ÖZET

Amaç:

Paratiroidektomi, primer hiperparatiroidili hastalarda elektrolit metabolizmasında önemli değişikliklere neden olur. Açıklanamayan nedenlerle paratiroidektomi sonrası hipomagnezemi görülebilir. Çalışmamızda ameliyat sonrası hipomagnezeminin şiddetini, klinik ve biyokimyasal parametreler ile ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem:

Ocak 2017-Aralık 2020 tarihleri arasında hiperparatiroidizm nedeniyle paratiroidektomi ameliyatı yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya preoperatif ve postoperatif magnezyum düzeylerine ulaşılabilinen 80 hasta dahil edildi. Hastalar ameliyat sonrası birinci gün serum magnezyum düzeylerine göre iki gruba ayrıldı. Gruplar, serum magnezyum düzeyi <1,9 mg/dL olan (grup HypoMg) ve ≥1,9 mg/dL olan (grup NorMg) olarak belirlendi. Demografik, klinik parametreler ve biyokimyasal bulgular kaydedildi. Postoperatif hipomagnezemi ise birincil veri olarak değerlendirildi.

Bulgular:

Ortalama yaş 56,7±12,2 yıl idi. Kadın/erkek oranı 3,21 idi. Grup HypoMg’de 31 (%38,8) ve grup NorMg’de 49 (%61,2) hasta vardı. Gruplar demografik ve klinik parametreler açısından benzerdi (p>0,005). Gruplar arasında preoperatif serum kalsiyum, düzeltilmiş kalsiyum ve paratiroid hormon düzeyleri açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05). Preoperatif magnezyum düzeyi ise HypoMg grubunda anlamlı olarak düşüktü (p<0,001). Postoperatif serum magnezyum değeri ile preoperatif değer arasında pozitif korelasyon vardı (r=0,719, p<0,001).

Sonuç:

Paratiroid cerrahisi sonrası serum magnezyum eksikliği görülebilir. Bu klinik durum, özellikle preoperatif hipomagnezemi ile anlamlı derecede koreledir.

GİRİŞ

Primer hiperparatiroidizm (PHPT) yaygın bir endokrin hastalıktır. En sık olarak bir veya daha fazla otonom çalışan paratiroid adenomu nedeniyle oluşur. Paratiroid hiperplazisi ve nadiren paratiroid karsinomu PHPT için diğer altta yatan patolojilerdir^1-3. Hiperkalsemi ve yüksek ya da uygun olmayan normal paratiroid hormon (PTH) seviyeleri, hastalığın ana tanı kriterlerleridir. Paratiroidektomi, PHPT’nin kesin tedavisi için tek fırsat olarak kabul edilmektedir². Paratiroidektomiyi takiben serum PTH’deki hızlı düşüş ve serum kalsiyumunun normalleşmesi veya düşmesi, kemik ve mineral metabolizmasında önemli metabolik değişikliklere neden olur².

Vücutta en bol bulunan ikinci hücre içi katyon ve dördüncü en bol bulunan katyon olarak, magnezyumun metabolizması doğrudan kalsiyumunkiyle ilişkilidir^2,4. Kalsiyum ve magnezyum seviyeleri arasında pozitif bir ilişki olduğu genellikle bilinmektedir⁵. Magnezyum, kalsiyum ve PTH arasındaki olası patofizyolojik mekanizmalar göz önüne alındığında, magnezyum seviyelerinin PTH sekresyonunu düzenlediği ve PTH’ye karşı bir uç organ direncini indüklediği bildirilmiştir^6-8. Önceki çalışmalar, postoperatif hipomagnezeminin tiroidektomiyi takiben klinik olarak ilişkili hipokalseminin başlangıcı ile bağlantılı olduğunu göstermiştir^5,7-9. Birkaç vaka raporunda PHPT için paratiroidektomi sonrası ciddi hipomagnezemi görülebileceğinden de bahsedilmiştir^10-12. Bu hastalarda serum magnezyum ve kalsiyum seviyeleri arasındaki kesin mekanizmaları kanıtlamak çok zor görünmektedir^4,12.

Paratiroidektomi öncesi ve sonrası serum magnezyum ölçümlerini bildiren güncel bir kılavuz olmamasına rağmen, PHPT hastalarında ameliyat sonrası serum magnezyum ve kalsiyum seviyeleri arasında yakın bir ilişki olabilir². Bu nedenle PHPT hastalarında paratiroidektominin serum magnezyum düzeyleri üzerindeki etkisi tartışmalıdır. PHPT hastalarında paratiroidektomi sonrası serum magnezyum, kalsiyum ve PTH seviyeleri arasında bir dereceye kadar korelasyon olabileceğini varsaydık.

