ÖZET

Sonuç:

Rezidüel metatarsus adduktus deformitesinin cerrahi tedavisinde medial küneiform açık kama ve küboid kapalı kama osteotomilerin kombinasyonu tatmin edici klinik ve radyolojik sonuçlar vermektedir. Teknik, düşük komplikasyon oranları ile ön ayak addüksiyonunu ve orta ayak supinasyonunu düzeltmede etkilidir.

Bulgular:

Metatarsus adduktus deformitesi 20 ayakta doğuştan çarpık ayak sekeline bağlıydı. Geri kalan 5 ayakta etiyolojik faktörler konjenital metatarsus adduktus, serebral palsi sekeli, spina bifida, vertikal talus ve Charcot-Marie-Tooth hastalığıydı. Ölçülen tüm radyografik açıların ameliyat sonrası dönemde ameliyat öncesi değerlere göre belirgin bir şekilde düzelmiş olduğu görüldü.

Gereç ve Yöntem:

Medial küneiform açık kama ve küboid kapalı kama osteotomi kombinasyonu ile opere edilen metatarsus adduktus deformiteli 17 hastanın (13 erkek ve 4 kadın) 25 ayağı retrospektif olarak değerlendirildi. Deformitelerin etiyolojik faktörleri not edildi. Radyolojik değerlendirmede tüm olguların ayakta AP grafilerinde talus-1. metatarsal ve kalkaneus-5. metatarsal açıları ile ayakta lateral grafilerinde talus-1. metatarsal açıları ameliyat öncesi ve sonrası dönemde ölçüldü. Gerçekleşen radyolojik değişikliklerin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olup olmadıkları ve düzelme klinik olarak değerlendirildi.

Amaç:

Yenidoğan döneminde en sık görülen konjenital ayak deformitesi rezidüel metatarsus adduktustur. Tedavisinde amaç tarsometatarsal eklemlerdeki supinasyonu düzelterek metatarsal doğru dizilimi sağlamaktır. Bu çalışmada, metatarsus adduktusun cerrahi tedavisinde, küboid kapalı kama ve küneiform açık kama ikili osteotomisinin metatarsal osteotomilere üstün olup olmadığı literatür ile karşılaştırılarak araştırıldı.

GİRİŞ

Doğuştan metatarsus adduktus deformitesi, neonatal dönemin¹ en yaygın doğuştan gelen ayak deformitesidir ve ön ayak bileğinin orta ve arka ayaklara göre addüksiyon ve supinasyonuyla karakterizedir. Postüral metatarsus adduktus, tedavi gerektirmeyen ve en yaygın nedeni intrauterin pozisyon bozukluğu olan bir deformitedir^2,3.

Bununla birlikte, doğuştan gelen ve rezidüel metatarsus adduktus deformiteleri cerrahi ve cerrahi olmayan tedaviler gerektirebilir^4-7. Ponseti yöntemi, kavus adduktus varus ve ekinus düzenindeki ayakları düzeltmeyi hedefleyen pes ekinovarus tedavisinde kullanılan ve metatarsus adduktus deformitelerinde yeterli düzelme sağlayan bir yöntemdir. Bununla birlikte, atipik pes ekinovarus deformiteleri, spina bifida ve serebral palsi hastalığına eşlik eden pes ekinovarus deformiteleri ve rezidüel pes ekinovarus deformitelerinde cerrahi müdahale kaçınılmazdır⁸. Metatarsus adduktus ameliyatının amacı, tarsometatarsal eklemlerde metatarsal dizilimi ve süpinasyonu düzeltmektir⁵. Tedavi edilmemiş metatarsus adduktus deformitesi kabul edilebilir bir durum değildir çünkü ayakta rahatsızlık yaratır, hatta ayakkabı giyilmeden bile kronik ayak ağrısı yapar ve sık metatarsal kırıklara neden olur^9,10.

