ÖZET

Amaç:

Çalışmadaki amacımız, perilunat çıkıklı olgularda dorsal yaklaşımla açık redüksiyon, K-teli uygulaması ve skafolunat ligaman tamiri sonrası orta-uzun dönem fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarımızı sunmaktır.

Gereç ve Yöntem:

2014-2018 yılları arasında perilunat çıkık nedeniyle başvuran, en az 18 aylık takibi olan 11 hasta çalışmamıza dahil edildi. Bu olgularda, skafolunat açı, skafolunat gap, artroz ve avasküler nekroz varlığı değerlendirildi. Hastaların el bileği fleksiyon-ekstansiyon ve pronasyon-supinasyon hareket açıklığı gonyometre ile ölçüldü. Jamar dinamometresi ile el bileği kavrama gücü değerlendirildi. Olgular fonksiyonel olarak Kol, Omuz ve El Sorunları Anketi (DASH) skorlaması ve Herzberg klinik skorlama sistemine göre değerlendirildi.

Bulgular:

Ortalama yaş 41,1 (28-64), ortalama takip süresi 3,8 (1,5-6) yıldı. Ortalama skafolunat açı 49,1±8,7 (37,3-70,4) derece, skafolunat interval 2,0±0,5 (1,2-2,8) mm, fleksiyon-ekstansiyon arkı 131±17,5 (90-155) derece, pronasyon-supinasyon arkı 155,4±6,1 (140-160) derece olarak ölçüldü. DASH skoru ortalama 5,6±3,2 (0-10,9), Herzberg klinik skoru ortalama 89,1±9,4 (70-100) olarak bulundu.

Sonuç:

Perilunat çıkıklarda tedavinin erken dönemde ve uygun şekilde yapılması prognozdaki ana belirleyicidir. Bu yaralanmaların olası komplikasyonlar açısından minimum 18 aylık yakın takibi son derece önemlidir.

GİRİŞ

Karpal stabilite, el bileğinin fizyolojik yüklenme ve hareketler altında eklemlerin statik ve dinamik dengesinin korunması ve sürdürülmesi olarak tanımlanır. Buna karşılık, karpal instabilite ise bu dengenin kemik ve/veya ligaman yaralanmaları ile bozulması olarak tariflenir ve sonuç olarak artiküler anatomik bütünlüğün bozulması, biyomekanik performans bozukluğu, ağrı ve skafolunat ilerleyici kollaps (SLAC) olarak sonuçlanır¹.

Perilunat çıkıklar nadir gözüken ciddi yaralanmalardır. Olguların yaklaşık %65’ine skafoid kırığı eşlik ederken bunlar majör ark yaralanması, sadece ligamentöz yaralanmalar ise minör ark yaralanması olarak adlandırılırlar².

Karpal yaralanmalar içinde, çıkıklar nadir yaralanmalar olup; karpal kemik yaralanmalarının yaklaşık %10’unu oluştururlar. Sıklıkla motorlu taşıt yaralanmaları ve yüksekten düşme nedeniyle oluşmaktadır. Genellikle genç erkekler etkilenmektedir³. Karakteristik olarak kapitat kemik başı ile distal lunat arasındaki eklem çıkığı olarak karşımıza çıkar. Çoğunlukla dorsale çıkık gelişir, ilerleyici bir kemik ve ligaman hasarı formu olarak karşımıza çıkar⁴.

Tedavide kapalı redüksiyon ve alçı ile immobilizasyon, kapalı redüksiyon ve perkütan fiksasyon ve açık redüksiyon, ligaman tamiri ve fiksasyonu içeren tedavi modaliteleri kullanılmaktadır⁵.

Çalışmada; izole perilunat yaralanması (minör ark yaralanması) nedeniyle dorsal yaklaşımla açık redüksiyon, K-teli uygulaması ve skafolunat ligaman tamiri sonrası orta-uzun dönem fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarımızı sunmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma için, Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan etik kurul izni alındı (29.12.2020/2020.263.12.08). Araştırma Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun olarak yürütüldü. 2014-2018 yılları arasında perilunat çıkık nedeniyle başvuran ve en az 18 aylık takibi olan 22 hasta çalışmamıza dahil edildi. Majör ark yaralanmaları, kronik olgular (>45 gün), el bileği fonksiyonlarını bozabilecek radius stiloid kırığı dışı ek el bileği yaralanmaları, daha önce aynı ekstremiteyi etkileyen geçirilmiş travma ve operasyon öyküsü, konservatif kalınan olgular, nörolojik ve romatolojik hastalıklı olgular çalışmaya dahil edilmedi.

