ÖZET

Amaç:

Mikrovaskülopati, Koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) hastalığı komplikasyonlarında rol alan mekanizmalardan biridir. Tırnak dibi kapilleroskopisi (TDK) mikrovasküleriteyi değerlendirmede kullanılan non-invaziv bir yöntemdir. COVID-19 hastalarında endotel disfonksiyonu ve mikrovaskülopatinin saptanmasında yol gösterici olabilir.

Gereç ve Yöntem:

Şiddetli akut solunum yolu sendromu-CoV-2 testi pozitif çıkmış 54 hastaya TDK yapıldı ve hastalar kapiller yoğunluk, mimari ve morfoloji açısından değerlendirildi. Anormal ve normal kapilleroskopi bulguları olan hastalar COVID-19 klinik semptomları açısından karşılaştırıldı.

Bulgular:

Çalışmaya alınan hastaların %72’si erkek, yaş ortalaması ise 35,6±11,6 idi. Toplamda 22 hastada (%41) anormal kapilleroskopik değişikliklerden en az 1 tanesi vardı. Kapilleroskopik yaygın anormallikler ise sırasıyla, perikapiller ödem (%43), genişlemiş ve dilate kapil (%24), tortiyozite kapiller (%22) oldu. Hastaların %17’sinde hiperenflamatuvar yanıt görüldü ve 1 hastada yoğun bakım ihtiyacı oldu. Anormal kapilleroskopik değişliği olan hastalarda hiperenflamatuvar yanıt, antisitokin kullanımı ve tromboz sıklığı artmıştı.

Sonuç:

COVID-19 hastalarında anormal kapilleroskopik bulgular sıklıkla gözlenmiştir. Anormal kapilleroskopik bulguları olan hastalarda hiperenflamatuvar yanıt ve antisitokin ilaç kullanımı sıklığının artması hiperenflamasyon ile mikrovaskülopati arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmektedir. TDK’nın, COVID-19 hastalığı klinik tutulumları ile ilişkisini değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

GİRİŞ

Koronavirüs hastalığı-2019’un (COVID-19) etken ajanı olan Şiddetli akut solunum yolu sendromu-koronavirüs-2 (SARS-CoV-2), Aralık 2019’da Çin’in Vuhan kentinde ilk kez saptanmasının ardından küresel bir pandemiye neden oldu¹. COVID-19’un klinik seyri asemptomatik olabilir veya alt solunum yollarını etkileyerek ciddi pnömoni ile ilerleyebilir. Bazı hastalarda çoklu organ sistemlerinde hastalığa neden olarak morbidite ve mortaliteye neden olabilir². COVID-19 seyrinde tromboz sıklığında artış görülmüştür³. COVID-19 hastalarında tromboz, hiperenflamatuvar yanıt, hipoksik hasar, endotel disfonksiyonu, hiperkoagülabilite ve/veya artmış trombosit aktivitesine bağlı olabilir⁴. COVID-19 hastalığının erken evrelerinde bile viral inklüzyon cisimleri endotel hücrelerinde mikrovasküler tromboza, apoptoza, ve enflamatuvar hücre infiltrasyonuna neden olarak organ hasarına yol açabilirler. COVID-19 seyrindeki bu mikrovaskülopati süreci, majör trombotik olaylardan sorumlu olabilir^5,6.

Tırnak dibi kapilleroskopi (TDK), özellikle otoimmün bağ dokusu hastalığı olanlarda mikrovaskülopatiyi değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan non-invaziv bir yöntemdir⁷. TDK, COVID-19 hastalarında disfonksiyonel endotel aktivasyonunun ve mikrovaskülopatinin saptanmasında da yardımcı olabilecek, yatak başı, kolay uygulanabilir bir yöntemdir^8,9.

