ÖZET

Amaç:

Özefagus kanseri, hastaların çoğunun ileri evrede teşhis edildiği ölümcül bir hastalıktır. Bu çalışmada özefagus kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastaların demografik ve klinikopatolojik özelliklerini sunmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem:

1985-2018 yılları arasında özefagus patolojisi nedeniyle cerrahi, kemoradyoterapi veya palyatif prosedürler uygulanan toplam 847 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, tümör yerleşimi, histopatolojisi, cerrahi teknik ve kemoradyoterapi öyküleri incelendi.

Bulgular:

Çalışmada 488 hasta erkek (%60,5) ve 319 hasta kadındı (%39,5). Katılımcıların yaş ortalaması 58,6 olup, %80,1’i 50 yaşın üzerindeydi. Erkeklerin ve kadınların oranı sırasıyla %60,5 ve %39,5 idi. Elde edilen en yaygın patoloji materyali skuamöz hücreli karsinom (%67,5), ardından adenokarsinomdu (%27,7). Toplam özefajektomi 435 hastaya yapıldı ve 38 hastaya distal özefajektomi yapıldı. Transhiatal özefajektomi (n=271, %62,2) en sık yapılan işlemdi.

Sonuç:

Özefajektomi, özefagus kanserleri için birincil tedavi yöntemidir. Optimal tedaviyi belirlerken uygun hasta seçimi, evreleme ve risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Hastaya özel tedavi multidisipliner bir yaklaşımla planlanmalıdır.

GİRİŞ

Özofagus kanseri, sindirim sisteminin en ölümcül kanserlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Dünyadaki tüm kanserler arasında altıncı sırada yer alır ve tüm kanserlerin yaklaşık %5-7’sini oluşturur^1,2. Boyuna yayılmasının yanı sıra, tümör özofagus mukozasından submukozaya doğru yayılabilir ve periferik lenf düğümlerinden perforan lenf damarları yoluyla drene edilerek mediastinal bölgeye ve de abdominal lenf düğümlerine ulaşabilir. Bu drenaj yolu, tanı konulduğu sırada birçok hastanın neden ileri bir aşamada olduğunu açıklayabilir.

Hastalığın yaygın olduğu ülkelerde gelişmiş ve farklı tarama modaliteleri nedeniyle erken dönemde tanı konulabilir. Özofagus kanseri insidansı, coğrafi bölgelere göre büyük ölçüde değişir. “Asya Özofagus Kanser Kuşağı” Türkiye, Irak, İran ve Kazakistan’dan başlayıp Kuzey Çin’e kadar uzanan bir bölgedir. Bu bölgedeki özofagus kanserlerinin çoğu skuamöz hücreli karsinomdur (SHK) ve dünyada özofagus kanseri görülme sıklığının en yüksek olduğu bölgedir³. Türkiye’de SHK en sık Doğu Anadolu Bölgesi’nde görülmektedir². SHK tüm dünyada en sık görülen histolojik tip iken adenokarsinom insidansı giderek artmış ve zamanla özellikle batı ülkelerinde baskın hale gelmiştir⁴. Özofagus kanseri tedavisinin temel amacı, hastanın yaşam kalitesini iyileştirmenin yanı sıra bilinen en yaygın semptomlardan biri olan disfajiyi ortadan kaldırmaktır. Özofagusun anatomik özelliklerinden dolayı erken evre özofagus kanserinde iyimser sonuçlar alınırken ileri metastatik evrede sonuçlar kötüdür⁵. Çok sayıda çalışma, özofagus kanserinin tedavisinde multidisipliner bir yaklaşımla önemli sonuçların elde edildiğini bildirmiştir^6-9. Erken özofagus karsinomları için standart tedavi özofajektomi olmasına rağmen, son 20 yılda bazı erken özofagus tümörleri için çeşitli endoskopik tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. İlk başarılı özofagus rezeksiyonu 1913 yılında Fransız cerrah Torek tarafından yapılmıştır¹⁰. Günümüzde birçok klinikte proksimal, distal ve total özofajektomi açık veya minimal invaziv teknikler kullanılarak yapılmaktadır. Mide, kolon ve ince barsak yardımı ile flepler veya serbest fleplerle rekonstrüksiyon başarıyla sağlanır. Bu çalışmada kliniğimizde özofagus kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastaların demografik, klinik ve patolojik özelliklerini sunmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu retrospektif çalışmada Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda 1985-2018 yılları arasında özofagus patolojisi nedeniyle ameliyat, kemoradyoterapi veya palyatif işlem uygulanan toplam 847 hasta incelendi. Çalışma için etik kurul onayı alındı. On sekiz yaşından büyük hastalar, özofagusun kötü huylu lezyonları (adenokarsinom ve SHK) nedeniyle elektif koşullarda ameliyat edilen hastalar, ameliyat edilemediği için palyatif stent veya enteral beslenme tüpü uygulanan hastalar veya kemoradyoterapi ile tedavi edilenler çalışmaya dahil edilmiştir. Histopatolojik sonuçlara göre benign lezyonlu, leyomiyomlu ve gastrointestinal (GİS) stromal tümörü olan hastalar çalışma dışı bırakıldı (n=40). Travma veya diğer acil endikasyonlar nedeniyle ameliyat edilen 18 yaşın üzerindeki hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışma 807 hasta üzerinde tasarlandı.

