların kontrolü, yaşam koşullarının iyileşmesi gibi birçok önemli gelişme nedeniyle yaşam beklentisi uzamıştır ve buna bağlı olarak dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus hızla artmaktadır. Kötü beslenme, inkontinans, hareketsizlik, deliryum, depresyon, düşme, bunama, ağrı, yürüme bozuklukları, osteoporoz, kırılganlık ve bası yaraları yaşlılarda en sık görülen sorunlardır. Kırılgan yaşlı sendromunun birçok farklı tanımı vardır. En büyük fikir birliğine sahip olan tanım, yaşa bağlı fizyolojik rezervler, nöromüsküler, metabolik ve immün sistem disfonksiyonu nedeniyle dış streslere karşı artan duyarlılıktır. Kırılganlık oranı yaşla birlikte artar ve 90 yaş üzerinde %30’a ulaşır. Kırılgan yaşlı insanlar, çok yönlü geriatrik değerlendirmeden en çok yararlanacak grubu oluştururlar. Bu yaşlıların belirlenmesi ve aileleri ile işbirliği içinde gerekli koruyucu ve tedavi edici tedbirlerin alınmasıyla hastalık ve ölüm oranı azaltılabilir. Literatürde diyabetik yaşlı hasta grubunda kırılganlık ile ilgili yeterli sayıda çalışma mevcut değildir. Ancak kırılganlık ile ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde bu çalışmaların kırılganlığın tespiti için en uygun yöntemi bulmak ya da kırılganlığa dikkat çekip bu konudaki yetersizlikleri vurgulamak için yapıldığını görmekteyiz. Ülkemizde yaşlıların yaşam aktiviteleri ile ilgili çalışmaların yeterli olmadığını göz önünde bulundurarak özel bir hastanede yatan 65 yaş ve üzeri 400 hastanın dahil edildiği ve günlük yaşam aktivite endekslerinin bakıldığı bir çalışmada, yaşam aktivite performanslarının yaş durumlarına göre, 65-70 yaş arası (%52,5), 70-75 yaş (%41,2), 75-80 yaş (%43,8) ve 85-90 yaş (%40) arasındakilerde “çok iyi”, sadece 90-95 yaş arasında olan hastaların %50’sinde “kötü” olduğu saptanmış, yaşlı hastaların genel bakımına yönelik multidisipliner yaklaşımda bulunulması gerektiği sonucuna varılmıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre yaş arttıkça bakım ve tedavi yaklaşımlarının değişmekte olduğu gösterilmiştir6. Çalışmamızda kırılgan olan grup, olmayan gruba göre daha yaşlı saptandı. 60-70 yaş arası bu oran %24 iken 70-80 yaş arası %49 idi. Yaş ilerledikçe kırılganlığın arttığı ve azalmış fiziksel aktivitenin yine frailite artışı ile ilgili olduğu ve yaşlı popülasyon için bakım ve tedavi yaklaşımlarının değiştiğini gösterdik. Yapılan bir çalışmada birkaç yıllık diyabeti olan ve komplikasyonların görüldüğü yaşlı hastalarda sıkı glisemik kontrolün mikrovasküler olayların riskini düşürdüğü, ancak makrovasküler olayları veya mortaliteyi azaltmadığı, daha iyi glisemik kontrolün daha az sakatlık ve daha iyi organ fonksiyonu ile ilişkili görüldüğü, ancak ileri yaşta ciddi hipoglisemi gözlenmesinin tedavinin yoğunlaştırılması için bir risk faktörü olduğu da belirtilmektedir7-9. Yine aynı çalışmada OAD bazal-bolus tedavi karşılaştırılmış ve yaşla birlikte artan frailitenin azalmış fonksiyonlarla ve artmış mortalite ile ilişkili olduğuna ve yaşlı diyabetli hastaların daha kırılgan olmaya eğilimli olduğuna dikkat çekilmiştir7. Birden fazla komorbiditesi olan insanlarda, yüksek düzeyde fonksiyonel değişkenlik ve sınırlı hayat beklentisi yoğun tedavinin yararının minimal olduğu yönünde öneri getirmektedir. Daha sıkı veya hafif glisemik kontrol önerme kararının güçsüzlük derecesine göre verilmesi, orta veya daha ileri düzeyde güçsüz olan hastalarda azalmış yaşam beklentisi olduğu için bu hastaların sıkı glisemik kontrole alınmaması, bu hastalarda glisemik kontrolün daha iyi yapılmaya çalışıldığında belki daha az belirgin hiperglisemi epizodları görüldüğüne ancak ciddi hipoglisemi epizodlarının daha sık olduğuna dikkat çekilmektedir10. Yaşlılardaki insülin tedavi rejimlerinin kişisel olması ve hastanın güvenliği gözetilerek belirlenmesi önerilmektedir. Önceden karışık olarak hazırlanmış insülin analoglarının yemeklerden sonra kullanılabileceği ve bazal insülinlere göre daha iyi kontrolle ilişkili olduğu fakat daha sık hipoglisemi ve daha çok kilo kaybı yaptığı sonucuna varılmıştır11,12. Bizim çalışmamız kırılganlık ile yaş ve hipoglisemi arasında pozitif bir ilişkinin olduğunu gösterdi. 60-70 arası grupta ağır hipoglisemi %39,3 iken, 70-80 yaş arası grupta bu oran %50 idi. Yaş grupları ile hipoglisemi arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı, ancak kırılganlık grupları ile insülin grupları arasında yapılan ilişki analizinde anlamlı bir ilişki bulundu. Bazal insülin kullanan grupta frailite oranı %28,6, bazal bolus grubunda frailite oranı %37,1 miks insülin kullanan grupta ise frailite oranı %40 ile daha yüksek saptandı. Yaşlı hasta grubunda insülin tedavisi verilirken kırılganlığın göz önüne alınması ve tedavi rejimlerinin buna göre düzenlenmesi gerektiği kanaatindeyiz. En az hipoglisemi bazal tedavi grubunda görülmüş olup hem karışım hem de bazal bolus grubunda hipoglisemi oranları anlamlı olarak artmıştır.