Rezidüel metatarsus adduktus deformitesi nedeniyle tarsal osteotomiler (küboid kapalı kama, açık kama osteotomi ile medial kuneiform) geçiren hastalarımızı retrospektif olarak gözden geçirdik.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada, insanları ilgilendiren müdahaleler, 1964 Helsinki Deklarasyonu ve sonraki yaptırımlarına uygun olarak yapılmıştır. Tüm hastalar ve yakınlarından bilgilendirilmiş onam formları alınmıştır.

Olguların Seçimi ve Tanımı

Metatarsus adduktus deformitesi olan ve açık kama medial kuneiform ve kapalı kama küboid osteotomilerin bir kombinasyonu ile ameliyat edilen on yedi hastanın yirmi beş ayağı retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya bağımsız olarak yürüyemeyen kardiyovasküler sorunları olan hastalar dahil edilmedi. Tüm hastalar öncelikle ortopedik cerrah tarafından muayene edildi. Daha sonra, ayakların her ikisinin basarak AP ve lateral radyografileri kullanılarak radyolojik inceleme yapıldı ve sonuçları klinik olarak sınıflandırmak için Heyman kriterleri kullanıldı⁵.

Teknik Bilgi

Genel anestezi altında, öncelikle küboid üzerinde lateral longitudinal bir kesi yapıldı. Peroneal tendonlar plantar yönde çekildi. Mikro testereler kullanılarak preoperatif radyografilerde istenen düzeltme açısına bağlı olarak hesaplanan kama boyutuyla birlikte dorsolateral tarafı temel alarak bir kapalı kama osteotomisi yapıldı ve parça floroskopi rehberliğinde çıkarıldı. Ardından, medial kuneiform üzerinde medial longitudinal bir kesit yapıldı. Floroskopi rehberliğinde mikro testerelerle medial kuneiform üzerinde tek bir osteotomi gerçekleştirildi. Lateral küboid osteotomisi kapatıldı ve bir veya iki Kirschner tel ile sabitlendi. Küboidden alınan uygun boyuttaki greft medial kuneiform osteotomi hattına yerleştirildi. Bir veya iki Kirschner tel, birinci metatarsalın distal ucundan başlayıp proksimal olarak ilerleyen bir giriş noktası ile birinci metatarsalı, kuneiformin distal kısmını, grefti ve kuneiformin proksimal kısmını bir hizada sabitlemek için kullanıldı. İki taraf birbirine uyumlu olarak addüksiyonu düzeltmek için ayarlandı. Teller deri dışında bırakıldı. Üzerine basıp yük verilmemesi için diz altına alçı uygulandı. Onbeşinci günde, ödem ve yara bakımını azaltmak için alçı değişikliği yapıldı. Birinci ayın sonunda teller çıkarıldı ve ikinci bir alçı değişikliği yapıldı. Toplam alçı süresi 3 aydı. On ikinci haftanın sonunda alçılar çıkarıldı ve hastalar muayene edildi. Ameliyat sonrası dönemde, hastaların ayaklarına basarak radyografiler ve fotoğraflar çekildi. Preoperatif ve postoperatif AP radyografilerinde, kalkaneus-beşinci metatarsal ve talus-birinci metatarsal açıları ölçüldü. Bu, ön ayak addüksiyon deformitesi hakkında bir fikir verir. Preoperatif ve postoperatif lateral radyografilerde, lateral talus-birinci metatarsal açıları ölçüldü, bu da ayak supinasyonu hakkında bir fikir verir^11-14. Tel dibi enfeksiyonları, telin erken çıkması ve nüks gibi komplikasyonlar incelendi.

İstatistiksel Analiz

Tanımlayıcı istatistikler ortalama±standart sapma ve frekans (%) olarak sunulur. Wilcoxon işaretli sıra testi, hastaların preoperatif ve postoperatif değerleri arasında fark olup olmadığını belirlemek için kullanıldı. Kruskal-Wallis testi ve Mann-Whitney U testi, gruplar arasında operasyon tarafına göre preoperatif ve postoperatif açısal değerlerde fark olup olmadığını belirlemek için yapıldı. Analizler, Statistical Package for the Social Sciences (16. versiyon) kullanılarak gerçekleştirildi ve istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak belirlendi.

