ÖZET

Sonuç:

Periton diyalizi hastalarında, bazal sodyum, trigliserid ve vücut kitle indeksi rezidüel renal fonksiyon kaybı için risk faktörü olarak bulunmuştur. Rezidüel renal fonksiyon kaybı ile boylamsal CRP ve ürik asit düzeyi arasında ilişki gösterilememiştir. İdeal ürik asit ve CRP düzeyinin belirlenmesi için prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bulgular:

Takip süresi 32,7 (12,9-36) aydı. Periton diyalizi başlandıktan 22,1±9,8 ay sonra 10 hastada rezidüel renal fonksiyon kaybı oldu. Boylamsal ürik asit düzeyi 6,1±1,2 mg/dL ve boylamsal CRP düzeyi 0,5 (0,3-0,7) mg/dL idi. Rezidüel renal fonksiyon kaybı olan hastalarda, bazal sodyum, trigliserid düzeyleri daha düşük iken parathormon düzeyi daha yüksekti. Her iki grup arasında boylamsal ürik asit ve CRP düzeyi açısından fark yoktu. Periton diyalizi başlanmadan önceki parathormon [tehlike oranı (HR), 1.003; %95 güven aralığı (GA) 1.001-1.006; p=0,013], sodyum (HR 0,801; %95 GA 0,665-0,965; p=0,019) ve vücut kitle indeksi (HR 0,817; %95 GA 0,684-0,975; p=0,025) rezidüel renal fonksiyon kaybı için risk faktörüydü.

Gereç ve Yöntem:

Retrospektif kohort bir çalışmadır. Son dönem böbrek yetmezliği nedeni ile periton diyalizi başlanan 34 hasta çalışmaya dahil edildi. Primer sonlanım noktası rezidüel renal fonksiyon kaybıydı ve rezidüel idrar miktarının 200 mL/24 saatten az olması olarak tanımlandı. Hastalar, periton diyalizi başlandıktan sonra üç yıl boyunca veya RRF kaybı olana kadar takip edildi. Hastaların klinik ve laboratuvar verileri hasta dosyalarından kaydedildi.

Amaç:

Periton diyalizi yapan hastalarda rezidüel renal fonksiyonların morbidite ve mortalite üzerinde olumlu etkileri vardır. Amacımız, periton diyalizi başlanmadan önceki bazal verilerin ve başlandıktan sonra ilk üç yıldaki boylamsal ürik asit ve C-reaktif protein (CRP) düzeyinin rezidüel renal fonksiyon kaybı üzerindeki etkilerinin araştırılmasıdır.

GİRİŞ

Son dönem böbrek hastalığında (SDBH) böbrek yerine koyma tedavilerinden biri periton diyalizidir (PD). PD yapan hastalarda, rezidüel renal fonkisyonun (RRF), anemi, kan basıncı ve volüm kontrolü, kemik metabolizması ve hasta sağkalımı üzerinde olumlu etkileri vardır^1-3. Bu nedenle, PD hastalarında RRF’nin korunması önemlidir. Diabetes mellitus (DM), kalp yetmezliği ve peritonit öyküsü olan hastalarda RRF kaybı daha erken olmaktadır⁴. Ayrıca, enflamasyon da RRF kaybı ile ilişkili bulunmuştur⁵.

