ÖZET
Kolorektal kanser (KRK), dünya çapında önemli morbidite ve mortalitesi olan bir hastalıktır. KRK, dünya genelinde hem erkeklerde hem de kadınlarda kansere bağlı üçüncü en yaygın ölüm nedenidir. Geçmiş yıllarda (1975) beş yıllık hayatta kalma %50 iken günümüzde bu oran %75-80’dir. Bu duruma; erken evrede tanı, prevansiyon ve etkili tedavi yöntemleri temel etken olmuştur. Günümüzde taramada Genetik Analiz testi, Gaita Gizli Kan testi ve kolonoskopi yöntemleri kullanılmaktadır. Lead time en iyi yöntem Genetik Analiz testidir. Ayrıca günümüzde riskli olgulara polipektomi yapılarak önlenebilir bir hastalık kategorisine alınmıştır.
GİRİŞ
Kanser, hücrede öldürücü olmayan genetik bozukluk olup daha basit bir ifade ile kontrolsüz hücre çoğalması olarak tanımlanır. Onkogenlerin aktif olması, tümör supressör genlerin inaktivasyonu, DNA tamir yeteneğinin bozulması, apoptozisin yapılamaması, son dönemlerde üzerinde çalışılan hücre enerji metabolizmasının yeniden programlanması ve tümör hücresinin immün sistemden kendisini koruması gibi durumlar temel fizyopatolojiyi oluşturmaktadır1-3. Bir veya birden fazla fizyopatolojik durum; kalıtsal, fiziksel, kimyasal ve/veya biyolojik (bakteri, virüs) etkenler ile oluşmaktadır1,2.
Kolon, mide-barsak sisteminin ileoçekal valv ile rektosigmoid köşe arasında kalan yaklaşık 150 cm’lik bölümüdür3,4. Çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon ve sigmoid kolondan oluşur3,4. Rektum günümüzde ayrı bir organ olarak değerlendirilmektedir. Kolonun beslenmesi aortanın başlıca iki ana arterinden kaynaklanan dallarla sağlanır. Üst mezenterik arter midgutin arteridir, kolonun sağ yarısını besler (a. ileokolik, sağ kolik ve orta kolik arter). Alt mezenterik arter ise hindgutin arteridir, kolonun sol yarısını besler (sol kolik arter, sigmoid arter). Bu iki ağ birbirine riolan arcusu ile bağlıdır. Kolonun venöz anatomisi genellikle arter anatomisine benzer. Sağ kolon vena mezenterika superior aracılığıyla, sol kolon vena mezenterika inferior aracılığıyla portal sisteme drene olur. Keza lenfatik sistemin drenajı arterler boyunca yer alır ve başlıca dört kademede oluşur; epikolik, intermedier, parakolik ve prespinal (paraaortik) lenf düğümüdür3.
Epidemiyolojisi ve Dağılımı
Gastrointestinal kanalda en sık görülen malignitedir4. Mortalite açısından akciğer ve prostat kanserinden sonra üçüncü sıklıkla ölüm nedenleri arasında yer alır. Dünya genelinde coğrafi farklılıklar gösterir ve gelişmemiş bölgelerde sıklığı 100.000 kadın/erkekte 6,5/7,7, gelişmiş bölgelerde ise 50,9/60,8 civarındadır5. Kolon tümörlerinin dağılımı, sıklıkla sigmoid kolonda daha sonra çekumda görülmektedir6,7.
Etiyoloji
Kesin olarak bilinmiyor, ancak kolon mukozasını etkileyen genetik ve çevresel faktörler rol oynamaktadır6. Genetik faktörler açısından, familya polipozis veya ailesel adenomu olanlarda kolon kanseri daha sık görülmektedir (>%90). Yine polipozis olmadan da kolon kanseri geliştiği bilinmektedir [herediter non-polipozis kolorektal kanseri (KRK) veya Lynch sendromu 1, 2]8. Adenomatous polyposis coli (APC), p53, delaeted in colorectal cancer (DCC), MCC ve K-ras genlerinden bir veya daha fazlasının rol oynadığı ileri sürülmektedir5,8. Diyet açısından incelendiğinde, alınan fazla miktarda et ve yağın kolon florasını değiştirerek kansere zemin hazırladığı bilinmektedir3-8. Kolesistektomi veya üreterosigmoidostomi sonrası kolon kanseri insidansının arttığını ileri süren çalışmalar yapılmıştır, ancak doğruluğu kanıtlanmamıştır9. Enflamatuvar barsak hastalıkları ile kolon kanseri arasında ilişki olduğu bilinmektedir10. Ayrıca yaş, kolon kanserleri için önemli bir risk faktörüdür11. Elli yaşında sonra belirgin derecede artmaktadır11. Risk faktörlerinin doğru belirlenmesi, toplumu takip ve tarama programlarının etkili sonuç vermesi için önem taşır.
