ÖZET

Amaç:

Preinvaziv servikal lezyonların saptanmasında uterus arter (UA) pulsatilite indeksi (PI) ve direnç indeksinin (RI) tanısal gücünün incelenmesidir.

Gereç ve Yöntem:

Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi ile servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) 1 (Grup 1) (n=75), CIN-2/3 (Grup 2) (n=75) tanısı alan toplam 225 hastadan prospektif olarak veriler toplandı. Sitolojisi normal olan hastalar kontrol (Grup 3) (n=75) olarak çalışmaya dahil edildi. UA’ların PI ve RI değerleri Doppler sonografi ile ölçüldü ve sonuçlar gruplar arasında karşılaştırıldı.

Bulgular:

UA-PI ortalama değerleri Grup 1, 2 ve 3’te sırasıyla 2,52±0,9, 2,51±0,9 ve 2,53±0,3 olarak bulundu. UA-RI ortalama değerleri ise Grup 1, 2 ve 3’te sırasıyla 0,83±0,7, 0,81±0,25, 0,84±0,1 olarak gözlendi. Ancak UA-PI ve UA-RI değerleri gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi (p>0,05).

Sonuç:

PI ve RI değerlerinin CIN lezyonlarında daha düşük olduğu gözlendi. Bununla birlikte, bu fark mevcut rahim ağzı kanseri tarama programında bu değerleri uygulayacak kadar istatistiksel açıdan büyük değildir.

GİRİŞ

Rahim ağzı kanseri dünya çapında kadınlarda en sık görülen dördüncü kanser türüdür¹. Son zamanlarda tarama programlarının başlatılması ve uygulanmasıyla servikal kanser mortalitesinin azaltılmasında önemli adımlar atıldığı gözlemlenmiştir. Ayrıca rahim ağzı kanserinin tanı ve tedavisinde önemli yaklaşımlar ortaya çıkmıştır². Bu taramalar pek çok ülkede rahim ağzı kanseri olgularında ve ölüm oranlarında bir düşüşe yol açmıştır³.

Servikal displazi olarak da bilinen servikal intraepitelyal neoplazi (CIN), serviks yüzeyindeki hücrelerin anormal büyümesidir ve muhtemelen servikal kansere ilerleyebilir⁴. Anormal bir Pap smear sonucu, serviks kolposkopisinin yapılmasını gerektirebilir. Şüpheli görünen herhangi bir bölgeden biyopsi alınarak CIN tespit edilebilir. Hastanın yaşına, insan papilloma virüsü (HPV) pozitifliğine veya lezyon tipine göre LEEP, soğuk bıçak konizasyonu gibi çeşitli cerrahi yöntemlerle takip veya tedavi edilebilir⁵.

Fetoplasental dolaşımın Doppler ultrasonografisi kadın doğum uzmanlarının günlük uygulamalarında oldukça sık kullanılmaktadır⁶. Doppler ultrasonun preeklampsinin taranması/tahmin edilmesi için kullanılması tavsiye edilmektedir⁷. Doppler ultrasonun over malignitelerinin değerli ve etkili bir öngörücüsü olduğu gösterilmiştir⁸. Ayrıca rahim ağzı kanserinin tedavi öncesi değerlendirilmesinde Doppler ultrasonun kullanılması giderek artmaktadır⁹.

Bu çalışmada amacımız servikal intraepitelyal lezyonların tespitinde uterus arter (UA) Dopplerin ayırıcı rolünü değerlendirmekti.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu prospektif çalışma Tekirdağ Şehir Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Polikliniği’nde gerçekleştirildi. Çalışma Tekirdağ Dr. İsmail Fehmi Cumalıoğlu Şehir Hastanesi Etik Kurul’u tarafından onaylandı (protokol numarası: 2022/002, tarih: 04.11.2022). Toplam 225 hasta 3 gruba ayrıldı. Grup 1 CIN 1 (n=75) olan hastaları, Grup 2 CIN 2-3 (n=75) olan hastaları ve Grup 3 ise kontrol olarak servikal patolojisi olmayan hastaları (n=75) oluşturdu. Dışlama kriterlerimiz beyaz olmayan etnik köken, yaş <21 ve >50, vücut kitle indeksi (VKİ) <18 veya >28 kg/m², preeklampsi öyküsü, histerektomize hastalar, herhangi bir tıbbi vajinal uygulama veya oral kontraseptif kullanımı öyküsü, servikal konizasyon, UA’larının embolizasyonu ve daha önce kemo-radyoterapi uygulanması idi. Postmenopozal hastalar veya adet ve gebelik döneminde olanlar da çalışma dışı bırakıldı. Yaş, parite ve VKİ dahil olmak üzere veriler prospektif olarak toplandı.