Ürik asit, pürin metabolizmasının son ürünüdür. Ürik asidin, endotel disfonksiyonu, vasküler düz kas hücresi hasarı ve enflamasyona neden olduğu gösterilmiştir^6-8. Hiperüriseminin, kronik böbrek hastalığı, diyabet ve hipertansiyon için risk faktörü olduğu rapor edilmiştir^9-11. Hemodiyalize giren veya PD yapan hastalarda ise yüksek ürik asit düzeyine sahip olanlarda mortalitenin daha yüksek olduğu bildirilmiştir^12,13. Epidemiyolojik çalışmalarda, ürik asit düzeyi yüksek olan kişilerde kronik böbrek hastalığı riskinin arttığı gösterilmiştir^11,14. Kronik böbrek hastalığı olan kişilerde ise, ürik asidin hastalık progresyonu üzerindeki etkisine dair birbirinden farklı sonuçlar bildirilmiştir^14-17. PD başlandığı andaki bazal ürik asit düzeyi ile RRF arasındaki ilişkinin incelendiği iki ayrı çalışmada, yüksek serum düzeyinin RRF kaybı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir^18,19. RRF kaybı olana kadar ölçülen boylamsal ürik asit düzeyinin RRF kaybı ile ilişkisinin incelendiği çalışma sayısı ise oldukça kısıtlıdır. Bu çalışmada, PD başlanmadan önceki klinik ve laboratuvar veriler ile PD başlandıktan sonraki ilk üç yıldaki boylamsal ürik asit ve C-reaktif protein (CRP) düzeyinin RRF üzerine olan etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Retrospektif kohort tipindeki bu çalışmada 01 Ocak 2010 ile 31 Ekim 2018 arasında SDBH nedeni ile PD başlanan, 18 yaşından büyük hastalar geriye dönük olarak değerlendirildi. Dışlama kriterleri: 1. PD başlandıktan sonra üç aydan daha kısa takip süresi olması (n=6), 2. Hastanın böbrek nakli olması (n=12), 3. PD başlandığı sırada ve başlandıktan sonra üç ay içinde rezidüel idrarın 200 mL/24 saatin altında olması (n=6) idi. Toplam 24 hasta dışlandıktan sonra, çalışmamıza 34 hasta dahil edildi. Çalışmamız için, 21-11T/21 sayılı etik kurul onayı Ege Üniversitesi Tıbbi Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alındı (tarih: 04.11.2021). Hastalara sürekli ayaktan PD veya aletli PD uygulandı.

Genel olarak hastalara 4-5 değişim/24 saatten oluşan devamlı ambulatuvar PD uygulandı. Aletli PD yapan hastalara 24 saatte 6 ve daha fazla değişim yapıldı. Hastaların diyaliz tipi, diyalizatı ve değişim sayısı, periton eşitleme testi, Kt/Vüre değeri ve ultrafiltrasyon ihtiyacına göre düzenlendi. Diyalizat glukoz konsantrasyonu ve ikodekstrin gereksinimi, hastanın ultrafiltrasyon ihtiyacına göre düzenlendi.

Çalışmamızda, primer sonlanım noktası RRF kaybıydı. RRF kaybı, rezidüel idrar miktarının 200 mL/24 saatten az olması olarak tanımlandı. Hastalar, PD başlandıktan sonra üç yıl boyunca veya rezidüel idrar miktarı <200 mL/24 saat olana kadar takip edildi. Başka bir böbrek yerine koyma tedavisine geçen, ölen veya takip dışı kalan hastalar kayıtlı son vizitelerine kadar takip edildi.