Kriterleri karşılamayan 11 olgu çalışma dışı bırakıldı, bunlardan bir tanesi kronik dönem yaralanmaydı ve lunat avasküler nekroz gelişmişti (üç yıllık travma), 8 olguda skafoid kırığının eşlik ettiği perilunat yaralanma mevcuttu (majör ark yaralanması), 2 olguda kapalı redüksiyon uygulanmıştı. Toplamda 11 adet izole perilunat çıkığı olan hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalarımızın travma ile cerrahi arasındaki geçen süreleri ortalama 7,4 (1-32) gündü. Bu hastalarımızdan iki tanesinde eşlik eden radius stiloid kırığı mevcut olup, bu olgularda distal radiustaki kırık perkütan K-teli ile fikse edildi (Şekil 1A-E).

Çalışmamıza dahil edilen hastalarımızın tamamına dorsal yaklaşımla açık redüksiyon, ligaman tamiri ve perkütan fiksasyon uygulandı. Skafolunat ligaman tamiri, lunat kemiğe yerleştirilen ip ankor yardımıyla bağın remnantları kullanılarak gerçekleştirildi. Hastalarımıza açık redüksiyon sonrası skafolunat, lunotrikuetral, lunokapitat veya lunoradial geçici pinlerden biri veya birkaçı 1,2 mm kalınlığında K-telleriyle yaralanma veya stabilitenin durumuna göre peroperatif karar verilerek uygulandı (Şekil 2A-D).

Postoperatif dikişler alınıncaya kadar atel, sonrasında ise uzun kol alçı 6-10 hafta süreyle uygulandı. Olguların kontrolleri sütürler alındıktan sonraki erken dönemde iki hafta arayla yapıldı, 6-12. haftalar arası 3 haftada bir, sonraki dönemlerde ise 2 ayda bir olgular kontrollere çağrıldı.

Lunoradial K-telleri uygulanan olgularda 6. haftada çıkarılırken diğer teller 10. haftada çıkarıldı. Aynı gün hastalarımıza pasif egzersiz başlandı, iki hafta sonra ise aktif hareket açıklığı egzersizleri başlanarak 6. aya kadar aksiyel yüklenme kısıtlandı.

Hastalarımızın son kontrollerinde iki yönlü grafi (anteroposterior ve lateral) çekilerek; skafolunat açı ve skafolunat gap, eklemde artroz varlığı, SLAC ve avasküler nekroz varlığı değerlendirildi (Şekil 3A-F). Hastaların el bileği fleksiyon-ekstansiyon arkı ve pronasyon-supinasyon arkı gonyometre ile ölçüldü. Jamar dinamometresi ile el bileği kavrama gücü, Kol, Omuz ve El Sorunları Anketi (DASH) skorlaması ve Herzberg tarafından perilunat yaralanmalar için tariflenen klinik skorlama sistemine göre olgular değerlendirildi⁴.

İstatistiksel Analiz

Değişkenler yüzde, ortalama (aritmetik ortalama) ve standart sapma (minimum-maksimum) şeklinde verilmiş olup değerlendirme için hasta sayısının görece az olması ve karşılaştırma grubu olmaması nedeniyle non-parametrik testler kullanılmıştır.

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen hastalarımızın tamamı erkek olup ortalama yaş 41,1 (28-64) idi. Ortalama takip süresi 3,8 (1,5-6) yıldı. Hastalarımızın 7 tanesinde (%64) dominant taraf etkilenmişti. Sıklıkla etiyolojide yüksek enerjili travma mevcuttu (Tablo 1). Olgularımızın hiçbirinde SLAC ya da avasküler nekroz izlenmedi, sadece bir olguda el bileği artrozu bulguları izlendi, bu olguda fleksiyon-ekstansiyon arkı görece düşüktü, ancak rahatsız edici bir ağrı şikayeti yoktu. Hastalarımızın travma ile cerrahi arasındaki geçen süreleri ortalama 7,4 (1-32) gündü.