Bu çalışma, ameliyat öncesi ve sonrası serum magnezyum düzeyleri ile paratiroidektomi arasındaki olası ilişkileri araştırmayı amaçladı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma

PHPT nedeniyle paratiroidektomi yapılan hastaların retrospektif bir çalışması, Ocak 2017 ile Aralık 2020 arasında tek bir üçüncü basamak hastanede yürütüldü. Bağcılar Araştırma ve Eğitim Hastanesi’nin Kurumsal İnceleme Kurulu çalışmayı onayladı (protokol no: 2021.01.1.05.005, tarih: 15.01.2021). Bu çalışmadaki tüm prosedürler Helsinki Deklarasyonu ile uyumluydu. Hasta mahremiyetini ve gizliliğini sağlamak için veri toplama sırasında kurumsal yönergeleri uyguladık. Çalışmanın retrospektif dizaynı ve verilerdeki oy birliği nedeniyle hastalardan yazılı onam alınamadı.

Hastalar

PHPT için paratiroidektomi yapılan ardışık tüm hastaların bilgileri hastane bilgi sistemi kullanılarak alındı. PHPT için tanı kriterleri şu şekildeydi: albümine göre düzeltilmiş serum kalsiyum >10,2 mg/dL ve artmış veya uygun olmayan şekilde normal plazma PTH¹. Asemptomatik PHPT ve eş zamanlı tiroidektomili hastalar da dahil edildi. Toplam 91 hastanın tıbbi kayıtları incelendi. Preoperatif ve postoperatif 1. gün serum magnezyum düzeyi ölçümleri yapılmayan hastalar (n=11) çalışma dışı bırakıldı. Ailesel PHPT ve tıbbi veri eksikliği diğer dışlama kriterleri olarak kabul edildi. Böylece 80 hasta çalışmada değerlendirildi.

Preoperatif görüntüleme bulgularına göre Endokrin Cerrahi Kurulu’nda ameliyat tipi minimal invaziv, tek taraflı ve çift taraflı paratiroidektomi olarak belirlendi. Cerrahi işlemler endokrin cerrahi ünitemizin danışman cerrahları tarafından gerçekleştirildi.

Hastalar postoperatif 1. gün serum magnezyum düzeylerine göre, serum magnezyum <1,9 mg/dL (grup HipoMg) ve serum magnezyum ≤1,9 mg/dL (grup NorMg) olmak üzere iki gruba ayrıldılar.

Değişkenler

Hastaların tıbbi kayıtları kullanılarak demografik ve klinik değişkenler toplandı. Yaş, cinsiyet, osteoporoz öyküsü ve ameliyat öncesi veya sırasında ilaç kullanımı (diüretikler, proton pompa inhibitörleri, bifosfonatlar), ameliyat detayları ve postoperatif patolojik tanı adenom veya çift adenom kaydedildi. Laboratuvar incelemeleri hem ameliyat öncesi hem de ameliyat sonrası ilk gün, serum kalsiyum ve magnezyum, serum ayarlı kalsiyum, PTH ve tahmini glomerüler filtrasyon hızını (eGFR) içermiştir. PTH konsantrasyonunu (aralık 12-88 pg/mL) ölçmek için intakt bir PTH tahlili (Abbott Architect^®, Illinois, ABD) kullanıldı. eGFR’yi hesaplamak için EPI-CKD formülü kullanıldı¹. Hastalar serum ve plazma kalsiyum, ayarlanmış kalsiyum ve PTH seviyelerine göre normal veya yüksek olarak gruplandırıldı.

İstatistiksel Analiz

Çalışma grubunda postoperatif hipomagnezemi insidansı primer sonuçtu. Demografik, klinik ve laboratuvar parametreleri ile postoperatif hipomagnezemi ve biyokimyasal parametrelerin postoperatif hipomagnezemi ile korelasyonu ikincil sonuçlardı.

