ÖZ
Toplumdan kazanılmış metisiline dirençli Staphylococcus aureus (TK-MRSA) olguları nadir de olsa karşımıza çıkmaktadır. Bu yazıda öyküsünde bilinen bir hastalığı ve MRSA için risk faktörleri olmayan, hastane dışında yaptırdığı intramüsküler enjeksiyonlar sonrası çoklu MRSA apsesi gelişen bir olgu sunulmuştur. Bu olgu örneğinde toplum kökenli MRSA enfeksiyonlarına dikkat çekmeyi ve intramüsküler enjeksiyonlar sonrası istenmeyen komplikasyonları azaltmak için asepsi koşullarına dikkat edilmesi gerekliliğini vurgulamayı amaçladık.
GİRİŞ
Antibiyotiklerin yaygın ve gereksiz kullanımı dirençli suşların ortaya çıkmasına ve bu suşların yayılmasına neden olmaktadır. Uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlı olarak direnç geliştirebilen bakterilerden biri de Staphylococcus aureus olup, mortaliteye neden olan etkenlerdendir. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) hastane kaynaklı enfeksiyon yaparken, 1990’lı yıllardan itibaren toplum kaynaklı enfeksiyonlara neden olmuştur1. Toplum kökenli-MRSA (TK-MRSA) en çok deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ile ortaya çıksada, karaciğer apsesi, kemik ve eklem enfeksiyonları ve kan dolaşım enfeksiyonları gibi yaşamı tehdit eden enfeksiyonlara da neden olabilmektedir2-4. Bu yazıda intramüsküler enjeksiyonların bir komplikasyonu sonucu ortaya çıkan toplum kaynaklı çoklu MRSA apsesi olan bir olgu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Otuz sekiz yaşında kadın hasta yirmi gündür olan bel ve kalça ağrısı nedeniyle başvurdu. Hastanın yirmi gün önce yere düşme sonrasında bel ağrısının başladığı, yapılan tetkiklerde travmaya bağlı yumuşak doku zedelenmesi nedeniyle nonsteroid anti-enflamatuvar tedavi başlanıldığı öğrenildi. Hastanın intramüsküler enjeksiyonlarını sağlık personeli olmayan bir kişiye yaptırdığı ve tedaviye rağmen şikayetlerinde artış olması sebebiyle başvurduğu merkezde çekilen lomber manyetik rezonansda (MR) paravertebral kas planlarında ve sol iliak fossada kontrastlanma saptanması üzerine tarafımıza yönlendirildiği öğrenildi. Hastanın özgeçmişinde panik bozukluk dışında bilinen bir hastalığı yoktu. Fizik muayenesinde kalça hareket kısıtlılığı vardı ve sol gluteal bölgede yaklaşık 10 cm çapında ağrılı lezyon palpe edildi. Başvuru sırasında laboratuvar tetkiklerinde lökosit: 11.870/µL, C-reaktif proteini (CRP): 218 mg/L, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH): 150 mm/saat, prokalsitonin (PCT): 0,167 µg/L ve tam idrar tetkikinde (TİT): 2 eritrosit ve 24 lökosit saptandı. Yatışında kan ve idrar kültürü alındı. Daha öncesinde antibiyotik kullanımı ve yatış öyküsü olmayan hastaya yumuşak doku enfeksiyonu-apsesi ön tanısıyla ampisilin-sulbaktam 4x3 gr intravenöz (iv) ve siprofloksasin 2x400 mg iv başlandı. Çekilen lomber MR’de sol lomber bölgede yaklaşık 10x6 cm boyutlarında inferiorda pelvise doğru uzanım gösteren lezyon izlendi. Abdomen bilgisayarlı tomografide ise sol alt kadranda iliak kas anteriorunda 9 cm’ye ulaşan öncelikle apse düşünülen lezyon (Şekil 1) ve gluteal alanda yaklaşık 8 cm boyutunda apse ile birlikte ödem ve sıvı dansiteleri izlendi (Şekil 2). Bunun üzerine girişimsel radyoloji tarafından hem gluteal hem de iliak kas anteriorundaki apse alanlarına yönelik perkütan drenaj yapıldı. Yatışı sırasında alınan kan kültüründe üreme olmayan hastanın drenaj ile alınan apse kültürlerinde MRSA üremesi saptandı (vankomisin, teikoplanin, linezolid ve trimetoprim/sulfametoksazol duyarlı idi). Hastanın tedavisi vankomisin 2x1 gr iv olarak değiştirildi. Yapılan ekokardiyografisinde patoloji saptanmadı. Tedavinin 7. gününde lökosit: 5.900/µL, CRP: 13,3 mg/L, ESH: 104 mm/saat ve PCT: 0,04 µg/L şeklinde geriledi. Yatışının 20. gününde çekilen kontrol lomber MR’de apse boyutlarında belirgin gerileme saptanırken sakroileitle uyumlu görünüm olduğu rapor edildi. İnravenöz antibiyotik tedavisi 4 haftaya tamamlanan hasta tedavisi 12 haftaya tamamlanmak üzere trimetoprim/sulfametoksazol 2x800/160 mg tablet ile taburcu edildi. Poliklinik takiplerinde ağrıları gerileyen ve laboratuvar bulguları normale dönen hastanın tedavisi 12. haftada kesildi. Bu olgunun sunulması için hastadan yazılı aydınlatılmış onam alınmıştır.