Ortalama skafolunat açı 49,1±8,7 (37,3-70,4) derece olarak ölçüldü, normal sınır (30°-60°) üzerinde sadece 1 hastamız mevcuttu. Skafolunat interval 2,0±0,5 (1,2-2,8) mm olup, tüm hastalarımız normal sınırlar içerisindeydi (<3 mm) (Tablo 2).

Ortalama fleksiyon-ekstansiyon arkı 131±17,5 (90-155) derece, ortalama pronasyon-supinasyon arkı ise 155,4±6,1 (140-160) derece olarak ölçüldü. (Tablo 2).

DASH skoru ortalama 5,6±3,2 (0-10,9), Herzberg tarafından tariflenen klinik skor ise ortalama 89,1±9,4 (70-100) olarak tespit edildi. Beş hastada mükemmel sonuç, 5 hastada iyi sonuç ve bir hastamızda normal sonuç saptandı (Tablo 2).

El bileği kavrama gücü açısından değerlendirdiğimiz hastalarımızın opere taraf ve sağlam taraf kavrama güçleri oranın %65 ila %100 arasında olduğunu gözlemledik.

Hastalarımızın hiçbirinde son kontrolde karpal tünel sendromu lehine bulgu izlenmemesine karşın, geç başvuran bir hastamızda operasyon öncesi değerlendirmede karpal tünel sendromu lehine bulgular tespit edildi. Ancak bu olguda herhangi bir ek girişime ihtiyaç duyulmadı, yakın takip edilen olgunun semptomlarının 6. ayda tamamen kaybolduğu görüldü.

TARTIŞMA

Karpal yaralanmalar nadir yaralanmalar olup, bu durum bu yaralanmaların sınıflaması ve tedavisini zorlaştırır. Sonucu etkileyen temel faktör tedavinin gecikmesidir⁶. Herzberg⁴ bu yaralanmaları tedavi zamanlamasına göre üçe ayırmıştır. İlk hafta tedavi edilenler; akut faz, sekiz ila kırk beş gün arası gecikmiş faz, 45 gün sonrası ise kronik faz olarak adlandırılmıştır⁴. Tedavinin gecikmesinin en sık nedeni erken dönemde tanı konamamasıdır. Bu durumla olguların yaklaşık %25’inde karşılaşılmaktadır⁶. Kendi pratiğimizde bu hastaların travma ile cerrahi zamanı arasında 3 seneye varan farklar olabildiğini gözlemledik. Altı olgumuzda akut fazda geri kalan 5 olguda ise gecikmiş fazda cerrahi yapıldı. Hasta sayılarımızın görece azlığı net bir istatistiki veri vermese de özellikle fonksiyonel skorların cerrahi zamanıyla yakın ilişkisini gözledik. Akut fazda cerrahi yapılan hastalarımızın fonksiyonel sonuçları daha iyi olarak bulundu, fakat bunun için diğer değişkenlerin de (skafolunat açı, gap ve artroz varlığı) değerlendirilmesi gerekeceği için sağlıklı bir sonuç sunmak mümkün değildir.

Teorik olarak skafoid proksimal poldeki palmar ligamanlar önemli stabilizatörler olsa da, bunları doğrudan gözlemleyerek tamir etmek oldukça zordur⁷. Yine volar yaklaşım kullanılarak olası karpal tünel sendromuna da aynı seansta müdahale edileceğini gösteren yayınlar vardır⁸. Kendi pratiğimizde dorsal yaklaşımı tercih etme sebebimiz; dorsal yaklaşım ile redüksiyon ve sonrasında direkt gözlem ile pin yerleştirmenin yanı sıra skafolunat intervali doğrudan gözlemleme şansına sahip olabilmektir. Ek olarak dorsal skafolunat ligamenti kolayca onarabilmek bu yaklaşımın bir diğer avantajı olarak değerlendirilebilir. Olgularımızın hiçbirinde tamir edilecek ligamanı bulmakta sıkıntı yaşanmadı, bu durumun hastalarımızın kronik dönemde olmaması ile ilgili olduğunu düşünmekteyiz.