KRK taramasında genetik: Kolon kanserlerinin büyük çoğunluğunda adenomdaki somatik mutasyon, az bir kısmında kalıtsal (germ-line) mutasyon rol oynar. Mutasyonlar birden çok gende olduğu durumda kanser ile sonuçlanmaktadır. Normal hücrede meydana gelen mutasyonun kanser ile sonuçlanması (Sojourn time) 10-15 yıl gibi uzun bir sürede meydana gelmektedir. Dolayısıyla, tarama programları ile lead time çok daha kısa tutulabilir. Proto-onkojenlerin K-, N-, H-ras (özellikle K-ras) aktivasyonu, tümör supressör genleri olan APC, DCC ve p53 mutasyonu, mismatch repair (MMR) genlerin mutasyonu, MMR’lerden özellikle hMSH2 geni kolon hücrelerinin kanserleşmesinde büyük rol oynarlar (%50). Ayrıca MMR genlerinden hMSH3, 6 ve hPMS2 ve 3 de rol alır. DNA analizi ile çoklu gen mutasyonları tespit edilir.
KRK taramasında Gaita Gizli Kan testi (GGKT): Kanser dokusunun oluşması veya adenomların belli bir ebata ulaşmaları ile lümen içine kanama olur2,3. Bu durumda, kanser meydana gelmesi için belli bir sürenin geçmesiyle tanı sonra anlamlı olmaktadır.
KRK taramasında kolonoskopi: Olguların %20’sinde yetersiz barsak temizliği veya kitle görüntülenememe nedeniyle yanlış negatif sonuç verebilmektedir.
Erken tanıda lead time: Genetik analiz test > Gaitada gizli kan testi > kolonoskopi şeklindedir.
Patogenez: Bu tümörlerin çoğunluğu glandüler epitelden kaynaklanır ve adenokarsinomdur8. Mukoza epitelinde kaynaklanıp lümen içinde ve/veya intramural yayılım gösterir8.
KRK’de sınıflama: Kolonda makroskopik olarak iki tip kanser görülmektedir6. a) “cauliflower” sıklıkla kolonun sağ tarafında görülür, b) “ring-structure” kolonun sol tarafında görülür.
Klinik Belirtiler ve Bulgular
İneparan bir hastalık olup geç belirti vermektedir. Başlangıçta anemi ve alt gastrointestinal sistemde kanama ile başlar, daha sonra barsak alışkanlığında değişiklik (ishal, kabızlık, gaita özelliğinin değişmesi) şeklinde ilerler. Karın ağrısı, bulantı, tenesmus, kilo kaybı gibi non-spesifik belirtiler gözlenir. Daha ileri evredeki hastalarda obstrüksiyon bulguları gözlenir. Yani klinik tablo tümörün lokalizasyonu, makroskopik yapısı, evreye ve komplikasyonlara bağlı olarak değişiklik gösterir3. Kolon sağ tarafında yerleşik tümörler anemi ile, sol tarafa yerleşik olanlar ise obstrüksiyon bulguları ile kendini gösterir. Gelişmiş ülkelerde, 1925’li yıllarda olgular %87,9 obstrüksiyon ile acil servise başvurur iken (evre 4)6, günümüzde obstrüksiyon ile acil servislere başvurusunda azalma görülmüştür (%76-80). Bu durum tanı yöntemlerinin etkin kullanılması ve bilinçli toplum ile sağlanmıştır7. Ancak gelişmemiş toplumlarda ise anlamlı bir azalma gözlenmemektedir.