Hasta verileri, hastane veri tabanındaki taburculuk raporları, ameliyat raporları ve patoloji raporlarından elde edildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, semptomları, tümörün yeri, histopatolojik tanısı, uygulanan cerrahi teknik, neoadjuvan ve adjuvan radyoterapi ve kemoterapi öyküsü kaydedildi. Ayrıca hastaların klinik evreleri tümör nodu metastaz (TNM) evreleme sistemine göre değerlendirildi⁵. Metastazı olmayan ve operasyon için kontrendikasyonu olmayan hastalar cerrahi rezeksiyon için uygun kabul edildi. Özofagus ameliyatı için çeşitli cerrahi teknikler mevcuttur. Transhiatal özofajektomi, torakotomi yapılmadan abdominal ve servikal kesilerin eklenmesiyle yapılan total özofajektomi olarak tanımlandı. Ivor Lewis prosedürü, abdominal ve sağ torasik kesilerle özofajektomi olarak tanımlandı. Son olarak, McKeown operasyonu abdominal, sağ torasik ve servikal kesilerle özofajektomi olarak tanımlandı.

İstatistiksel Analiz

Tanımlayıcı istatistikler yapıldı. Sürekli değişkenler için ortalama ve standart sapma, kategorik değişkenler için frekans ve sayılar hesaplandı. Grup karşılaştırması olmadığı için çıkarımsal istatistiksel analiz yapılamadı.

BULGULAR

Sekiz yüz kırk yedi hastanın yaş ortalaması 58,1 yıldı ve 521’i (%61,5) erkek, 326’sı (%38,4) kadındı. Çalışmaya dahil edilen özofagus maligniteli (adenokarsinom ve SHK) (n=807) hastaların yaş ortalaması 58,6 yıldı ve %80,1’i 50 yaşın üzerinde idi (Tablo 1). Özofagus malignitesi olan hastalarda erkek ve kadın oranları sırasıyla %60,5 ve %39,5 idi (erkek/kadın=1,52). Erkek hastaların ortalama yaşı 59,2 (20-89) yıl ve kadın hastaların ortalama yaşı 57,6 (18-86) yıldı. Semptomlar açısından hastaların %90’ında disfaji, %64’ünde kilo kaybı, %15’inde odinofaji, %4’ünde hematemez, %2’sinde öksürük ve ses kısıklığı görüldü.

Endoskopik biyopsi ve cerrahi rezeksiyon materyallerinin patolojik incelemesi sonucunda olguların %95,2’sinde (n=807) malign özofagus neoplazileri olduğu tespit edildi. Patoloji materyallerinde SHK en sık (%67,5), adenokarsinom (%27,7) ise ikinci sıklıkta idi. Patolojilerin geri kalanı, azalan sırada veya gözlemle, kronik özofajit, GİS stromal tümörler ve leyomiyomu içeriyordu (Tablo 1). Tümör derecesi açısından, tümörlerin %9,3’ü iyi diferansiye (derece 1), %50’si orta derecede diferansiye (derece 2), %18,5’i kötü diferansiye (derece 3) ve %4,2’si çok kötü diferansiye (derece 4) idi. Histopatolojik derecesi belirlenemeyen (Grade X) olgu oranı %17,8 idi. Özofajit olguları incelendiğinde, bu hastaların korozif madde içimi veya kronik özofajite sekonder darlık nedeniyle ameliyat edildiği görüldü. Tümörler en sık distal özofagusta lokalizeydi (%44,9), bunu azalan oluşum sırasına göre orta ve üst özofagus izledi (Tablo 1). Hastaların 473’üne cerrahi rezeksiyon yapıldı. Dört yüz otuz beş hastaya total özofajektomi, 38 hastaya distal özofajektomi yapıldı. Transhiatal özofajektomi (n=271, %62,2) en sık yapılan total özofajektomi işlemi olarak kabul edildi (Tablo 1). İrrezektabl olduğu için ameliyat edilemeyen 187 hastaya neoadjuvan kemoterapi uygulandı. Altmış üç metastatik özofagus kanserli hastaya palyatif tedavi amaçlı enteral beslenme tüpü, 31 hastaya özofagus stent prosedürü uygulandı. Çalışmada tedavisine başka merkezlerde devam eden veya tedaviyi reddeden 93 hasta takip dışı bırakıldı. Distal özofajektomi yapılan olgularda midenin proksimal özofagus ile toraks içine anastomozu ile GİS devamlılık sağlandı. Total özofajektomi uygulanan hastalardan 374 hasta mide interpozisyonu (%86), 48 hasta kolon interpozisyonu (%11) ve 13 hasta jejunum interpozisyonu (%3) ile rekonstrükte edildi.