İstatistiksel analiz, bir istatistiksel paket (IBM, Statistical Package for the Social Sciences yazılımı, 21.0, Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, dağılımlarına bağlı olarak sürekli değişkenler için %25-75 arasında çeyrekler arası aralık (1-3) ile medyan ve ortalama±standart sapma olarak verildi. Kategorik değişkenler için sayı ve yüzde kullanıldı. Sayısal değişkenlerin normalliğini değerlendirmek için Kolmogorov-Smirnov testi kullanıldı. İki bağımsız grubun karşılaştırılmasında, sayısal değişkenlerin normal dağılım gösterdiği durumlarda bağımsız örneklemler t-testi kullanıldı. Ameliyat öncesi ve sonrası değişkenlerin karşılaştırılmasında paired t-testi ve Wilcoxon signed rank testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U testi uygulandı. Kategorik değişkenler arasındaki farkları karşılaştırmak için 2x2 tablolarda Pearson ki-kare ve Fisher Freeman Halton testleri kullanıldı. Sayısal değişkenler arasındaki ilişkileri analiz etmek için dağılım türüne bağlı olarak Spearman ve Pearson korelasyon katsayıları hesaplandı. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak tanımlandı.

BULGULAR

Tüm hastaların yaş ortalaması 56,7±12,2 yıl idi. On dokuz (%23,8) erkek ve 61 kadın (%76,3) hasta vardı. Grup HypoMg ve grup NorMg’de sırasıyla 31 (%38,8) ve 49 (%61,2) hasta vardı. Gruplar yaş ve cinsiyet dağılımı açısından benzerdi (Tablo 1).

Postoperatif hipomagnezemi ile osteoporoz insidansı ve ilaç öyküsü (diüretikler, proton pompa inhibitörleri ve bifosfonatlar) arasında gruplar arasında anlamlı bir ilişki yoktu (p>0,05).

Farklı paratiroidektomi türleri hemen hemen eşit dağılım gösterdi. Yirmi üç hastaya (%28,8) tiroidektomi yapıldı. Paratiroidektomi tipleri ve eşlik eden tiroidektomi insidansı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi (Tablo 1).

Tablo 2’de ameliyat öncesi biyokimyasal incelemelerin sonuçları verilmiştir. Gruplar preoperatif serum kalsiyum, ayarlanmış kalsiyum ve PTH düzeyleri açısından benzerdi. Ameliyat öncesi serum magnezyum düzeyleri HypoMg grubunda 1,76±0,26 mg/dL ve NorMg grubunda 2,13±0,26 mg/dL idi. Fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Preoperatif serum magnezyumu düşük olan hastaların insidansı HypoMg grubunda anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,001).

Ameliyat sonrası biyokimyasal incelemeler göz önüne alındığında, ameliyat sonrası serum kalsiyum, ayarlanmış kalsiyum ve PTH seviyelerinde anlamlı fark yoktu (Tablo 3). On bir hastada (%13,75) düşük ayarlanmış serum kalsiyum seviyeleri saptandı. HypoMg ve NorMg gruplarında ameliyat sonrası magnezyum seviyeleri 1,7±0,2 mg/dL ve 2,1±0,1 mg/dL idi (p<0,001).

Preoperatif serum ayarlı kalsiyum, PTH ve magnezyum seviyeleri paratiroidektomi sonrası anlamlı olarak azaldı (sırasıyla p<0,0001, p<0,001, p=0,009) (Tablo 4). Osteoporozlu hastalarda serum magnezyum düzeylerindeki azalma yüzdesi [-%2,7 (-6,1-2,1)], osteoporozu olmayan hastalardaki değişikliklerden [-5,1 (-8,6-1,9)] (p=0,159) anlamlı olarak farklı değildi.

Ameliyat sonrası serum magnezyum seviyeleri ile ameliyat öncesi serum magnezyum seviyeleri arasında pozitif korelasyon vardı (r=0,719, p<0,001) (Şekil 1). Diğer parametreler anlamlı korelasyon göstermedi (Tablo 5).

TARTIŞMA

Bu retrospektif çalışma, postoperatif hipomagnezemi ile preoperatif hipomagnezemi arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiştir. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası magnezyum seviyeleri arasında anlamlı bir pozitif korelasyon bulduk. Düşük preoperatif serum magnezyum düzeyleri dışında postoperatif hipomagnezemiyi öngören herhangi bir demografik, klinik ve laboratuvar değişkeni bulamadık. Paratiroidektomi yapılan hastalarda kalsiyum, PTH ve magnezyum düzeyleri arasında korelasyon olmaması bu çalışmada dikkat çeken bir diğer bulgudur.