BULGULAR

Çalışmaya, metatarsus adduktus deformitesi olan ve açık kama medial kuneiform ve kapalı kama küboid osteotomilerin bir kombinasyonuyla ameliyat edilen 17 hastanın (13 erkek ve 4 kadın; sekiz hastada bilateral ayaklar ve dokuz hastada unilateral) 25 ayağı dahil edildi. Metatarsus adduktus deformitesi, hastaların diğer 16’sında (n=12, %70,6) pes ekinovarusun sekeli olarak ortaya çıktı. Bu hastalardan dördünde deformitenin nedeni şunlardı: bir tane serebral palsi (n=1, %5,9), bir tane spina bifida (n=1, %5,9), bir tane konjenital dikey talus (n=1, %5,9) ve bir tane Charcot-Marie-Tooth hastalığı (n=1, %5,9).

Hastaların yaş dağılımı 3 ila 16 yıl arasındaydı (ortalama 11±6 yıl), takip süresi ise 37 ila 103 ay arasındaydı (ortalama 77±26 ay).

Ortalama AP talus-birinci metatarsal açısı ameliyat öncesi -16,3° iken, ameliyat sonrasında 1° olarak bulundu. Radyolojik düzelme miktarının ortalama değeri 17,3° idi (p=0,039). Ortalama AP kalkaneus-beşinci metatarsal açısı ameliyat öncesi 11,2° iken, ameliyat sonrasında -1,5° olarak bulundu. Radyolojik düzelme miktarının ortalama değeri 12,7° idi (p=0,044). Ortalama lateral talus-birinci metatarsal açısı ameliyat öncesi 26,1° iken, ameliyat sonrasında 11,1° olarak bulundu. Radyolojik düzelme miktarının ortalama değeri 15,1° idi (p=0,040). Tüm düzelme miktarları istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 1).

Sonuçlar, Heyman kriterlerine göre klinik olarak mükemmel, iyi, orta ve kötü olarak sınıflandırıldı (Tablo 2).

Ameliyat öncesi ayakta ön-arka röntgen ve sol metatarsus adduktus ile normal sağ ayağı gösteren fotoğraf görülüyor (Şekil 1, 2).

Postoperatif ön-arka ve yan röntgenlerde metatarsus adduktusun düzeltilmesi ve osteotomilerin Kirschner telleri ile fiksasyonu Şekil 3’te görülmektedir.

Ayakta ön-arka röntgen ve son takipte fotoğraf hem ayakta hem de alçı ve Kirschner telleri çıkarıldıktan sonraki plantar görünüm metatarsus adduktusun düzelmesini gösteren Şekil 4 ve 5’te görülmektedir.

Sonuç olarak, 20 ayak mükemmel, 5 ayak ise iyi olarak klinik olarak sınıflandırıldı. Tüm hastaların ameliyat sonrası takip döneminin sonunda klinik ve radyolojik olarak düzelme sağlandı. Tüm hastalar özel yapılmış ayakkabıları giyebilir hale geldi ve kontrol döneminin sonunda-spina bifida ve serebral palsi hastaları hariç-tamamen değil ancak tatmin edici bir şekilde koşabildiler. Bu iki hastada serebral palsi hastasında kalça addüksiyon deformitesi ve diz fleksiyon deformitesi, spina bifida hastasında ise ayaklarda hissizlik gibi ek deformiteler, cerrahi sonuçları değiştirmedi. Tüm aileler memnuniyetlerini ifade etti. Herhangi bir komplikasyon görülmedi.

TARTIŞMA

Metatarsus adduktus deformitesi önceden sadece ön ayak deformitesi olarak tanımlanmış olsa da, yıllar içinde deformitenin^1,7 bir metatarsal deformitesi değil, orta tarsal bir deformite olduğu belirtilmiştir^15,16.