Bu çalışmada hastanede yatan COVID-19 hastalarında parmakların tırnak kıvrımını TDK ile değerlendirmeyi ve TDK değişikliği olan ve olmayan hastalarda COVID-19 klinik seyrini karşılaştırmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

1-30 Nisan 2020 tarihleri arasında Ankara Şehir Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği’ne COVID-19 tanısı ile yatırılan ardışık 54 COVID-19 hastasını çalışmaya dahil ettik. Hastaların SARS-CoV-2 testleri nazofaringeal veya orofaringeal sürüntülerden alınan revers transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu ile değerlendirildi ve tüm hastalar bilgilendirilmiş onam verdi. 18 yaş altı, gebe, ek hastalığı olan veya kronik ilaç kullanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti ve sigara içme durumu ile COVID-19 hastalığının klinik özellikleri, komplikasyonları, tedavileri, laboratuvar ve radyolojik sonuçları kaydedildi. Çalışma için Ankara Şehir Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay, Sağlık Bakanlığı’ndan izin ve aydınlatılmış onam formu (no: E1-20-679, tarih: 30.09.2020) alındı.

Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalar, yatışlarının 3. ve 5. günleri arasında TDK (Dino-Lite Premier AM4113T) ile muayene edildi. Daha önceki çalışmalarda tanımlandığı gibi, hastalar muayeneden önce en az 15 dakika oda sıcaklığında (22-25 °C) dinlendirildi⁷. Baş parmak hariç her iki elin tüm parmakları AE tarafından TDK ile incelendi. Kapileroskopik değişiklikler kapiller yoğunluk, kapiller yapı ve kapiller morfoloji açısından değerlendirildi.

Kapiller yoğunluk, incelenen her parmakta iki alandan hesaplanan ortalama kılcal damar sayısı (tırnak kıvrımının ortasından her iki yana 1 mm mesafedeki kılcal damar sayısının ikiye bölünmesi) olarak kaydedildi. Her 1 mm’de en az 9 kılcal damar bulunması normal kapiller yoğunluk olarak kabul edildi¹⁰.

Tüm elonge, kavisli, dilate, dev kılcal damarlar ve kanama varlığı not edildi. Avasküler alanlar, dermal papillada en az iki ardışık kılcal damarın kaybı olarak tanımlandı. Dallanan, çalı benzeri veya dallanmış kılcal damarların varlığı neoanjiyogenez olarak sınıflandırıldı. Kavisli ve elonge kılcal damarların yüzdesi, kapiller yoğunluğu belirlemek için kullanılan aynı alanların değerlendirilmesiyle belirlendi^10,11.

COVID-19 hastalarında anormal TDK muayene bulgularını belirlemek için Ingegnoli ve ark.¹² tarafından önerilen tanımları kullandık. En az 2 farklı parmakta 1’den fazla morfolojik anormallik (dev kapiller veya >%50 kıvrık veya >%10 elonge kapiller veya hemoraji alanı veya anjiyogenez veya avasküler alanlar artı başka bir kapilleroskopi anormalliği varlığı) tanımlanmışsa, hastanın TDK muayenesi anormal kabul edildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz Statistical Package for the Social Sciences 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler (Shapiro-Wilk testi) kullanılarak incelendi. Sürekli veriler ortalama [±standart sapma (SS)] veya medyan [çeyrekler arası aralık (IQR)] ve kategorik değişkenler yüzde olarak tanımlandı. Kategorik değişkenleri karşılaştırmak için ki-kare testi kullanıldı. Sürekli değişkenleri karşılaştırmak için Student’s t-testi veya Mann-Whitney U testi kullanıldı. <0,05 olan bir p değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Bu çalışmaya toplam 54 COVID-19 hastası dahil edildi. Hastaların %72’si erkek olup, yaş ortalaması 35,6±11,6 yıl idi. Hastaların %17’si aktif sigara içicisiydi ve %6’sı sigarayı bırakmıştı. Hastaların medyan (IQR) hastanede kalış süresi 7 (4) gündü. Tüm hastaların yatışta toraks bilgisayarlı tomografisi çekildi ve %85’inde buzlu cam opasitesi, %4’ünde fokal yamalı infiltrasyon ve %11’inde normal bulgular izlendi.