TARTIŞMA

Özofagus kanserinin insidansı, morbiditesi ve mortalite oranları, son 30 yılda büyük ölçüde değişmiştir, ancak hala dünya çapında en yüksek ölüm oranına sahip kanser türlerinden biridir. Her iki cinsiyette de özofagus kanseri görülme sıklığı yaşla orantılı olarak artmakta ve 7. dekatta zirve yapmaktadır¹¹. Erkeklerde görülme sıklığının kadınlara göre 2-4 kat fazla olduğu görülmektedir¹². Bu erkek/kadın oranı, adenokarsinomlarda 4,9 ve SHK’larda 1,2 olarak bildirilmiştir¹³. Çalışmamızda özofagus kanserli hastaların %58,4’ü 50-70 yaşları arasında olup, erkek/kadın oranı 1,52’dir. Bu çalışmadaki demografik özelliklerin literatür ile uyumlu olduğu görülmüştür.

Özofagus kanserinde disfaji en sık görülen semptomdur ve bunu kilo kaybı izler⁷. Sigara, alkol alımı, kötü beslenme, kötü sosyoekonomik koşullar, enfeksiyonlar (insan immün yetmezlik virüsü, Helicobacter pylori gibi), genetik faktörler, gastroözofageal reflü ve Barrett’s özofagusu başlıca risk faktörleridir¹⁴. Bu nedenle özellikle yutma güçlüğü şikayeti ile başvuran ve tehlikeli risk faktörleri öyküsü olan yaşlı hastalarda, özofagus malignitesini dışlamak için önce özofagus görüntülemesi, ardından endoskopi yapılmalıdır. Serimizde en sık görülen semptom disfaji idi.

Özofagus kanserleri genellikle özofagusun alt üçte bir bölümünde görülür, azalan sıklıkla onu orta üçte bir ve üst üçte bir segmentler takip eder¹⁵. Tüm adenokarsinomların yaklaşık %75’i distal özofagusta lokalize olurken, SHK’ler özofagusun üçte ikilik distal segmentinde eşit olarak dağılmıştır¹⁶. Çalışmamızda, literatürle uyumlu olarak, özofagus maligniteleri en çok alt 1/3 segmentte yerleşmiştir.

Otuz yıl öncesine kadar, SHK özofagus kanserinin adenokarsinomuna oranı, SHK lehine daha yüksekti. 2000’li yıllardan bu yana bu oran, muhtemelen risk faktörlerinin çeşitli adaptasyonları nedeniyle, adenokarsinom (5:1) lehine artmış gibi görünüyordu^13,17. Altta yatan neden değişebilse de, özofagus kanserinin gelişiminde birçok farklı risk faktörünün rol oynaması nedeniyle histopatolojik paterndeki bu değişikliğin nedeni bilinmemektedir^7,13. Çalışmamızda hastaların %67,5’i SHK, %27,7’sinde ise adenokarsinom vardı. Adenokarsinom oranının literatürde bildirildiği kadar baskın olmamasının nedeninin ülkemizin Asya Özofagus Kanser Kuşağı’nda yer alması ve bu kuşaktaki diğer toplumlar gibi SHK’nın baskın tip olması olduğuna inanıyoruz.