Tedavinin ilk adımı deformitenin ayakta hangi bölgede olduğunu belirlemektir⁵. Bohne⁷ konservatif yöntemlerin, yani alçı ve ortezin etkili olduğunu belirtmiş ve cerrahi tedavinin sadece gerekli durumlarda yapılması gerektiğini vurgulamıştır. Metatarsus adduktusun cerrahi tedavisi için birçok yöntem tanımlanmıştır. Sadece medial kuneiform osteotomi^17-20, açık⁵ veya perkütan²⁰ metatarsal osteotomi, medial kuneiform ve metatarsal osteotomi²¹, cuboid kapanış osteotomisi¹⁴, medial (medial kuneiform) açık kama ve lateral (cuboid) kapalı kama osteotomileri^{6,11-13,16,22-27} ve diğer cerrahi işlemlerle birlikte komple subtalar salınım ve Dwyer osteotomileri uygulanmıştır²⁸.

Yu ve ark.²⁹ cerrahi yapılacak yöntemin hastanın yaşıyla da değişmesi gerektiğini belirtmiştir, ancak çalışmamızda yaşa bakılmaksızın hastalarımıza aynı bilateral osteotomi uygulanmıştır.

Bilateral osteotomi uygulanan hastalarda erken ve geç postoperatif dönemde yara problemleri, erken tel çekimi nedeniyle deformite, tekrarlayan deformiteler ve greft lizi gibi komplikasyonlar bildirilmiş olsa da, hastalarımızda postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyonla karşılaşmadık.

Son takipte, üç açıda da düzelme diğer bilateral osteotomi yayınlarıyla karşılaştırıldığında anlamlı ve benzerdi^{6,11-13,16,22-27}. Tek osteotomi veya metatarsal osteotomi yayınlarıyla karşılaştırıldığında daha iyi düzeltme dereceleri elde edildi^{5,14,17-21,30}. Talus-birinci metatarsal açısının anterior posterior radyografide ölçümü gözlemci değişkenliği açısından düşük güvenilir bir açı olmasına rağmen²⁰, tüm ölçümlerin tek bir kişi tarafından yapılması güvenilirliğini artırır. Dawoodi ve Perera³⁰ tarafından belirtildiği gibi, anteroposterior talus-birinci metatarsal açısı ölçümünden sonra hiçbir arka ayak deformitesi olmadığının kanıtlanması, her bir adduktus derecesi hakkında anlamlı bir fikir vermektedir.

Ayak deformiteleri farklılık gösterir ve bunları bireysel olarak ve adım adım değerlendirmek önemlidir. Madden ve Mahan³¹ göre herhangi bir cerrahi planlama öncesi deformiteler değerlendirilmeli ve cerrahinin amacı, deforme edici kuvvetlerin azaltıldığı, kontrol edilebilir bir ayak oluşturarak semptomlarda bir iyileşme sağlamaktır, bu çalışmada da zaten yapıldığı gibi.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışma bazı sınırlamalara sahiptir. Çalışmadaki hasta sayısının düşük olması nedeniyle istatistiksel gücü düşüktür. Ayrıca, kısa takip süresi dezavantajdır. Daha uzun süreli takipler ve daha fazla hastayı içeren karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. Metatarsus adduktusun yetişkin ayakları üzerindeki uzun vadeli etkisi hala bilinmemektedir. Uzun vadeli takibi içeren yayınlara ihtiyaç vardır. Hastaların kemik yaşları tamamlandıktan sonra ayak düzelmesi derecesini ve varsa nüks oranlarını değerlendiren karşılaştırmalı yayınlar daha iyi sonuçlar verecektir.

SONUÇ

Metatarsus adduktus deformitelerinin cerrahi tedavisinde açık açılı medial kuneiform ve kapanış açılı kuboid osteotomilerin birleşiminin kullanılması, her yaşta uygulanabilen ve ayak başparmak ekleminin eklem içi abduksiyonunu ve orta ayağı supinasyonunu düzeltme konusunda oldukça tatmin edici bir cerrahi yöntemdir. Fizis hattına zarar riski olmadığından güvenilir bir yöntemdir. Bu yöntemin komplikasyon ve nüks oranları açısından güvenli olduğu düşünülmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Namık Kemal Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (tarih: 29/06/2021, no: 2021.174.06.04).

Hasta Onamı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Finansal Destek: Çalışma için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.