Gözlemciler arası değişkenliği önlemek için tüm ölçümler Doppler ultrason deneyimine sahip aynı sonografi uzmanı (C.Y.) tarafından elde edildi. Tüm olgularda Doppler özellikli Hitachi ARIETTA 60 (Aloka Medical, Ltd. Tokyo, Japonya) transvajinal prob (4-9 MHz) kullanıldı. UA’nın değerlendirilmesi için hasta, orta luteal fazda mesanesi boş olacak şekilde litotomi pozisyonuna getirildi. Prob, paraservikal vasküler pleksus görülene kadar lateral olarak hareket ettirildi ve internal servikal os seviyesinde UA belirlendi. Pulsatilite indeksi (PI) ve direnç indeksi (RI), en az üç eşit dalga formu elde edildiğinde hesaplandı (Şekil 1).

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 25 (SPSS, Chicago, II, ABD) Windows paket programı uygulandı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (ortalama, standart sapma) kullanıldı. Bağımlı değişkenin sıralı veya sürekli olduğu ancak normal dağılmadığı durumlarda iki bağımsız grup arasındaki farkları karşılaştırmak için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğunun araştırılmasında Kolmogorov-Smirnov testi ve Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Farklılıklar p<0,05 için anlamlı olarak tanımlandı.

BULGULAR

Çalışmamızda Grup 1, 2 ile kontroller arasında yaş, VKİ ve parite açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (Tablo 1).

Ortalama UA-PI değerleri Grup 1, 2 ve 3’te sırasıyla 2,52±0,9, 2,51±0,9 ve 2,53±0,3 olarak bulundu. Ortalama UA-RI değerleri Grup 1, 2 ve 3’te sırasıyla 0,83±0,7, 0,81±0,25 ve 0,84±0,1 olarak görüldü. UA-PI açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).

UA-PI açısından gruplar arasında anlamlı farklar tespit edilmedi (p>0,05) (Tablo 2, 3, 4).

TARTIŞMA

Çalışmamızda yaş, BMI ve parite açısından benzer olan gruplar arasında UA-PI değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı. CIN derecesi arttıkça vaskülarizasyonun artmasına bağlı olarak UA-PI ve UA-RI’nin daha düşük olduğu görüldü, ancak bu durum istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Bildiğimiz kadarıyla bu çalışma, CIN lezyonlarında Doppler ultrason indekslerinin kullanımını araştıran ikinci çalışmadır. Doğan ve ark.¹⁰ uterus ve servikal vaskülaritenin tanısal gücünü tek başına veya HPV DNA testi ve sitoloji ile birlikte araştırmışlardır. UA ve servikal arterlerin Doppler indekslerinin CIN-I ve üzeri lezyonları erken dönemde ayırt etmede kuşkulu olduğunu bulmuşlardır ve bu sonuç çalışmamızla uyumludur.

Transvajinal ve transrektal ultrason servikal tümörün özelliklerini belirlemek için yaygın olarak uygulanmaktadır¹¹. Ultrasona ileri tekniklerin eklenmesi, klinik ortamlarda rahim ağzı kanseri için ultrasonun uygulanmasını artırmıştır. İyi eğitimli jinekologlar tarafından uygulandığı takdirde ultrason, özellikle tümör tespiti ve lokal tümör yayılımı hakkında oldukça kesin bilgiler verebilir⁹. Son olarak ultrason, daha hızlı, radyasyon içermeyen ve invaziv olmayan bir yöntem olmasının yanı sıra, diğerlerine kıyasla daha düşük maliyetli, yaygın olarak kullanılabilen bir görüntüleme tekniğidir. Yüksek frekanslı ultrason, özellikle prob transvajinal ve transrektal olarak tümörün proksimaline yerleştirildiğinde herhangi bir servikal tümörün kapsamlı bir şekilde tanımlanmasını sağlayabilir¹². Diğer tarama yöntemleriyle birleştirildiğinde duyarlılık düşük olsa da, artmış vaskülarizasyon ve dolayısıyla daha düşük RI ve PI’nin serviks kanserine atfedildiği ve prognostik bir faktör olarak kullanılabileceği göz önüne alındığında, UA’nın ve servikal arterlerin PI ve RI’nin değerlendirilmesi uzmanlar için uyarıcı olabilir¹³. Düşük PI ve RI seviyeleri klinisyenleri harekete geçirmeli ve detaylı bir inceleme yapılmalıdır.

Son zamanlarda 3 aşamalı bir tarama yaklaşımının (sitoloji, HPV bazlı test ve vaskülarite indeksi) tanısal etkinliğini değerlendirmek için servikal preinvaziv ve invaziv lezyonların vaskülarite indeksinin tanı algoritmasına dahil edilmesi araştırılmaktadır. Bir tümörün 3 boyutlu vasküler bulgularını sitoloji ve HPV testiyle birleştirmenin esasen rahim ağzı kanseri taramasının kesinliğini arttırdığı gösterilmiştir¹⁴. Sağlıklı kontrollerde ve kanser öncesi lezyonları veya invaziv kanserleri olanlarda servikal kan akışının özellikleri, hacim kazanımı sırasındaki akışın yoğunluğu, ilgili hacimdeki (VI) damar sayısı ve hem kan akışı hem de vaskülarizasyon dahil olmak üzere 3 boyutlu power Doppler ultrason bulguları kullanılarak araştırıldı¹⁵. Tüm bu indeksler servikal lezyonlu grupta kontrollere göre oldukça yüksekti. VI ayrıca ileri evre rahim ağzı kanseri hastalarında, daha düşük evreli olanlara kıyasla daha yüksekti. Serviks kanseri taraması, özellikle üreme çağındaki kadınlarda LEEP veya konizasyon prosedürlerinin aşırı kullanımından kaçınmak için ultrasonla elde edilen vasküler indekslerin algoritmaya eklenmesiyle geliştirilebilir ve bu yaklaşım kesinlikle faydalı olabilir.