Tarama ve Tanı
Kanser taramaları, hastalıkları erken evrede tespit etmek, böylece ileri evredeki hastaların insidansını azaltmak ve bu yolla mortaliteyi düşürmek amacına yöneliktir11. Günümüzde az gelişmiş toplumlarda kolon kanser tanısında gecikme halen önemli bir problemdir. Bu duruma en büyük etken hastaların eğitimi ve sosyal durumlarıdır. Kolon kanserleri taraması için yapılan testler; GGKT, Genetik Analiz testi ve yapısal inceleme (kolonoskopi, kapsül endoskopi, çift kontrastlı baryum grafi, bilgisayarlı tomografik (BT) kolonografi ya da sanal kolonoskopi) testleridir. Tarama programı normal bireylerde 50 yaşında, riskli (aile anamnezi veya enflamatuvar barsak hastalığı) bireylerde 40 yaş civarında yapılmalıdır.
Prevansiyon ve Tedavi
Kanserin önlenmesi (prevansiyon) primer ve sekonder olarak değerlendirilir11. Primer prevansiyon biyolojik, genetik ve çevresel faktörlerden kaynaklanan etkenlerin yok edilmesi, sekonder prevansiyon premalign lezyonların erken dönemde teşhisi ve tedavisi esasına dayanır. Kemoprevansiyon; düzenli olarak aspirin veya non-steroid anti-enflamatuvar ilaç kullanımının kolon kanserlerinin %30-50 oranında azalttığına dair çalışmalar mevcuttur12.
Kanser tanısı almış olgularda temel tedavi yöntemi cerrahidir. Öncelikle tümörün lokal, bölgesel veya sistemik olup olmadığı değerlendirilir (pozitron emisyon tomografisi-BT, BT).
Lokal tümör olan olgulara: Konvansiyonel, laparoskopik veya robotik yöntemler ile primer tümörün drene olduğu lenfatikler ile birlikte rezeksiyonu (R0, radikal rezeksiyon) ve barsak devamlılığı için anastomoz uygulanır. Günümüzde erken evre tümörlerde endoskopik muko-submukozal rezeksiyon yöntemi gelişmiş ülkelerde uygulanmaktadır.
Bölgesel tümör olan olgulara: Eğer tümör komşu organları invaze etmiş ise neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası tümöral kitle en-bloc rezeke edilir.
Sistemik hastalık olan olgulara: Tümör cerrahi olarak çıkarılamayacak durumda ise, proksimale saptırıcı ostomi yapılarak palyatif tedavi yapılır1-3,11. Eğer metastaz mevcut ise ki bu olgularda metastaz sıklıkla karaciğere olur (%70-80)1, kısmi hepatektomi, metastazektomi, radyofrekans ablasyon, embolizasyon, transarteriyel kemoembolizasyon, transarteriyel radyoembolizasyon, kemoterapi uygulanmaktadır.
Prognoz: Gelişmiş ülkelerde, geçmiş yıllarda (1975) beş yıllık hayatta kalma %50 iken günümüzde bu oran %75-80’dir13. Gelişmekte olan ülkelerde halen hastalar geç evrede tanı almaktadırlar12,13. Bu durum da hastanın beş yıllık hayatta kalma oranını azalmaktadır.
SONUÇ
KRK, dünya genelinde kansere bağlı üçüncü en yaygın ölüm nedenidir14. Kolon kanseri gelişmiş ülkelerde gelişmemiş ülkelere göre daha sık görülmesine rağmen15,16; günümüzde gelişmiş ülkelerde tarama programları ile önlenebilir. Erken tanı ve efektif cerrahi ile kür sağlanabilmekte iken, maalesef gelişmemiş ülkelerde halen önemli bir sağlık problemidir. Gelişmemiş ülkelerde bireylerin eğitimi, bilgilendirilmesi ve tarama programlarının etkin uygulanması ile hastalık önlenebilir seviyeye çekilebilir.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: F.R.P., Konsept: F.R.P., Dizayn: F.R.P., Veri Toplama veya İşleme: F.R.P., Analiz veya Yorumlama: F.R.P., Y.D., İ.G., Literatür Arama: F.R.P., Y.D., İ.G., Yazan: F.R.P.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.