PD başlanmadan önceki demografik ve klinik veriler (yaş, cinsiyet, boy, kilo, SDBH nedeni, ofis kan basıncı, DM, kardiyovasküler hastalık) ve ilaçları hasta dosyalarından kaydedildi. Hastaların PD başlanmadan önceki bir aya ait laboratuvar verileri [üre, kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor, ürik asit, albümin, CRP, trigliserid, düşük yoğunluklu lipoprotein, parathormon (PTH), ferritin, hemoglobin] hasta dosyalarından ve elektronik hastane bilgi yönetim sisteminden kaydedildi. PD başlanmadan önceki PD tipi ve PD başlandıktan sonra üçüncü ve altıncı aylar arasında ölçülen haftalık total Kt/Vüre kaydedildi. Vücut kitle indeksi (VKİ), hastanın vücut ağırlığının (kg) boyun karesine (m) bölünmesi ile elde edildi. Peritonit atakları kaydedildi. Hastaların takip süreleri boyunca, yaklaşık üç ayda bir yapılan vizitleri sırasında değerlendirilmiş olan serum ürik asit ve CRP düzeyleri hasta dosyalarından elde edildi. Hastaların, vizit sırasında aktif enfeksiyonu var ise o vizitteki CRP ve ürik asit düzeyi çalışmaya dahil edilmedi. Hasta, vizite gelmemişse o vizitten önceki veya sonraki bir ay içinde çalışılan CRP ve ürik asit düzeyleri kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM Corp., Armonk, New York, ABD) istatistik paket programı ile yapıldı. Sürekli değişkenlere ait verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ve Q-Q grafikleri ile değerlendirildi. Betimleyici istatistikler frekans (n), yüzde (%), ortalama, standart sapma, medyan (M), 25. yüzdelik (Ç₁), 75. yüzdelik (Ç₃) değerleri olarak verildi. Boylamsal ürik asit ve CRP düzeyi, takip süresi boyunca ölçülen ürik asit ve CRP düzeylerinin ortalaması olarak hesaplandı. Gruplar arası karşılaştırmalarda bağımsız örneklem t-testi, Mann-Whitney U testi ve Fisher’s exact ki-kare test kullanıldı. RRF kaybı için risk faktörleri Cox regresyon analizi ile değerlendirildi. P<0,05 değeri istatistiksel olarak önemli kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmamıza 34 hasta dahil edildi. Hastaların bazal demografik, klinik ve laboratuvar verileri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastalar ortalama 49,1±13,1 yaşındaydı ve %58,8’i kadındı. Hastaların %38,2’sinde SDBH nedeni bilinmemekteydi. En sık SDBH nedenleri ise diyabetik nefropati, hipertansif nefroskleroz ve kronik glomerulonefrit idi. Üç hastada otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı vardı. PD başlandığı sırada altı hastada DM ve iki hastada kardiyovasküler hastalık vardı. Hastaların %88,2’si sürekli ambulatuvar PD yapmaktaydı. PD başlandığı sırada beş hasta allopurinol ve 25 hasta diüretik kullanıyordu. PD başlanmadan önceki bazal kreatinin 7,5 (6,6-8,7) mg/dL, sodyum 139,4±3,3 mEq/L, ürik asit 7,3±1,9 mg/dL ve CRP 0,3 (0,2-0,7) mg/dL idi.

Ortalama takip süresi 32,7 (12,9-36) aydı (Tablo 2). Boylamsal ürik asit düzeyi 6,1±1,2 mg/dL ve boylamsal CRP düzeyi 0,5 (0,3-0,7) mg/dL idi. Peritonit atağı geçiren hasta oranı %52,9 idi. On hastada PD başlandıktan 22,1±9,8 ay sonra RRF kaybı olduğu görüldü.

İzlem süresince RRF kaybı olmayan ve olan hastaların bazal verileri Tablo 3’te gösterilmiştir. Her iki grup arasında yaş, cinsiyet, VKİ ve kardiyovasküler hastalık öyküsü açısından anlamlı fark yoktu. PD başlanmadan önceki üre, kreatinin, hemoglobin düzeyleri benzerdi. RRF kaybı olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, bazal sodyum düzeyi RRF kaybı olanlarda daha düşüktü. Trigliserid RRF kaybı olanlarda daha düşük iken PTH daha yüksekti. VKİ, istatiksel olarak anlamlı olmasa da RRF kaybı olanlarda daha düşüktü. İki grup arasında boylamsal ürik asit ve CRP düzeyi açısından fark yoktu.