Çalışmamızın güçlü tarafı, tüm ultrasonografik ölçümlerin aynı jinekolog tarafından yapılmış olmasıdır; bu durum, önceki çalışmaya kıyasla gözlemciler arası tekrarlanabilirlik ve hasta sayısı üzerinde etkili olabilecek bir faktördür.

Çalışma Kısıtlılıkları

Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı tek merkezde ve nispeten az sayıda hasta ile yapılmış olmasıdır.

SONUÇ

Araştırmamızda CIN lezyonlarında PI ve RI değerlerinin azaldığını fark ettik. Ancak bu fark mevcut rahim ağzı kanseri tarama programında bu değerlerin uygulanmasına yetecek kadar büyük değildir. Bu nedenle, ultrason ile serviks kanseri taramasının iyileştirilmesi için daha fazla katılımcıyla yapılacak gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır ve servikal lezyonlarda Doppler ultrason indeksleri için referans değerleri sağlamak ve servikal lezyonların vaskülaritesini belirlemek için aracın kullanılması için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma Tekirdağ Dr. İsmail Fehmi Cumalıoğlu Şehir Hastanesi Etik Kurul’u tarafından onaylandı (protokol numarası: 2022/002, tarih: 04.11.2022).

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.D., Konsept: M.D., Dizayn: C.Y., Veri Toplama veya İşleme: C.Y., Analiz veya Yorumlama: M.D., C.Y., Literatür Arama: M.D., C.Y., Yazan: M.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

References

Buskwofie A, David-West G, Clare CA. A Review of Cervical Cancer: Incidence and Disparities. J Natl Med Assoc. 2020;112:229-32.

Moore DH. Cervical cancer. Obstet Gynecol 2006;107:1152-61.

Beral V, Hermon C, Muñoz N, Devesa SS. Cervical cancer. Cancer Surv. 1994;19-20:265-85.

Mitra A, Tzafetas M, Lyons D, Fotopoulou C, Paraskevaidis E, Kyrgiou M. Cervical intraepithelial neoplasia: screening and management. Br J Hosp Med (Lond). 2016;77:C118-23.

Petry KU. Management options for cervical intraepithelial neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011;25:641-51.

Bhide A, Acharya G, Baschat A, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): use of Doppler velocimetry in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;58:331-9.

Sotiriadis A, Hernandez-Andrade E, da Silva Costa F, Ghi T, Glanc P, Khalil A, et al; ISUOG ISUOG CSC Pre-eclampsia Task Force. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in screening for and follow-up of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53:7-22.

Shah D, Shah S, Parikh J, Bhatt CJ, Vaishnav K, Bala DV. Doppler ultrasound: a good and reliable predictor of ovarian malignancy. J Obstet Gynaecol India. 2013;63:186-9.

Hsiao YH, Yang SF, Chen YH, Chen TH, Tsai HD, Chou MC, et al. Updated applications of Ultrasound in Uterine Cervical Cancer. J Cancer. 2021;12:2181-9.

Doğan O, Pulatoğlu Ç, Başbuğ A, Ellibeş Kaya A, Yassa M. Discriminating Performance of Early Uterine and Cervical Artery Pulsatility and Resistivity In Pre-Invasive Cervical Lesions. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2018;52:206-11.

Fischerova D, Cibula D, Stenhova H, Vondrichova H, Calda P, Zikan M, et al. Transrectal ultrasound and magnetic resonance imaging in staging of early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:766-72.

Testa AC, Di Legge A, De Blasis I, Moruzzi MC, Bonatti M, Collarino A, et al. Imaging techniques for the evaluation of cervical cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28:741-68.

Alcázar JL, Castillo G, Martínez-Monge R, Jurado M. Transvaginal color Doppler sonography for predicting response to concurrent chemoradiotherapy for locally advanced cervical carcinoma. J Clin Ultrasound. 2004;32:267-72.

Liang H, Fu M, Zhou J, Song L. Evaluation of 3D-CPA, HR-HPV, and TCT joint detection on cervical disease screening. Oncol Lett. 2016;12:887-92.

Belitsos P, Papoutsis D, Rodolakis A, Mesogitis S, Antsaklis A. Three-dimensional power Doppler ultrasound for the study of cervical cancer and precancerous lesions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40:576-81.

Preinvaziv Servikal Lezyonların Saptanmasında Uterus Arter Pulsatilite ve Rezistans İndeksinin Rolü