Hastaların COVID-19 semptomları şu şekildeydi: Öksürük %69, ateş %43, nefes darlığı %32, kas ağrısı %30, boğaz ağrısı %24, artralji %20, baş ağrısı %15, anosmi %13, bulantı/kusma %11, ishal %7, disguzi %6, yorgunluk %6 ve karın ağrısı %4. Hastaların COVID-19 tedavilerinde %96 hidroksiklorokin, %57 azitromisin, %26 favipiravir, %2 glukokortikoid, %6 tocilizumab, %6 anakinra, %8 asetilsalisilik asit/dipiridamol, %7 kolşisin ve %63 düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanıldı.

Takip süresi boyunca hastaların %17’sinde hiperenflamatuvar yanıt gelişti. Sadece 1 hasta yoğun bakıma alındı. COVID-19 hastalarımızda hastanede yatış sırasında 1 pulmoner tromboemboli ve 1 sinüs ven trombozu olmak üzere toplam 2 tromboz olayı gelişti. Hiperenflamatuvar yanıt ve trombozu olan tüm hastalar anormal TDK grubundaydı. COVID-19 hastalarının hiçbirinde akut solunum sıkıntısı sendromu, miyokardit, sepsis, mekanik ventilasyon ihtiyacı veya mortalite görülmedi.

Tüm hastaların TDK bulguları Tablo 1’de gösterildi. Toplamda 22 hastada (%41) tanımlanan anormal kapilleroskopik değişikliklerden en az 1’i vardı. Anormal TDK’sı olan ve olmayan hastaların COVID-19 hastalık seyri açısından değerlendirilmesi Tablo 2’de gösterildi. COVID-19 hastalığı olan hastaların TDK’lerinin görüntüleri Şekil 1’de gösterilmiştir.

TARTIŞMA

Çalışmamızda hastaneye yatırılan 54 COVID-19 hastasının %41’inde anormal TDK bulguları vardı. Anormal TDK’lı COVID-19 hastalarında hiperenflamatuvar yanıt ve antisitokin ilaç kullanım sıklığının arttığını bulduk. Bu, COVID-19 hastalarında hiperenflamasyon ile mikrovaskülopati arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmektedir, ancak anormal TDK ile mortalite ve mekanik ventilasyon ihtiyacı arasında bir ilişki bulamadık.

TDK incelemesi, kılcal damarlardaki mikrovasküler değişiklikleri göstermek için kullanılabilecek basit bir yöntemdir. Klinik uygulamada daha çok sistemik sklerozlu ve Raynaud sendrom ile birlikte dermatomiyozitli hastalarda tanı yöntemi olarak kullanılmaktadır^7,13. Literatürde Behçet hastalığı, Henoch-Schönlein purpurası, Takayasu arteriti ve granülomatöz polianjiitis gibi primer vaskülitlerde de anormal TDK saptanmıştır^14-17. TDK’nın özellikle sistemik sklerozlu hastalarda TDK değişikliklerini erken dönemde tespit edebilmesi de önemlidir¹⁸.

COVID-19 hastalığı seyrinde tromboz sıklığı artmıştır³. COVID-19 hastalığında tromboz, hiperenflamatuvar yanıt, hipoksik hasar, endotelyal disfonksiyon, hiperkoagülabilite ve/veya artmış trombosit aktivitesine bağlı olabilir^4,8. COVID-19 hastalığının erken evrelerinde bile viral inklüzyon cisimleri, endotel hücrelerinde mikrovasküler tromboza, apoptoza ve enflamatuvar hücre infiltrasyonuna yol açarak organ hasarına neden olabilir. COVID-19 hastalığındaki majör trombotik olaylardan mikrovaskülopatik değişiklikler sorumlu olabilir^5,6.