Bozulmuş intestinal absorpsiyon, artmış gastrointestinal kayıplar veya renal magnezyum kullanımındaki bozukluklar dahil olmak üzere hipomagnezemi geliştirmek için, çeşitli patofizyolojik mekanizmalar ileri sürülmektedir^2,4. Bağırsak hazırlığı, kan transfüzyonları, katekolaminlerin uygulanması ve hücre dışı hacim artışı, hipomagnezemi için katkıda bulunan diğer mekanizmalar olarak kabul edilmektedirler². Paratiroid cerrahisinden sonra PTH’de hızlı bir düşüş ve serum kalsiyum düzeylerinin normalleşmesi veya düşürülmesi dışında, bu katkıda bulunan faktörlerin olası olmadığını düşündük. Dolayısıyla postoperatif hipomagnezemi, postoperatif PTH ve kalsiyum metabolizması ile doğrudan ilişkili olabilir.

Sınırlı sayıdaki eski çalışmalarda, PHPT’li hastalarda serum kalsiyum ve magnezyum seviyeleri arasında oldukça anlamlı bir negatif korelasyon olduğu rapor edilmiştir^13,14. Bununla birlikte, sekonder hiperparatiroidizmi olan hastalarda serum magnezyum, serum kalsiyum ve PTH arasındaki ilişki analiz edilmiştir^4,6,15,16. Fang ve ark.⁴, sekonder hiperparatiroidizmi olan hemodiyaliz hastalarında PTH’nin serum magnezyum seviyeleri üzerindeki etkisini incelediler. Ameliyat öncesi hastaların %44’ünde hipermagnezemi görüldüğünü ve ameliyattan hemen sonra serum magnezyum seviyelerinde önemli düşüşler olduğunu bulmuşlardır. Şiddeti ilk gün minimaldi ve üçüncü günden itibaren kademeli olarak düzeldi. Paratiroidektomiden sonra PHPT’li hastalarda da benzer değişiklikler bildirilmiştir^14,16. PTH’nin magnezyum metabolizmasını etkileyebileceği sonucuna varmışlardır. Magnezyum PTH sentezi ve salınımı için gerekli olmasına rağmen, PTH’nin magnezyumun gastrointestinal absorpsiyonunu ve kemik rezorpsiyonunu arttırdığından, serum magnezyum seviyelerinde bir artışa yol açtığından da bahsedilmiştir⁴. Bu çalışmada kalsiyum, PTH ve magnezyum arasında anlamlı ilişkiler bulamadık. Bu nedenle hipomagnezemi ile paratiroidektomi sonrası PTH düzeylerindeki hızlı düşüş arasında olası bir ilişkiyi göstermekte güçlük çekiyoruz, bu da prospektif büyük ölçekli çalışmaları gerekli kılıyor.

Novodvorsky ve ark.² paratiroidektomiyi takiben erken postoperatif hipomagnezeminin önde gelen nedeninin aç kemik sendromu ve hipoparatiroidizm kombinasyonu olduğunu bildirmişlerdir. Paratiroidektomi serilerinde postoperatif hipokalsemi oranını %7,1 olarak buldular. Bu hastalarda aç kemik sendromunun patofizyolojik mekanizması olan, kalsiyum ve magnezyumun kemiklere geçişi olabilir². Çalışmamızda, hipokalsemiye ait herhangi bir klinik semptom ve bulgu olmaksızın olguların %13,75’inde düşük postoperatif ayarlanmış kalsiyum seviyeleri görülmüştür. Novodvorsky’nin çalışmasının² aksine, postoperatif magnezyum seviyelerine bağlı olarak postoperatif serum kalsiyum seviyelerinde anlamlı bir farklılık tespit edemedik.

Önceki çalışmalarda postoperatif hipomagnezeminin jeneralize kemik hastalığı ile ilişkili olduğu yorumlanmıştır^8,11,14. King ve Stanbury¹⁴ paratiroidektomi sonrası serum magnezyum düzeylerinde anlamlı düşüşlerin yaygın olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca sadece kemik hastalığı olanlarda devam ettiği ve postoperatif uzamış hipokalsemi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızın retrospektif dizaynı nedeniyle çalışma grubunda kemik hastalıklarını değerlendirmedik. PHPT hastalarında ciddi kemik hastalıklarının araştırılması hipomagnezemi patofizyolojisinin anlaşılmasına yardımcı olabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Retrospektif dizaynı ve postoperatif takip süresinin olmaması bu çalışmanın en önemli kısıtlılıklarıydı. Ameliyat sonrası ilk gün alınan tek bir magnezyum ölçümünü analiz ettik. Dolayısıyla ameliyat sonrası magnezyum seviyelerindeki eğilimlere katkıda bulunamadık. Hariç tutulan vakalarımızın bazılarında ameliyat öncesi veya sonrası serum magnezyum düzeylerinin olmaması nedeniyle, bir seçim yanlılığı meydana gelebilir. Bu laboratuvar değişikliklerini hipokalsemi ve hipomagnezeminin klinik belirti ve semptomlarıyla araştırmadık. Bu hastalarda hipomagnezeminin klinik prezentasyonunun araştırılması, sonuçlarımızın güvenilirliğini artırmaya yardımcı olabilir.

