ÖZ
Karina yerleşimli primer trakeal tümörler oldukça nadir görülür. Yerleşim yeri itibariyle karinal tümörlerin rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu teknik açıdan çok daha zordur. Sıklıkla tercih edilen yaklaşım yöntemi, sağ posterolateral torakotomidir. Çalışmamızda, video yardımlı torakoskopik karina rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu yapılan olgu sunulmuştur. Sunulan olgu Türkiye’de gerçekleştirilen ilk başarılı Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile karina rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonudur.
GİRİŞ
Karinal rezeksiyon genellikle primer akciğer kanseri karinayı invaze ettiğinde akciğer parankim rezeksiyonu ile eş zamanlı olarak yapılır. İzole karinal rezeksiyon, akciğer parankim rezeksiyonu yapılmadan sadece trakeal bifurkasyonun rezeksiyonu olarak tanımlanır ve karina yerleşimli primer trakeal tümör olgularında endikedir. İlk olarak 1950 yılında Abbott ve ark1 tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra Barclay ve ark.2 karina rezeksiyonlarında sağ ana bronşun trakeaya uç uca anastomozu ve sol ana bronşun trakeaya uç-yan anastomozu tekniğini tanımlamışlardır. Sonraki yıllarda Double-barrel3 ve Miyamoto4 ve Yamamoto5 sol ana bronşun trakeaya uç uca anastomoz edildiği ve sağ ana bronşun veya intermediate bronşun bu anastomoz hattına uç uca anastomoz edildiği teknikleri tanımlamışlardır. Bu tekniğin, trakeal kan akışını bozacak yeni bir anastomoz deliği gerektirmemesi, sonuç olarak neokarinayı açık bırakması, gerilimi en aza indirmek için anastomoz hattı boyunca gerilimi üç farklı yöne dağıtması gibi avantajları olduğu bildirilmiştir5. Yazarlar ayrıca bu yöntemin daha güvenli olduğuna inanmaktadır. Bu nedenle, bu çalışmada bu anastomoz tekniği seçilmiştir.
Karinal rezeksiyonlar teknik olarak zorlu operasyonlardır ve Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile gerçekleştirilmesi daha zordur. Yazarlar, bildikleri kadarıyla Türkiye’de ilk olan bu olguyu sunmak istemektedirler. Çalışma için Tekirdağ Dr. İsmail Fehmi Cumalıoğlu Şehir Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan izin alındı (karar no: 97, tarih: 19.04.2024). Hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
OLGU SUNUMU
66 yaşında erkek hasta iki ay önce başlayan hemoptizi benzeri öksürük şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın 70 paket-yıl sigara öyküsü vardı. Göğüs bilgisayarlı tomografi taramasında karina üzerinde 1 cm’lik lezyon izlendi (Şekil 1A). Pozitron emisyon tomografisi değerlendirmesinde lezyonun maksimum standardize uptake değeri 1,8 olarak rapor edildi. Fiberoptik bronkoskopi incelemesinde karinada bir kitle saptandı (Şekil 1B) ve punch biyopsi yapıldı. Lezyonun patolojik incelemesi skuamöz hücreli karsinom olarak raporlandı.
Sağ tarafta bronşiyal bloker kullanılarak tek lümenli entübasyon ile tek akciğer ventilasyonu sağlandıktan sonra, sol lateral dekübit pozisyonunda, midaxiller hat boyunca 7. interkostal aralıktan (ICS) toraksa 2 cm’lik bir kamera portu insizyonu yapıldı. Ardından, 4. ICS’den midaksiller hat boyunca anterior aksiller hatta doğru 3 cm’lik bir yardımcı kesi yapıldı ve bir yara ekartörü yerleştirildi. Karinal rezeksiyon/rekonstrüksiyon planlanan durumda, azigos veni başlangıçta sakrifiye edildi ve endovasküler stapler ile bölündü. Uygun ekspojuru sağlamak için, azigos ven kütükleri göğüs duvarının posterioruna ve mediastinal plevranın anterioruna sabitlendi. Trakea ve sağ ana bronş döndürülerek bantla askıya alındıktan sonra sol ana bronş künt ve keskin diseksiyonlarla açığa çıkarıldı (Şekil 2A).
Endobronşiyal bloker yerleştirildi ve endotrakeal tüp trakeadan proksimal karinaya kadar geri çekildi. Sağ ana bronş karinanın distalinden bir bistüri ile kesildi. Sol ana bronşun distal ucuna traksiyon amacıyla iki adet 2/0 emilebilir sütür yerleştirildi ve karinanın distalinden kesildi (Şekil 2B). Bu aşamada, 5 numaralı spiral endotrakeal tüp yardımcı insizyondan sokularak sol ana bronş entübe edildi (Şekil 2C). Endotrakeal tüp daha sonra yeni kurulan dış devreye bağlandı. Son olarak, trakea karina seviyesinde bir bisturi ile kesildi. Numune göğüsten çıkarıldı.