Literatürde anormal TDK ile COVID-19 hastalığı arasındaki ilişkiler hakkında henüz yeterli çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda tüm COVID-19 hastalarının medyan kapiller yoğunluğu normal bulundu. On üç hastada genişlemiş/dilate kapiller mevcuttu ve 5 hastada kapiller kanama görüldü. Bunların dışında 12 hastada >%50 anormal kapiller kıvrılma (24 hastada toplam artmış kapiller kıvrılma) ve 10 hastada >%10 elonge kılcal damarlar (18 hastada toplam elonge kılcal damarlar) vardı.

TDK incelemelerinde çalı gibi, ramifiye kapiller veya avasküler alan tespit edilmedi. Diğer sık görülen minör TDK değişikliklerinden biri olan dallanan kapiller 3 hastada görüldü ve 23 hastada perikapiller ödem gözlendi. Bizim çalışmamızda da Natalello ve ark.’nın⁹ çalışmasında olduğu gibi minör TDK değişikliklerinin sıklığı artmış ve en sık görülen değişiklik perikapiller ödem olmuştur. COVID-19 hastalığı olan hastaların hiçbirinde sklerodermaya benzeyen dev kapiller görülmedi. Bu çalışmada COVID-19 hastalığının akut döneminde perikapiller ödem insidansı %100 iken, iyileşen hasta oranı %70 olarak bulunmuştur. Başka bir çalışmada, Henoch-Schönlein purpura hastalarında papiller ödemin hastalık aktivitesini gösterebileceği belirtilmiştir¹⁵. Bu nedenle, hastalığın erken dönemindeki en sık bulgu olan perikapiller ödem, çalışmamızda aktif hastalık göstergesi olarak değerlendirilebilir.

Çalışmamızda TDK normal ve anormal hastaları karşılaştırdığımızda cinsiyet, yaş ve sigara içme durumu açısından fark yoktu. Anormal TDK’li 22 hastanın medyan kapiller yoğunluğu, normal TDK’li 32 hastanınkinden daha düşüktü. Diabetes mellitus ve hipertansiyonu olan hastalarda kapiller yoğunluğunda azalma, kapillerlerde genişleme ve kapiller kıvrılma da görülebilir^10,19. Çalışmamızda bu komorbiditelerin hariç tutulması, tespit edilen TDK değişikliklerinin COVID-19 hastalığına bağlı olabileceğini düşündürmektedir.

Tanı anındaki COVID-19 klinik ve laboratuvar özellikleri karşılaştırıldığında, anormal TDK’li grupta sadece dispne sıklığı ve medyan laktat dehidrojenaz düzeyleri daha yüksek bulundu. Bir meta-analiz incelemesinde, yüksek laktat dehidrojenaz seviyeleri, artan COVID-19 ile ilişkili tromboz insidansı ile ilişkilendirilmiştir²⁰. Hastalarımızda, anormal TDK’si olan ve olmayan hastalar arasında pulmoner-parankimal tutulum benzerdi.

Hastaların hastane takiplerinde, tamamı anormal TDK grubunda olan 5 hastada hiperenflamatuvar yanıt gözlendi. Bu 5 hastanın 2’sinde tromboz gelişti (bir sinüs ven trombozu ve bir pulmoner tromboembolizm). Normal TDK’li hastalarda hiperenflamatuvar yanıt veya tromboz yoktu. Bunun dışında hiçbir hastada COVID-19 hastalığının komplikasyonu olabilecek sepsis, akut solunum yetmezliği veya mortalite gözlenmedi. Anormal TDK’li grupta medyan hastanede kalış süresi ve klinik tam iyileşme süresi daha yüksek olmasına rağmen, bu fark istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmadı. Bulgularımız sonucunda, anormal TDK değişiklikleri olan COVID-19 hastalarında daha fazla hiperenflamatuvar yanıt ve tromboz görülmesi, COVID-19 hastalığının seyrinde görülebilen mikrovasküler trombotik süreçlerle uyumludur^21-23.