TARTIŞMA
İntramüsküler enjeksiyon, birçok tedavi protokolünde ilaçların uygulanmasında hızlı ve etkili yanıt alınması amacıyla tercih edilen bir teknik olarak kullanılmaktadır. Bu uygulamanın komplikasyonları arasında enjeksiyon yerinde kanama, hematom, siyatik sinir hasarı, ağrı, apse oluşumu ve doku nekrozu yer alır. İntramüsküler enjeksiyon sonrası abse oluşumu, sepsis gibi komplikasyonlar yapılan bir çalışmada %1,9 oranında oldukça nadir olarak bildirilmiştir5.
Toplum kökenli MRSA enfeksiyonu tanısı için önceden MRSA enfeksiyonu geçirmiş olmak, son bir yıl içinde hastanede yatış, bakım evinde kalma, kalıcı kateter veya tıbbi cihaz varlığı gibi durumların olmaması gerekmektedir6. Bizim hastamızda bilinen bir risk faktörü olmamasına rağmen hastane dışında yapılan intramüsküler ilaç enjeksiyonlarına bağlı olarak çoklu apse gelişti.
TK-MRSA’nın fiziksel ve cinsel temas yoluyla bulaştığı bildirilmiştir. Aynı zamanda nazal kolonizasyonun yanı sıra genital bölgenin kolonizasyonu da rezervuar olarak anlamlı bulunmuştur7.
ABD’de yapılan bir çalışmada TK-MRSA sıklığı %8-20 olarak bildirilmiştir8. Fransa’da yapılan bir çalışmada ise MRSA prevalansı %1-3 olarak tespit edilmiştir9. Yapılan başka bir çalışmada Asya Pasifik bölgesinde toplum düzeyinde yapılan çalışmalarda, halk arasında TK-MRSA taşıyıcılığı prevalansı %0 ile %23,5 arasında bulunmuştur10.
Türkiye’de yapılan çok merkezli kapsamlı bir çalışmada TK-MRSA (%0,7) oldukça düşük bir oranda bulunmuştur11. Manisa’da ilköğretim ve lise öğrencilerinin değerlendirildiği bir çalışmada TK-MRSA taşıyıcılığı %2,6 olarak saptanmıştır12. 2019 yılında Kıbrıs Türk toplumunda yapılan epidemiyolojik bir araştırmada ise nazal TK-MRSA taşıyıcılık prevalansı %6,98 olarak raporlanmıştır13. Günal ve ark.14 ise 5 yıl boyunca S. aureus’a bağlı gelişen enfeksiyonları değerlendirmişler ve TK- S. aureus suşlarının %64,4’ünün MRSA’ya bağlı geliştiğini saptamışlardır. Ülkemizde pediatrik popülasyonda yapılan çok merkezli bir çalışmada TK-MRSA sıklığı %17,4 olarak raporlanmış ve yazarlar mülteci popülasyonda bu oranın daha yüksek olduğunu vurgulamışlardır15.
Literatürde intramüsküler enjeksiyon sonrası gluteal kompartman sendromuyla sonuçlanmış MRSA ile enfekte olan bir olgu sunulmuştur. Bu sunumda antikoagülan kullanımı, kanama diyatezi, immün yetmezlik ve diyabet varlığında, intramüsküler enjeksiyon sonrasında yumuşak doku enfeksiyonunu ve gluteal kompartman sendromu gelişme riskinin arttığı vurgulanmıştır16. Öyküsünde rekürren gluteal apse, intravenöz uyuşturucu madde kullanımı, diabetes mellitus bulunan gluteal apse drenajı ve tedavisinden 2 ay sonra ortaya çıkan MRSA septisemisinin raporlandığı başka bir olgu ise ani başlayan görme kaybı ile acile başvurmuştur. Kan kültüründe MRSA saptanan bu hastanın; triküspit kapak endokarditi, çoklu septik pulmoner emboli ve endojen endoftalmi şeklinde komplike olduğu raporlanmıştır17.
SONUÇ
Toplumdan kazanılmış deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına neden olan en sık etken Staphylococcus aureus’tur ancak son dönemde MRSA suşlarına bağlı yumuşak doku enfeksiyonları da görülmeye başlanmıştır. Bu nedenle toplum kökenli enfeksiyonlarda kültür antibiyogram sonuçları tedavi planında yol gösterici olacaktır. İntramüsküler enjeksiyonların uygun teknik ve gerekli asepsi koşullar sağlandıktan sonra uygulanması olası MRSA enfeksiyonu riskini azaltacaktır.