PD başlanmadan önceki bazal ürik asit, bazal CRP, boylamsal ürik asit ve boylamsal CRP düzeyi RRF kaybı için risk faktörü değildi (Tablo 4). DM varlığı, peritonit atağı ve diüretik kullanımı da RRF kaybı ile ilişkili değildi. PD başlanmadan önce bazal sodyum [tehlike oranı (HR) 0,801; %95 güven aralığı (GA) 0,665-0,965, p=0,019], bazal PTH (HR, 1.003, %95 GA 1.001-1.006, p=0,013) ve VKİ (HR 0,817; %95 GA 0,684-0,975, p=0,025) RRF kaybı için risk faktörü idi. PD’ye başlama yaşı, cinsiyet, DM olması, peritonit öyküsü olması, bazal PTH, bazal sodyum ve bazal VKİ dahil edilerek yapılan multivariate Cox regresyon analizinde, bu parametrelerden hiçbiri RRF kaybı için risk faktörü değildi (Tablo 4).

TARTIŞMA

Bu çalışmada, hastaların %29,4’ünde PD başlandıktan 22,1±9,8 ay sonra RRF kaybı olduğu görüldü. RRF kaybı olmayan hastalar ile karşılaştırıldığında, RRF kaybı olan hastaların bazal sodyum, trigliserid düzeyi daha düşük ve PTH düzeyi daha yüksekti. Her iki grup arasında boylamsal ürik asit ve CRP düzeyleri benzer bulundu. Bazal ürik asit ve CRP ile boylamsal ürik asit ve CRP düzeyleri RRF kaybı için bir risk faktörü değildi. PD başlanmadan önceki sodyum düzeyinin düşük, PTH düzeyinin yüksek ve VKİ’nin düşük olması RRF kaybı için risk faktörü idi.

PD hastalarında zamanla böbrek işlevlerinin peritonit, DM, kalp yetmezliği gibi risk faktörleri nedeni ile RRF kaybı olur. PD hastalarında RRF daha iyi volüm ve kan basıncı kontrolü, aneminin iyileşmesi, fosfor kontrolü ve daha iyi sağkalım ile ilişkili bulunmuştur^1-3. Bu nedenle, PD hastalarında RRF’nin uzun süre korunması sağlanmaya çalışılmaktadır.

Çalışmamızda, RRF kaybı olan hastaların sodyum ve trigliserid düzeyi daha düşüktü. Bu hastaların VKİ’leri ve albümin düzeyi de istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte daha düşüktü. Bu laboratuvar bulguları nütrisyon ile ilişkili parametrelerdir. Ayrıca, trigiliserid ve sodyum düşüklüğü RRF kaybı için risk faktörü olarak bulunmuştur. Bulgularımız, RRF kaybının malnütrisyon ile ilişkili olabileceğini desteklemektedir. Bir çalışmada, malnütrisyon-enflamasyon kompleksi sendromu RRF kaybı ile ilişkili bulunmuştur²⁰. Palomo-Piñón ve ark.²¹ RRF kaybı olan hastalarda bazal CRP düzeyinin yüksek, albümin düzeyinin düşük olduğunu ve bazal CRP ve albümin düzeyinin RRF kaybı için risk faktörü olduğunu göstermişlerdir. Fakat, çalışmamızda bazal ve boylamsal CRP düzeyi ile RRF arasında bir ilişki bulunmamıştır.

Hiperüriseminin enflamasyona, endotel disfonksiyonuna ve oksidatif strese neden olduğu bilinmektedir²². Hiperüriseminin interlökin-6, CRP ve tümor nekrozis faktör-alfa gibi enflamasyon belirteçleri ile ilişkili olduğu, dolayısıyla enflamatuvar süreçlerde rol aldığı öne sürülmüştür⁸. Genel popülasyonda, hiperüriseminin hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir^23,24. KBH sürecinde ise, hastalık progresyonu ve hasta sağkalımı ile ilişkisine dair çalışmaların sonuçları çelişkilidir^14-17.