TNM sınıflandırma sistemi, özofagus kanserinin evrelenmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Evreleme, tedavi yöntemini belirlemede kilit bir faktördür. Evrelemede en önemli radyolojik görüntüleme ¹⁸F-floro-2-deoksi-D-glikoz pozitron emisyon tomografisi ve endoskopik ultrasonografi olmasına rağmen, laparoskopi ve/veya torakoskopi de seçilmiş olgularda önemli bir role sahiptir¹⁸.

Özofagus kanseri için ideal tedavi yöntemi belirlenmemiştir. Cerrahi tedavi ile birlikte kemoterapi veya kemoradyoterapi kullanan multimodal tedaviler umut verici sonuçlar sunmaktadır. Tedavi, hastalığın evresine ve hastanın klinik değerlendirmesine göre ayarlanır. Küratif ve palyatif cerrahi, endoskopik müdahale, medikal onkoloji ve radyoterapi tedavileri her hasta için özel olarak tasarlanır. Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR), erken özofagus kanserleri (Tis ve T1a, T1bsm1) için güvenilir ve küratif bir tedavidir¹⁹. Ancak kliniğimizde EMR tecrübemiz yoktu. Özofajektomi, lenfovasküler invazyon veya diğer risk faktörleri olan T1b, submukozal tabaka-1 (sl1), sl2 ve sl3 tümörlerinde tercih edilen tedavidir⁹. Neoadjuvan kemoradyoterapi ve özofajektomi (lenfadenektomi ile) lokal olarak ilerlemiş rezektabl tümörlerde uygulanmalıdır. Kemoterapi, kemoradyoterapi ve palyatif tedaviler rezeke edilemeyen tümörler için kullanılır. Kurtarma özofajektomi, rezidüel tümör veya kemoradyoterapi sonrası nüks için tercih edilen cerrahi yöntemdir⁹.

Şu anda, rezeke edilebilir olgularda en yaygın açık operasyonlar, transhiatal özofajektomi, Ivor Lewis cerrahisi ve McKeown cerrahisidir^7,20. Özofagus tümörleri submukozal olarak özofagus tabakalarına yayılabildiğinden ve SHK uzunlamasına lenf akımı atlama alanlarına neden olduğundan bu operasyonlarda geniş rezeksiyon yapılmalıdır²¹. Hagen ve ark.²² en-blok özofajektomi uygulanan hasta grubunda transhiatal özofajektomi grubuna göre sağkalımın anlamlı derecede daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Aksine, Hulscher ve ark.²³ tarafından yapılan randomize bir klinik çalışmada 106 hastaya transhiatal lenfadenektomi, 114 hastaya transtorasik artı en-blok lenfadenektomi uygulanmış, bu iki teknik arasında postoperatif mortalite açısından fark olmadığı, ancak transtorasik rezeksiyon komplikasyon oranı ve hastanede kalış süresinin daha yüksek olduğu görülmüştür. Transhiatal özofajektomide torakotomi olmadan kör özofajektomi yapılır; yöntemin en zayıf yönü intratorasik lenfadenektominin başarısızlığı olmasına rağmen, torakotomi içeren ameliyatlara göre komplikasyon oranı, özellikle akciğer komplikasyonları daha az görülmektedir. Bu aynı zamanda hastaların daha iyi tolere edebildiği ameliyat türüdür. Son 33 yılda transhiatal özofajektomi tekniğinin kliniğimizde en çok tercih edilen teknik (%62,2) olduğunu tespit ettik. Cerrahi teknik seçiminde en önemli kriterlerden biri cerrahın tecrübesidir. Bu nedenle kliniğimizdeki cerrahlar mediastinal anastomozu tercih etmedikleri için en çok total özofajektomi yapıldı. Kliniğimizde rekonstrüksiyon için daha çok mide kullanıldı. Ancak bilindiği gibi jejunum ve kolon interpozisyonunda yapılabilmektedir. Kolon ve jejunum rekonstrüksiyonları mide rekonstrüksiyonlarından daha fazla anastomoz gerektirir, teknik olarak daha zordur ve septik komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle kliniğimizde rekürrens olguları dışında tercih edilmedi.