Kim ve Sebastian’ın13 yaptığı bir çalışmada geriatrik kırılganlığın bir sendrom olduğu ve tedavi seçeneklerine etki ettiği belirtilmiştir. Yaşlı yetişkinlerde beyana dayalı dayanıksızlık endeksinin geliştirilmesi ve uygulanmasının farmakoepidemiyolojik çalışmalarda belirlenmesi ve ayarlanması gerektiğine, daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulduğuna dikkat çekilmiştir. Sourial ve ark.’nın14 yaptığı bir çalışmada, yedi zayıflık göstergesine ait (idrak-kavrama, enerji, hareketlilik, ruh hali, beslenme, fiziksel aktivite ve güç) 129 kombinasyonuna ilişkin olarak değerlendirme yapmak ve bunların yaş, cinsiyet ve kronik hastalıkların sayısına ilişkin kestirimsel doğruluklarını belirlemek amaçlanmıştır. En iyi modelden en kötü uyum modeline kadar 129 zayıflık göstergesi kombinasyonu kıyaslandığında, multipl göstergelerin dahil edilmesinin genel olarak performansı arttırdığı ve tekli markerlerin ise en kötü performans sonucunu verdiği tespit edilmiştir. Sonuçlar aynı zamanda tanısal bir araç olarak zayıflığın 80 ve üzerindeki yaş grubunda daha önemli bir rol oynayabileceğini göstermektedir. “CHS modeli” ve “sayım modeli” en iyi modeller arasında olmasına rağmen ikisinin de optimum olmadığı sonucuna varılmıştır. Bu iki çalışma ile karşılaştırıldığında, bizim çalışmamızda geriatrik popülasyonda frailite ve tedaviye uyumu değerlendirmek için, CHS’ye göre frailite kriterleri (halsizlik, kilo kaybı, yavaşlık, azalmış fiziksel aktivite, dayanma gücü ve enerjisinin azalması) kullanıldı. Ayrıca diyabetik 65 yaş üstü hasta popülasyonunda hipoglisemi ile birlikte diğer komorbid hastalıklar da sorgulandı. Frailite ile hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı arasında anlamlı ilişki yokken, kalp yetmezliği, serebrovasküler olay, demans, hipoglisemi varlığı ile frailite grupları arasında ise anlamlı ilişki bulundu. Frailite oranları kalp yetmezliği olanlarda %35,1, serebrovasküler olay olanlarda %31,6 ve demans olanlarda %31,6’ya çıkmaktaydı. Hem orta hem de ciddi düzeyde hipoglisemi kırılgan grupta 2 kat daha fazla gözlendi. Buna dayanarak frailite varlığının orta ve ağır hipoglisemi riskini belirgin şekilde artırdığını ve insülin tedavisi planlanıyorsa kırılganlığın tespit edilmesi ve tedavi düzenlenirken bu durumun mutlaka göz önüne alınması gerektiğini söyleyebiliriz. Yapılan bir başka çalışmada yaşlı diyabetik hastaların sürekli olarak yüksek geriatrik sendrom riski taşıdığı, fonksiyonel bozukluk, depresyon, düşme, üriner inkontinans, malnütrisyon ve kognitif bozukluk açısından risk altında olduğu belirtilmiştir. Geriatrik sendromlu diyabetik hastaların tedavisinde, frailitenin şiddetlenmesini önlemek için bir stratejiye odaklanılması gerektiği sonucuna varılmıştır15. Yayınlanan bir kılavuzda diyabetli yaşlı insanlarda kanda glikozun tedavi hedeflerinin yaşa, hayat beklentisine, hastanın tercihine ve geriatrik sendromun varlığına, depresyona, ağrıya, düşmeye, inkontinansa, polifarmasiye ve kognitif bozukluğa göre kişisel olarak belirlenmesi önerilmiştir16. Gregg ve ark.’nın17 yaptığı, 60 yaş ve üzerindeki 6.588 mahallelinin alındığı çalışmada diyabetik olan kadınların %32’si ve erkeklerin %15’inde bir milin çeyreğini yürüme, ev işleri yapma veya merdiven çıkma kapasitesinin olmadığı rapor edilirken, diyabetli olmayanlar için bu oran kadınlarda %14 ve erkeklerde %8 olarak saptanmıştır. Amer ve ark.’nın18 yaptığı 104 ileri yaşlı hasta serisinin dahil edildiği bir çalışmada, bizim çalışmamıza benzer bir şekilde, fiziksel olarak kırılgan olan olgularda ilişkili kronik hastalık oranı, diyabet, iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, felç, görme ve işitme kaybı diğerlerine göre anlamlı derecede daha yüksek oranda görülmüştür.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardı. İlk olarak, çalışmamız tek merkezli kesitsel bir analizdi. İkinci olarak, kırılganlık tek bir zaman noktasında değerlendirildi. Üçüncüsü, hipoglisemi varlığı tek seferli ölçüme dayanıyordu.