PD hastalarında ürik asit düzeyi ile klinik sonlanımların ilişkisini inceleyen çalışma sayısı oldukça azdır. Park ve ark.¹⁸, 24 aylık takip sonucunda bazal ürik asit düzeyi ile RRF kaybı arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir. Daha güncel bir çalışmada ise bazal ürik asit düzeyi ile RRF kaybı arasında U-şeklinde bir ilişki saptanmıştır¹⁹. Literatürdeki çalışmaların çoğu, PD başlandığı sıradaki ürik asit düzeyi ile uzun vadede gelişen RRF kaybı arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. PD başlandıktan sonraki boylamsal ürik asit düzeylerinin RRF ile ilişkisini inceleyen tek çalışmada, boylamsal ürik asit düzeyinin <6,77 mg/dL ve ≥7,64 mg/dL olmasının RRF kaybı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir²⁵. Bizim çalışmamızda ise, boylamsal ürik asit düzeyi ile RRF kaybı arasında bir ilişki gösterilememiştir. Çalışmamızda, ortalama ürik asit düzeyinin daha düşük olması ve hasta sayısının az olması nedeni ile RRF kaybı ve boylamsal ürik asit düzeyi arasında bir ilişki saptanamamış olabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın kısıtlılıkları retrospektif olması ve hasta sayısının az olmasıdır. Bununla birlikte, ürik asit ve CRP düzeylerinin boylamsal olarak değerlendirilmiş olması ise çalışmamızın güçlü yönü olarak kabul edilebilir.

SONUÇ

Sonuç olarak, çalışmamızda PD hastalarında RRF kaybı bazal sodyum, trigliserid ve VKİ düşüklüğü ile ilişkili iken, boylamsal CRP ve ürik asit düzeyi ile RRF arasında bir ilişki gösterilememiştir. Hiperüriseminin RRF kaybı üzerine etkileri ve bu açıdan hedef ürik asit düzeyinin belirlenebilmesi için daha büyük, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmamız için, 21-11T/21 sayılı etik kurul onayı Ege Üniversitesi Tıbbi Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alındı (tarih: 04.11.2021).

Hasta Onamı: Retrospektif kohort bir çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: A.Ç., M.S.D., M.Ö., Dizayn: A.Ç., M.Y., M.S.D., G.A., H.T., M.Ö., Veri Toplama veya İşleme: A.Ç., Z.A., M.Y., M.S.D., G.A., H.T., M.Ö., Analiz veya Yorumlama: A.Ç., Z.A., M.Y., G.A., H.T., M.Ö., Literatür Arama: A.Ç., Z.A., M.Y., Yazan: A.Ç., M.Y., M.S.D., H.T., M.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

References

López-Menchero R, Miguel A, García-Ramón R, Pérez-Contreras J, Girbés V. Importance of residual renal function in continuous ambulatory peritoneal dialysis: its influence on different parameters of renal replacement treatment. Nephron. 1999;83:219-25.

Perl J, Bargman JM. The importance of residual kidney function for patients on dialysis: a critical review. Am J Kidney Dis. 2009;53:1068-81.

Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Correa-Rotter R, Ramos A, Moran J, et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1307-20.

Marrón B, Remón C, Pérez-Fontán M, Quirós P, Ortíz A. Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl. 2008;(108):S42-51.

Chung SH, Heimbürger O, Stenvinkel P, Qureshi AR, Lindholm B. Association between residual renal function, inflammation and patient survival in new peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:590-7.

Khosla UM, Zharikov S, Finch JL, Nakagawa T, Roncal C, Mu W, et al. Hyperuricemia induces endothelial dysfunction. Kidney Int. 2005;67:1739-42.

Mazzali M, Kanellis J, Han L, Feng L, Xia YY, Chen Q, et al. Hyperuricemia induces a primary renal arteriolopathy in rats by a blood pressure-independent mechanism. Am J Physiol Renal Physiol. 2002;282:F991-7.