Son yirmi yılda giderek artan bir şekilde uygulanan minimal invaziv özofajektominin avantajları arasında daha küçük kesiler, ameliyat sonrası solunum fonksiyonunun korunması, daha az kan kaybı ve komplikasyonlar, daha kısa yoğun bakım ve hastanede kalış sayılabilir^24-26. Minimal invaziv ameliyatların uzun dönem onkolojik sonuçları ile özofagus ve midenin cerrahi sınırlarının yeterli olup olmadığı konusunda yayınlar bulunmaktadır. Ancak son zamanlarda yapılan randomize kontrollü prospektif çalışmalarda minimal invaziv cerrahinin açık özofajektomiye göre onkolojik sonuçlar açısından daha aşağı olmadığı görülmüştür^27,28. Minimal invaziv cerrahi, onkolojik patolojilerin yanı sıra benign patolojiler (divertikülektomi) için güvenle kullanılmaktadır²⁹. Kliniğimizde 25 olguda torakoskopik ve laparoskopik total özofajektomi başarıyla uygulanmıştır.

T4b tümörleri, aort, sol atriyum ve omurga gibi rezekte edilemeyen yapıları istila eden ileri evre kanserlerdir. Küratif tedavinin mümkün olmadığı bu durumlarda ölümü geciktirmek için semptomlara yönelik palyatif modaliteler uygulanmalıdır. Kemoradyoterapi, tek başına radyoterapiye göre daha iyi palyasyon sağladığından ve uzun dönem progresyonsuz sağkalım olasılığını artırdığından kombine tedaviye uygun olan hastalarda tercih edilen bir yaklaşımdır³⁰. Yarı katı gıda alabilen hastalar kemoradyoterapi ile tedavi edilir ve altı hafta sonra radyoterapi etkili olur³¹. Sadece sıvı alabilen veya tükürüğü yutamayan hastalarda endoskopik stent ile palyasyon sağlanabilir. Endoskopik dilatasyon, bu hastalarda uygulanan diğer bir tedavi yöntemidir. Stentleme veya dilatasyona uygun olmayan hastalarda beslenme desteği için perkütan endoskopik gastrostomi, tüp gastrostomi/jejunostomi uygulanabilir³².

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamız retrospektif bir klinik çalışma olduğu için birçok hastanın hastalık evresi, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları, mortalite oranları ve sağkalım süreleri ile ilgili veriler elde edilememiştir. Ayrıca tek merkezli kurumsal bir çalışma olması ve tedavi modalitelerinin 33 yılda güncellenmiş olması çalışmamızın diğer kısıtlılıklarıdır.

SONUÇ

Özofajektomi, özofagus kanserleri için hala ana tedavi yöntemidir, ancak hastaların çoğu, tanı anında sistemik yayılma nedeniyle rezeke edilemez. Daha iyi takip ve sürveyans programları, agresif multidisipliner yaklaşım ve minimal invaziv yöntemlerin geliştirilmesi ile özofajektominin morbiditesinin azalacağına, sağkalımın uzayacağına ve hastaların yaşam kalitesinin artacağına inanıyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (tarih: 09.07.2020, protokol no: 86672).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.S.U., F.A., M.F.Ö., A.K.Z., Konsept: S.S.U., O.A., S.E., F.A., M.F.Ö., A.K.Z., Dizayn: S.S.U., O.A., S.E., F.A., M.F.Ö., A.K.Z., Veri Toplama veya İşleme: S.S.U., O.A., S.E., E.E., A.N.Ş., N.K., Analiz veya Yorumlama: S.S.U., O.A., S.E., E.E., A.N.Ş., N.K., Literatür Arama: S.S.U., O.A., S.E., E.E., A.N.Ş., N.K., Yazan: S.S.U., O.A., S.E., E.E., A.N.Ş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

References

Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin. 2015;65:5-29.

Okten I. “Özofagus Kanserleri.” Ankara: İstanbul Tıp Kitabevi; 2003.p.1247-308.

Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol. 2006;24:2137-50.

Cook MB, Chow WH, Devesa SS. Oesophageal cancer incidence in the United States by race, sex, and histologic type, 1977-2005. Br J Cancer. 2009;101:855-9.

Rice TW, Kelsen D, Blackstone EH, Ishwaran H, Patil DT, Bass AJ, et al. Esophagus and Esophagogastric junction. AJCC Cancer staging Manual. 2017;185-202.

Pennathur A, Luketich JD. Resection for esophageal cancer: strategies for optimal management. Ann Thorac Surg. 2008;85:751-6.

Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, Luketich JD. Oesophageal carcinoma. Lancet. 2013;381:400-12.

Polednak AP. Trends in survival for both histologic types of esophageal cancer in US surveillance, epidemiology and end results areas. Int J Cancer. 2003;105:98-100.