Dondurulmuş kesitin patolojik incelemesi ile cerrahi sınırların tümörsüz olduğu rapor edildikten sonra anastomoz başlatıldı. Bu aşamada, anastomoz bölgesindeki gerilimi azaltmak için hastanın başı abdüksiyona alındı. Sol ana bronş, 3/0 Prolen sütürlerle uç uca devamlı bir teknik kullanılarak trakeaya anastomoz edildi (Şekil 2D). Anastomoz sırasında sol ana bronştaki endotrakeal tüp aralıklı olarak çıkarıldı ve dikiş tamamlandı. Anastomoz tamamlanmadan önce sağ ana bronşun anastomozu için yaklaşık 1 cm boşluk bırakıldı. Bu aşamada, trakeadaki endotrakeal tüp distale doğru itilerek sol ana bronşun entübasyonu sağlandı ve dış devre sabitlendi. Daha sonra, sağ ana bronş için bırakılan boşluğu kalibre etmek için, bir bisturi kullanılarak trakeadan bir parça kıkırdak halka çıkarıldı. Sağ ana bronş, sol ana bronşun trakea-anastomoz hattına 3/0 prolen ile devamlı teknik kullanılarak uç uca dikildi. Sol ana bronştaki endotrakeal tüpün kafı indirildi ve göğüs boşluğuna az miktarda serum fizyolojik dökülerek sütür hatlarında sızıntı kontrolü yapıldı. Anastomoz bölgesindeki gerilimi azaltmak için, inferior ligamanın serbestleştirilmesi dışında ek manevra gerekmedi.
Son olarak, anastomoz hattına doku yapıştırıcısı uygulandı ve azigos venin uçları anastomoz alanını kaplayacak şekilde birbirine dikildi. Anastomoz bölgesine ek destek dokusu getirilmedi. Bilateral akciğer ekspansiyonu gözlendi ve anastomoz bölgesinde sızıntı yoktu. Ekstübasyon öncesi fiberoptik bronkoskopi incelemesi ile neokarina görüntülendi. Hasta supin pozisyona getirildikten sonra, hastanın çenesi hiperekstansiyonu önlemek için 2 adet 0/0 ipek sütür ile manubrium sterniye dikildi. Hasta ameliyathanede ekstübe edildi. İlk hafta boyunca baş fleksiyonu korundu. Birinci haftanın sonunda çene sütürleri alındı ancak boyun ekstansiyonu bir hafta daha kısıtlandı. Ameliyatın 2. gününde sağ göğüs tüpü çıkarılan hasta ameliyatın 7. gününde taburcu edildi. Nihai patoloji sonucu skuamöz hücreli karsinom için negatif cerrahi sınırlar olarak raporlandı. Hasta postoperatif 6. ayında sağlıklı bir şekilde yaşamını sürdürmektedir.
TARTIŞMA
Karinal rezeksiyonlar teknik olarak zorlu operasyonlardır. Tercih edilen yaklaşım uzun zamandır sağ posterolateral insizyon ve daha az sıklıkla median sternotomi olmuştur6. VATS ile ilk karinal rezeksiyon 2013 yılında Nakanishi tarafından gerçekleştirilmiştir7. Sonraki yıllarda daha geniş serili olgular bildirilmiştir8. Uniportal yaklaşımın gelişmesi ile 2016 yılında Diego ve ark.9 karinal rezeksiyonda uniportal yaklaşımı ilk kez tanımlamışlardır.
Skuamöz hücreli karsinom ve adenoid kistik karsinom trakeanın en sık görülen primer tümörleridir ve karinal rezeksiyonun ana göstergeleridir. Hastalığın metastatik olmaması ve rezeksiyonun tamamlanmış olması koşuluyla, cerrahi tedavi sağkalım açısından palyatif tedaviye göre önemli ölçüde üstündür. Karina seviyesinde tıkayıcı bir lezyon nedeniyle preoperatif entübasyon yapılamadığında, lezyon ya rijit bronkoskopi ile çıkarılıp endotrakeal tüp yerleştirilebilir ya da veno-venöz bypass başlatılabilir. Yapılan çalışmalarda açık cerrahi ile 20 sleeve, VATS ile 200 lobektomi sonrası vats sleeve yapılması önerilmektedir10.
Karina veya distal trakeayı kapsayan merkezi yerleşimli küçük hücreli dışı akciğer kanserleri nispeten nadirdir ve tümör boyutundan bağımsız olarak lokal ileri T4 evre hastalık olarak sınıflandırılır. Bu tür hastalar kötü prognoz ile ilişkilidir. Trakeal anastomozun zorluğu yüksek cerrahi beceri gerektirir; bu nedenle bu yöntem birkaç merkezde deneyimli göğüs cerrahları tarafından gerçekleştirilebilir. Pan ve ark.11 tarafından 2023 yılında yapılan çalışmada mortalite oranı %10,81 olarak bulunmuştur. Literatürde %8,3 ile %20 arasında değişen mortalite oranları bildirilmiştir.
Bu olguda biportal yaklaşım seçilmiştir. VATS karinal rezeksiyonlarda, anastomoz sırasında cerrahiyi kolaylaştırmak için hasta entübe haldeyken yüksek frekanslı jet ventilasyon sıklıkla tercih edilen bir yaklaşımdır. Ancak hastanede bu ekipmanın bulunmaması nedeniyle operasyon sırasında end-bloker destekli entübasyon tekniği kullanıldı.
SONUÇ
Video yardımlı torakoskopik cerrahinin kullanımının artması ve genişletilmiş rezeksiyonlara uyarlanması sonucunda genişletilmiş rezeksiyonlarda VATS kullanımı yaygınlaşmıştır. VATS ile cerrahi travmanın daha az olduğu ve ameliyat sonrası iyileşmenin daha hızlı olduğu gözlenmiştir. Bu nedenler göz önüne alındığında torakoskopi deneyimi yüksek olan kliniklerde genişletilmiş cerrahi işlemlerde de VATS uygulanabilir.