Lyngdoh T, Marques-Vidal P, Paccaud F, Preisig M, Waeber G, Bochud M, et al. Elevated serum uric acid is associated with high circulating inflammatory cytokines in the population-based Colaus study. PLoS One. 2011;6:e19901.

Han T, Meng X, Shan R, Zi T, Li Y, Ma H, et al. Temporal relationship between hyperuricemia and obesity, and its association with future risk of type 2 diabetes. Int J Obes (Lond). 2018;42:1336-44.

Wang J, Qin T, Chen J, Li Y, Wang L, Huang H, et al. Hyperuricemia and risk of incident hypertension: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS One. 2014;9:e114259.

Ryoo JH, Choi JM, Oh CM, Kim MG. The association between uric acid and chronic kidney disease in Korean men: a 4-year follow-up study. J Korean Med Sci. 2013;28:855-60.

Xiang S, Zhang X, Xie X, Wang J, Zhou Q, Chen Z, et al. High serum uric acid level is a mortality risk factor in peritoneal dialysis patients: a retrospective cohort study. Nutr Metab (Lond). 2019;16:52.

Jeon JS, Chung SH, Han DC, Noh H, Kwon SH, Lindholm B, Lee HB. Mortality predictive role of serum uric acid in diabetic hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2014;24:336-42.

De Cosmo S, Viazzi F, Pacilli A, Giorda C, Ceriello A, Gentile S, et al. Serum Uric Acid and Risk of CKD in Type 2 Diabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1921-9.

Madero M, Sarnak MJ, Wang X, Greene T, Beck GJ, Kusek JW, et al. Uric acid and long-term outcomes in CKD. Am J Kidney Dis. 2009;53:796-803.

Srivastava A, Kaze AD, McMullan CJ, Isakova T, Waikar SS. Uric Acid and the Risks of Kidney Failure and Death in Individuals With CKD. Am J Kidney Dis. 2018;71:362-70.

Tsai CW, Chiu HT, Huang HC, Ting IW, Yeh HC, Kuo CC. Uric acid predicts adverse outcomes in chronic kidney disease: a novel insight from trajectory analyses. Nephrol Dial Transplant. 2018;33:231-41.

Park JT, Kim DK, Chang TI, Kim HW, Chang JH, Park SY, et al. Uric acid is associated with the rate of residual renal function decline in peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2009;24:3520-5.

Hsieh YP, Yang Y, Chang CC, Kor CT, Wen YK, Chiu PF, et al. U-shaped relationship between uric acid and residual renal function decline in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Nephrology (Carlton). 2017;22:427-35.

Szeto CC, Kwan BC, Chow KM, Chung S, Yu V, Cheng PM, et al. Predictors of residual renal function decline in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2015;35:180-8.

Palomo-Piñón S, Mora-Villalpando CJ, Del Carmen Prado-Uribe M, Ceballos-Reyes GM, De Jesús Ventura-García M, Ávila-Díaz M, et al. Inflammation and myocardial damage markers influence loss of residual renal function in peritoneal dialysis patients. Arch Med Res. 2014;45:484-8.

Filiopoulos V, Hadjiyannakos D, Vlassopoulos D. New insights into uric acid effects on the progression and prognosis of chronic kidney disease. Ren Fail. 2012;34:510-20.

Fang J, Alderman MH. Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study, 1971-1992. National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2000;283:2404-10.

Sundström J, Sullivan L, D’Agostino RB, Levy D, Kannel WB, Vasan RS. Relations of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence. Hypertension. 2005;45:28-33.

Yang C, Ma X, Zhao W, Chen Y, Lin H, Luo D, ey al. A longitudinal analysis of the relationship between serum uric acid and residual renal function loss in peritoneal dialysis patients. Ren Fail. 2020;42:447-54.

Periton Diyalizi Hastalarında, Rezidüel Renal Fonksiyonların Kaybı Boylamsal Ürik Asit ve CRP Düzeyleri ile İlişkili midir?