Jobe BA, Landreneau RJ, Habib F. “The Management of Esophageal Cancer.” Cameron JL, Cameron. AM, editors. Current Surgical Therapy. 12th edition. Elsevier; 2017. p. 53-62. Available from: https://www.elsevier.com/books/current-surgical-therapy/cameron/978-0-323-46117-7

Fujita H. Anesthesia of Torek’s operation: the first successful resection of a cancer in the thoracic esophagus-an abridged translation of an essay in Japanese. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2017;65:80-4. Epub 2016 Dec 29.

Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron W, Altekruse SF, Kosary CL, Ruhl J, Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Eisner MP, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2008, National Cancer Institute. Bethesda, MD. Available from: https://seer.cancer.gov/csr/1975_2008/

Zhang Y. Epidemiology of esophageal cancer. World J Gastroenterol. 2013;19:5598-606.

Schlansky B, Dimarino Jr AJ, Loren D, Infantolıno A, Kowalskı T, Cohen S. “A Survey of Oesophageal Cancer: Pathology, Stage and Clinical Presentation.” Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:587-93.

Asombang AW, Chishinga N, Nkhoma A, Chipaila J, Nsokolo B, Manda-Mapalo M, et al. Systematic review and meta-analysis of esophageal cancer in Africa: Epidemiology, risk factors, management and outcomes. World J Gastroenterol. 2019;25:4512-33.

Berry MF. Esophageal cancer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis. 2014;3:289-97.

Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med. 2003;349:2241-52.

Pohl H, Sirovich B, Welch HG. Esophageal adenocarcinoma incidence: are we reaching the peak? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19:1468-70.

Espat NJ, Jacobsen G, Horgan S, Donahue P. Minimally invasive treatment of esophageal cancer: laparoscopic staging to robotic esophagectomy. Cancer J. 2005;11:10-7.

Ishihara R, Tanaka H, Iishi H, Takeuchi Y, Higashino K, Uedo N, et al. Long-term outcome of esophageal mucosal squamous cell carcinoma without lymphovascular involvement after endoscopic resection. Cancer. 2008;112:2166-72.

Ajani JA, D’amico TA, Bentrm DJ, Chao J, Corvera C, Das P, et al. “Esophageal and Esophagogastric Junction Canser” Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2019;17:855-83.

Ozcelik MF. Özofagus Kanseri: Tanı ve Cerrahi Tedavi. Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. İstanbul, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi; 2001. p. 241-51.

Hagen JA, Peters JH, DeMeester TR. Superiority of extended en bloc esophagogastrectomy for carcinoma of the lower esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106:850-8.

Hulscher JB, Tijssen JG, Obertop H, van Lanschot JJ. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2001;72:306-13.

Levy RM, Pennathur A, Luketich JD. Randomized trial comparing minimally invasive esophagectomy and open esophagectomy: early perioperative outcomes appear improved with a minimally invasive approach. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2012;24:153-4.

Luketich JD, Pennathur A, Awais O, Levy RM, Keeley S, Shende M, et al. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients. Ann Surg. 2012;256:95-103.

Takeuchi H, Miyata H, Ozawa S, Udagawa H, Osugi H, Matsubara H, et al. Comparison of Short-Term Outcomes Between Open and Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer Using a Nationwide Database in Japan. Ann Surg Oncol. 2017;24:1821-7.

Yibulayin W, Abulizi S, Lv H, Sun W. Minimally invasive oesophagectomy versus open esophagectomy for resectable esophageal cancer: a meta-analysis. World J Surg Oncol. 2016;14:304.

van der Sluis PC, van der Horst S, May AM, Schippers C, Brosens LAA, Joore HCA, et al. Robot-assisted Minimally Invasive Thoracolaparoscopic Esophagectomy Versus Open Transthoracic Esophagectomy for Resectable Esophageal Cancer: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2019;269:621-30.

Ozkaya M, Ozdogan M, Ozyazici S, Das K, Onel S. Minimally Invasive Approach for Mid-Esophageal and A Giant Epiphrenic Diverticula: Case Report. JCAM. 2016;7:268-70.

Kleinberg L, Gibson MK, Forastiere AA. Chemoradiotherapy for localized esophageal cancer: regimen selection and molecular mechanisms of radiosensitization. Nat Clin Pract Oncol. 2007;4:282-94.

Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol. 2005;23:2310-7.

Bozzetti F. Nutritional support in patients with oesophageal cancer. Support Care Cancer. 2010;18:41-50.

Özefagus Karsinomlarının 33 Yıllık Retrospektif Analizi: Cerrahpaşa Deneyimi