Çalışmamızda, anormal TDK’li hastalar COVID-19 seyri sırasında daha fazla antisitokin, antiagregan ve antitrombotik ilaca ihtiyaç duymuştur. COVID-19’un başlangıcındaki viremik fazın ardından aşırı bağışıklık sistemi aktivasyonu, COVID-19 hastalığının şiddetini artırmakta ve antisitokin tedavisi ihtiyacını ortaya çıkarmaktadır²⁴. Patogenetik mekanizmalar henüz netlik kazanmasa da, gelişen hiperenflamatuvar durum, hastalığın erken evrelerinde endotel aktivasyonuna neden olan viral ajanın patogenetik rolü ile doğrudan ilişkili olabilir²⁵. Yatışının ilk günlerinde TDK muayenesi yapılan ve anormal TDK’si olan hastalarımızın tedavi yönetiminde daha fazla antisitokin tedavisine ihtiyaç duyulması, ağır COVID-19 hastalığı seyri ile uyumludur.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızda bazı sınırlılıklar vardı. Hasta sayımızın az olması ve kontrol grubunun olmaması çalışmamızın kısıtlılıkları arasındadır. COVID-19 enfeksiyonundan önce TDK incelemesinin yapılmamış olması da çalışmamızın bir diğer kısıtlılığıydı. Komorbiditesi ve kronik ilaç kullanımı olan hastaların dışlanması çalışmamızda homojenlik sağlamakla birlikte, objektif COVID-19 şiddet ölçeklerinin olmaması önemli bir kısıtlılıktır.

SONUÇ

Sonuç olarak, çalışmamızda hastanede yatan COVID-19 hastalarında artmış anormal TDK bulguları saptandı. Anormal TDK bulguları olan COVID-19 hastalarında hiperenflamatuvar yanıt ve antisitokin ilaç kullanım sıklığı artmaktadır. Bu veriler ışığında COVID-19 hastalarında hiperenflamasyon ile mikrovaskülopati arasında bir ilişki olabilir. Diğer yandan COVID-19 hastalarında anormal TDK bulgularının varlığı ile mortalite ve mekanik ventilasyon ihtiyacı arasında ilişki gözlenmedi. Bu nedenle COVID-19 hastalığında anormal TDK bulgularının klinik etkisini daha iyi ortaya koymak ve bulgularımızı doğrulamak için daha fazla hasta ile benzer çalışmalar yapılmalı ve bu hastalar daha uzun süre takip edilmelidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Ankara Şehir Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay, Sağlık Bakanlığı’ndan izin ve aydınlatılmış onam formu (no: E1-20-679, tarih: 30.09.2020) alındı.

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: B.Ö., A.E., Konsept: O.K., A.O., Dizayn: B.A., O.K., A.O., A.E., Veri Toplama veya İşleme: B.Ö., A.A.A., E.A., Ö.K., Analiz veya Yorumlama: B.A., S.C.G., Literatür Arama: Ö.K., S.C.G., Yazan: B.A., B.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

References

Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92:401-2.

Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497-506.

Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020;135:2033-40.

Bilaloglu S, Aphinyanaphongs Y, Jones S, Iturrate E, Hochman J, Berger JS. Thrombosis in Hospitalized Patients With COVID-19 in a New York City Health System. JAMA. 2020;324:799-801.

Huertas A, Montani D, Savale L, Pichon J, Tu L, Parent F, et al. Endothelial cell dysfunction: a major player in SARS-CoV-2 infection (COVID-19)? Eur Respir J. 2020;56:2001634.

Godeau D, Petit A, Richard I, Roquelaure Y, Descatha A. Return-to-work, disabilities and occupational health in the age of COVID-19. Scand J Work Environ Health. 2021;47:408-9.

Cutolo M, Pizzorni C, Secchi ME, Sulli A. Capillaroscopy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008;22:1093-108.