SONUÇ
Sonuç olarak biz yaptığımız bu çalışma ile diyabetik hastalarda kırılganlığa dikkat çekmek ve hipogliseminin kırılganlık üzerine etkisini incelemek istedik. Literatürde yapılan tüm çalışmalarda, yaşlı diyabetik hastalarda yoğun antidiyabetik tedavi ile kan şekerini normoglisemik tutmaya çalışmak çok faydalı görülmemektedir19. Yaşlı diyabetik hastalarda kardiyovasküler hastalık öyküsü ve diğer komorbid hastalıklar gibi birçok risk faktörü mevcuttur. Tüm bu risk faktörleri yaşlı diyabetik popülasyonda yoğun antiglisemik tedavinin faydalarının önüne geçer. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes çalışmasında; yoğun antiglisemik tedavi vermenin, HbA1c hedefini %6’nın altına çekmeye çalışmanın diğer sebeplerden ya da kardiyovasküler sebeplerden kaynaklanan ölüm riskini arttırdığı gösterilmiştir8. Veterans Affair Diabetes Trial çalışmasında, benzer şekilde, aşırı glisemik kontrolün, kardiyovasküler sonlanım noktalarında fayda göstermede başarısız olduğu saptanmıştır20. Bizim çalışmamızda insülin kullanan geriatrik hasta popülasyonunda kırılganlığın hipoglisemi riskini artırdığını saptadık. Ayrıca demans, Alzheimer gibi diğer komorbid durumların da kırılganlık artışı ile ilişkili olduğunu gösterdik. Bu da kırılganlık değerlendirilirken günlük yaşam aktiviteleri dışında komorbid durumların da göz önüne alınması gerekliğini ortaya koydu. Artan yaş ile birlikte kırılganlığın arttığını gözlemledik. Yakın gelecekte diyabetik hasta popülasyonunun büyük kısmının 65 yaş üzeri olacağı göz önüne alındığında, kırılganlık sendromu daha da önem kazanacaktır. Bu da yaşlı diyabetik hastalar için bu geriatrik sendromların değerlendirilerek tedavinin bu bakış açısı ile düzenlenmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Diyabetik hastada tedavide seçilecek ajanın yanı sıra hipoglisemi konusu üzerine de dikkat çekilmelidir. Sonuçta kırılganlık ancak kırılganlığın tersine çevrilebilir olması halinde veya olumsuz sonuçların değiştirilebilir veya en azından geliştirilebilir olması halinde sağlığın iyileştirilmesine yönelik faydalı olacaktır. Yaşlı bireylerde mutlaka insülin kullanımı gerekiyorsa, kırılganlığın da göz önüne alındıktan sonra rejimin seçilmesi bireylerin tedaviye uyumunu ve komplikasyonlardan korunmasını sağlayacaktır.
Teşekkür
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne desteği için teşekkür ederiz.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar no: 56, tarih: 24.09.2014).
Hasta Onayı: Araştırmaya katılan bütün hastalara aydınlatılmış onam formu imzalatıldı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: I.S., S.B., S.Ç.Ü., Konsept: I.S., R.S., M.B.D., Dizayn: S.B., S.Ç.Ü., M.K., Veri Toplama veya İşleme: G.G.Y., R.S., M.B.D., Analiz veya Yorumlama: I.S., S.B., S.Ç.Ü., O.B., Literatür Arama: G.G.Y., R.S., M.B.D., Yazan: I.S., S.B., S.Ç.Ü., M.K., O.B.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.