SONUÇ

Paratiroidektomi sonrası hipomagnezemi görülebilir. Preoperatif düşük magnezyum seviyeleri ile anlamlı olarak korele idi. Hipomagnezeminin klinik önemini ve PTH ve kalsiyum metabolizması ile ilişkisini araştırmak için prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bağcılar Araştırma ve Eğitim Hastanesi’nin Kurumsal İnceleme Kurulu çalışmayı onayladı (protokol no: 2021.01.1.05.005, tarih: 15.01.2021).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: S.M., N.A.H., Dizayn: S.M., N.A.H., Veri Toplama veya İşleme: S.M., N.A.H., Analiz veya Yorumlama: S.M., Literatür Arama: S.M., N.A.H., Yazan: S.M., N.A.H.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

References

Saponaro F, Marcocci C, Apicella M, Mazoni L, Borsari S, Pardi E, et al. Hypomagnesuria is Associated With Nephrolithiasis in Patients With Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105:dgaa233.

Novodvorsky P, Lowry AF, Lim CBB, Balasubramanian SP. Serum Magnesium Measurements After Parathyroidectomy for Primary Hyperparathyroidism: Should It be Routine? World J Surg. 2020;44:1898-904.

Çalışkan M, Kızılgül M, Beysel S, Uçan B, Akcan F, Takır M, et al. Factors associated with glomerular filtration rate variation in primary hyperparathyroidism after parathyroidectomy. Turk J Med Sci. 2019;49:295-300.

Fang L, Tang B, Hou D, Meng M, Xiong M, Yang J. Effect of parathyroid hormone on serum magnesium levels: the neglected relationship in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Ren Fail. 2016;38:50-6.

Minuto MN, Ansaldo GL, Santori G, Bertoglio S, Reina S, Cafiero F, et al. Possible role of low magnesium levels in the onset of postoperative hypoparathyroidism following thyroidectomy. Minerva Chir. 2019;74:445-51.

Ohya M, Negi S, Sakaguchi T, Koiwa F, Ando R, Komatsu Y, et al. Significance of serum magnesium as an independent correlative factor on the parathyroid hormone level in uremic patients. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:3873-8.

Brophy C, Woods R, Murphy MS, Sheahan P. Perioperative magnesium levels in total thyroidectomy and relationship to hypocalcemia. Head Neck. 2019;41:1713-8.

Garrahy A, Murphy MS, Sheahan P. Impact of postoperative magnesium levels on early hypocalcemia and permanent hypoparathyroidism after thyroidectomy. Head Neck. 2016;38:613-9.

Chincholikar SP, Ambiger S. Association of Hypomagnesemia with Hypocalcemia after Thyroidectomy. Indian J Endocrinol Metab. 2018;22:656-60.

Scott RD, Strong JA. Letter: Hypomagnesaemia after parathyroidectomy. Br Med J. 1973;3:639.

Tambyah PA, Rauff A, Lee KO. Persistent hypomagnesaemia following parathyroid surgery, hypermagnesuria as a possible cause. Ann Acad Med Singap. 1990;19:536-9.

Jones CT, Sellwood RA, Evanson JM. Symptomatic hypomagnesaemia after parathyroidectomy. Br Med J. 1973;3:391-2.

Sutton RA. Plasma magnesium concentration in primary hyperparathyroidism. Br Med J. 1970;1:529-33.

King RG, Stanbury SW. Magnesium metabolism in primary hyperparathyroidism. Clin Sci. 1970;39:281-303.

Khan NB, Nawaz MA, Ijaz A, Memon AA, Asif N, Khadim MT, et al. Biochemical spectrum of parathyroid disorders diagnosed at a tertiary care setting. J Pak Med Assoc. 2020;70:243-7.

Na D, Tao G, Shu-Ying L, Qin-Yi W, Xiao-Li Q, Yong-Fang L, et al. Association between hypomagnesemia and severity of primary hyperparathyroidism: a retrospective study. BMC Endocr Disord. 2021;21:170.

Primer Hiperparatiroidi Cerrahisinde Ameliyat Öncesi Düşük Serum Magnezyum Düzeyi Postoperatif Hipomagnezemi için Önemli Bir Prediktif Faktördür