Skafolunat aralığın 3 mm’nin üzerinde sebat etmesinin sonuçları kötü etkilediği ve instabiliteye yol açtığı bilinen bir gerçektir⁷. Bizim çalışmamızda hiçbir hastamızda 3 mm’yi aşan bir gap izlemedik ve yine hastalarımızın hiçbirinde instabilite lehine bulgu izlemedik.

Literatürde, skafolunat açının 70° üzerinde olmasının kötü sonuçlara yol açacağı bildirilmektedir⁹. Bir olguda (%9) skafolunat açı 60°’nin üzerindeydi. Olgu sayılarının görece azlığı nedeniyle sağlıklı bir istatistiki veri sunmasa da, bu olguda diğer hastalarımızdan daha düşük fonksiyonel skorların gözlenmesi literatürle uyumlu olarak değerlendirildi.

El bileği kavrama gücünün sağlam tarafla karşılaştırıldığında %65 oranında olduğu saptandı. Bu farklılığın hastaların dominant tarafının etkilenmesinden ve travma ile cerrahi süre arasındaki farkın etkili olmasından kaynaklandığını düşünsek de sağlıklı sonuç vermek için daha fazla hasta sayılarına ihtiyaç duyulmaktadır. Daha geniş kapsamlı bir çalışmada kavrama gücünün sonuçlarının sağlam ekstremite ile kıyaslandığında yaklaşık %65 olduğu bildirilmiş olup, sonuçları olumsuz yönde etkileyen faktörler olarak dominant ekstremitenin etkilenmesi, majör ark yaralanmaları ve izole pinleme olarak bildirilmiştir¹⁰. Bizim sonuçlarımızın görece daha iyi olma nedeninin; hastalarımızın izole minör ark yaralanmasının olması ve ligaman tamiri uygulanması olduğunu düşünmekteyiz.

Ağrı, katılık ve güç kaybı bilinen diğer komplikasyonlar iken, 8 yıllık takiplerde el bileği artrozunun %58’e varan oranlarda geliştiği bildirilmiştir⁹. Çalışmamızda sadece 1 hastamızda (%9) artroz lehine bulgular gözlemledik.

Düzgün bir eklem restorasyonu, tedavide önemli bir adımdır, çünkü karpal dizilim bozukluğu eklemde artrozun habercisi olarak kabul edilmiştir. Mükemmel kemik dizilimi ve tam bağ iyileşmesi sağlansa bile, hastalar normal bir el bileğine sahip olmayı beklememelidir. Doğru tedavinin amacı, minimum ağrı ve fonksiyonel bir hareket aralığı ile stabil bir el bileğidir¹¹. Tüm bunlar perilunat çıkıkların, tedavisinde her basamağın ne kadar özenli yapılsa bile komplikasyonlara açık ve tedavisinin zor bir yaralanma olduğunu gözler önüne sermektedir. Tüm bu bilgiler ışığında perilunat yaralanmaların, tedavisinin çok iyi yapılsa bile geride fonksiyonel olarak kısıtlı bir ekstremite bırakabileceği unutulmamalı, hasar gören yapıların gerekli özen maksimum düzeyde gösterilerek ve yakın takip edilerek tedavi edilebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamız bazı limitasyonlar içermektedir. Bunlar olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi, görece az hasta sayısı ve karşılaştırma grubunun olmayışıdır. Geç dönem artroz açısından daha uzun takip verilerine ihtiyaç duyulmaktadır.

SONUÇ

Sonuç olarak, perilunat çıkıklar nadir rastlanan olgular olup, gerek tanının erken konması gerekse yapılacak cerrahinin, fonksiyonel sonuçlar üzerinde son derece önemli etkileri vardır. Bu olguların olası komplikasyonlar açısından uzun süreli yakın takibine ihtiyaç duyulmaktadır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için, Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan etik kurul izni alındı (29.12.2020/2020.263.12.08).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.Ü.Ç., A.S., F.F., A.P., İ.B.Ö., Konsept: M.Ü.Ç., F.F., Dizayn: M.Ü.Ç., F.F., Veri Toplama veya İşleme: M.Ü.Ç., A.S., F.F., A.P., İ.B.Ö., Analiz veya Yorumlama: M.Ü.Ç., A.P., İ.B.Ö., Literatür Arama: M.Ü.Ç., A.S., Yazan: M.Ü.Ç., A.S., İ.B.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.