Sardu C, Gambardella J, Morelli MB, Wang X, Marfella R, Santulli G. Hypertension, Thrombosis, Kidney Failure, and Diabetes: Is COVID-19 an Endothelial Disease? A Comprehensive Evaluation of Clinical and Basic Evidence. J Clin Med. 2020;9:1417.

Natalello G, De Luca G, Gigante L, Campochiaro C, De Lorenzis E, Verardi L, et al. Nailfold capillaroscopy findings in patients with coronavirus disease 2019: Broadening the spectrum of COVID-19 microvascular involvement. Microvasc Res. 2021;133:104071.

Etehad Tavakol M, Fatemi A, Karbalaie A, Emrani Z, Erlandsson BE. Nailfold Capillaroscopy in Rheumatic Diseases: Which Parameters Should Be Evaluated? Biomed Res Int. 2015;2015:974530.

Emrani Z, Karbalaie A, Fatemi A, Etehadtavakol M, Erlandsson BE. Capillary density: An important parameter in nailfold capillaroscopy. Microvasc Res. 2017;109:7-18.

Ingegnoli F, Zeni S, Gerloni V, Fantini F. Capillaroscopic observations in childhood rheumatic diseases and healthy controls. Clin Exp Rheumatol. 2005;23:905-11.

Johnson D, van Eeden C, Moazab N, Redmond D, Phan C, Keeling S, et al. Nailfold Capillaroscopy Abnormalities Correlate With Disease Activity in Adult Dermatomyositis. Front Med (Lausanne). 2021;8:708432.

Movasat A, Shahram F, Carreira PE, Nadji A, Akhlaghi M, Naderi N, et al. Nailfold capillaroscopy in Behçet’s disease, analysis of 128 patients. Clin Rheumatol. 2009;28:603-5.

Martino F, Agolini D, Tsalikova E, Bederti O, Principessa L, Martino E, et al. Nailfold capillaroscopy in Henoch-Schönlein purpura: a follow-up study of 31 cases. J Pediatr. 2002;141:145.

Akdoğan A, Erden A, Fırat Şentürk E, Kılıç L, Sarı A, Armağan B, et al. Capillaroscopic findings in Turkish Takayasu arteritis patients. Turk J Med Sci. 2019;49:1303-17.

Anders HJ, Haedecke C, Sigl T, Krüger K. Avascular areas on nailfold capillary microscopy of patients with Wegener’s granulomatosis. Clin Rheumatol. 2000;19:86-8.

Pavlov-Dolijanovic S, Damjanov NS, Stojanovic RM, Vujasinovic Stupar NZ, Stanisavljevic DM. Scleroderma pattern of nailfold capillary changes as predictive value for the development of a connective tissue disease: a follow-up study of 3,029 patients with primary Raynaud’s phenomenon. Rheumatol Int. 2012;32:3039-45.

Maldonado G, Guerrero R, Paredes C, Ríos C. Nailfold capillaroscopy in diabetes mellitus. Microvasc Res. 2017;112:41-6.

Xiong X, Chi J, Gao Q. Prevalence and risk factors of thrombotic events on patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Thromb J. 2021;19:32.

Ciceri F, Beretta L, Scandroglio AM, Colombo S, Landoni G, Ruggeri A, et al. Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis. Crit Care Resusc. 2020;22:95-7.

Colonna C, Monzani NA, Rocchi A, Gianotti R, Boggio F, Gelmetti C. Chilblain-like lesions in children following suspected COVID-19 infection. Pediatr Dermatol. 2020;37:437-40.

Fox SE, Akmatbekov A, Harbert JL, Li G, Quincy Brown J, Vander Heide RS. Pulmonary and cardiac pathology in African American patients with COVID-19: an autopsy series from New Orleans. Lancet Respir Med. 2020;8:681-6.

Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant. 2020;39:405-7.

Kaur S, Tripathi DM, Yadav A. The Enigma of Endothelium in COVID-19. Front Physiol. 2020;11:989.

Koronavirüs Hastalığı-2019 Hastalarının Tırnak Dibi Kapilleroskopisi ile Değerlendirilmesi