ÖZET

Amaç:

Bu çalışmanın amacı romatoloji gözüyle sarkoidoz hastalığına ışık tutmak ve romatolog gözüyle sarkoidozun daha iyi anlaşılmasını sağlamaktır.

Gereç ve Yöntem:

Romatoloji polikliniğine 2020-2023 yılları arasında eklem şikayetleri ile başvurarak izlemde sarkoidoz tanısı almış veya halihazırda sarkoidoz tanısı mevcut olup hastalık seyrinde eklem şikayetleri mevcut olan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Bulgular:

Hastaların hepsinde (%100) eklem tutulumu görüldü. Tutulan eklemlere göre hastalar gruplandırıldığında 17 hastada ayak bileği (%60,7) tutulumu, altı hastada metakarpofalangeal (%21,4) eklem tutulumu, dört (%14,2) hastada el bileği tutulumu, üç (%10,7) hastada diz tutulumu, bir (%3,5) hastada omuz tutulumu tespit edildi.

Sonuç:

Sarkoidoz primer olarak göğüs hastalıklarını ilgilendiriyor gibi görünse de, romatoloji gözünden de heterojen doğası ve eklem tutulumlarıyla oldukça kafa karıştırıcı ve şaşırtıcı bir hastalıktır. Romatoloji pratiğinde akılda tutulması ve üzerinde daha fazla çalışma yapılması gereken hastalıklardan biridir.

GİRİŞ

Sarkoidoz, akciğer ve intratorasik lenf nodları başta olmak üzere vücudun neredeyse tamamında mevcut olabilen non-kazeifiye granülomlarla karakterize kronik, multisistemik ve enflamatuvar bir hastalıktır. Genellikle 20-40 yaş arası kişilerde görülür. Kadınları ve erkekleri eşit oranda etkiler, ancak 50 yaş üstü kadınlarda ikinci bir artış belirtilmiştir. Genetik olarak yatkın kişilerde çevresel faktörlerin katkısıyla geliştiği düşünülmektedir¹. Enfeksiyonların ve mesleksel faktörlerin hastalığın oluşumunda etkili olduğu gösterilmiştir; ancak hastalığın net sebebi halen bilinmemektedir². İnsidans ve prevalansı ırklar arasında belirgin değişiklik göstermektedir. Ülkemizde yıllık insidansı 4/100.000 olarak tanımlanmıştır³. Sarkoidozun seyri ve tutulum organları toplumlar arasında değişiklik göstermektedir. Ülkemizde ilk sarkoidoz olgusu 1953 yılında Akkaynak tarafından tanımlanmış, Demirkok ve ark.^4-6ise 275 kişilik geniş bir sarkoidoz örnekleminde hastaların özelliklerini tanımlamışlardır. Ancak şimdiye kadar yapılan çalışmalarda ülkemizdeki sarkoidoz hastalarının net profili tanımlanmamıştır.

Sarkoidozda en sık etkilenen organlar %90 oranıyla akciğer ve intratorasik lenf nodlarıdır. Akciğerde en sık olarak bilateral simetrik lenfadenopati görülür⁷. Bu organlardan sonra ikinci sırada deri gelmektedir. Deride sarkoidal granülomlar görülebileceği gibi reaktif, non-spesifik enflamasyon da olabilir. Bu enflamasyon klinikte eritema nodozum olarak karşımıza çıkmaktadır⁸. Bunların dışında karaciğer, dalak, sinir sistemi, böbrek, paratiroid bezleri, kalp ve gözler de hastalık seyrinde tutulabilen organlar arasındadır. Hastalık rastlantısal olarak çekilen akciğer filmiyle tanımlanabileceği gibi, sayılan organların hepsini bir arada da tutabilir. Multisistemik olan bu hastalıkta eklemler de hastalığın seyrinde tutulup klinikte bu durum artrit tablosu olarak karşımıza çıkabilir. Akut artrit seyrinde genellikle sarkoidoz sıkça aklımıza gelmese de, sarkoidozun %15-20’sinin artritin komplike ettiği düşünülmektedir. Özellikle ayak bileği eklemlerinin tutulumunun ayırıcı tanısında solunumsal semptomlar eşliği de mevcutsa, sarkoidoz da akla gelmelidir⁹.

Sarkoidoz seyrinde en sık görülen semptomlar, öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı olarak tanımlanmıştır¹⁰. Hastalığın tanısı, sarkoidozun radyolojik belirtileri, sistemik tutulumunun kanıtı, histopatolojik olarak kanıtlanmış non-kazeifiye granülomlar, bronkoalveolar sıvıda gösterilmiş sarkoidoz bulguları ve diğer granülomatöz hastalıkların dışlanması kriterlerinden bir veya birkaçının bulunmasıyla konmaktadır. Hastalığın tanısında spesifik bir biyobelirleyici olmamasına karşın, tanıda yardımcı olacak birkaç marker bulunmaktadır; bunlardan en sık kullanılanı anjiyotensin dönüştürücü enzimdir (ACE). Sarkoidoz seyrinde gelişen granülomlar ACE aktivitesini ve ek olarak 1,25(OH)₂ vitamin D₃ sentezini artırır; bu da plazma kalsiyumunun artışına neden olur. Hastalığın heterojen doğası ve seyrindeki farklılıklar nedeniyle tanı koymak ve tedavi planlamak klinisyenler için güç olabilmektedir. Genel olarak selim ve iyi seyirli bir hastalık olarak tanımlanan sarkoidozda ölüm, solunum yetmezliği, kalp tutulumu ve sinir sistemi tutulumu nedeniyle %1-5 arasında görülmüştür¹¹. Bu hastalıkta tedavi endikasyonları hala tartışmalı konular arasında yer almaktadır.

Çalışmamız, 2020-2023 yılları arasında romatoloji polikliniğine başvurmuş ve romatoloji polikliniğinde sarkoidoz tanısını almış veya sarkoidoz tanısı konmuş hastalarda artrit veya artralji şikayeti olan hastaların retrospektif olarak incelenmesini içermektedir. Romatoloji pratiğinde sarkoidoz hastalığıyla ilgili klinisyenlere katkıda bulunmayı amaçlamaktadır.

GEREÇ VE YÖNTEM

2020-2023 yılları arasında romatoloji polikliniğine eklem şikayetleri ile başvurarak izlemde sarkoidoz tanısı almış veya halihazırda sarkoidoz tanısı konmuş, hastalık seyrinde eklem şikayetleri bulunan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların demografik özellikleri, komorbiditeleri, tutulum organları, tanı anındaki eklem tutulumları, izlemde kullanılan ilaçlar ve bu ilaçların kullanım süreleri, hastaların relaps durumları, otoantikorları (romatoid faktör, sitrüline protein antikorları ve anti-nükleer antikorları) hastane veri sistemi ve hasta dosyalarından incelenerek kaydedilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Veriler Statistical Package for the Social Sciences 27.0 programına aktarılarak verilerin değerlendirmesi yapılmıştır. Frekans, yüzde, ortalama gibi tanımlayıcı istatistikler bu program üzerinden kullanılmıştır.

BULGULAR

Çalışmamızda incelenen zaman aralığında romatoloji polikliniğinde görülen hasta sayısı 28 idi. Çalışmaya dahil edilen hastalardan 21’i kadın, 7’si erkekti (K/E=3). Hastaların ortalama yaşı 52 (minimum 39, maksimum 68) idi. Kadın hastaların ortalama yaşı 52,9, erkek hastaların ortalama yaşı 49,57 idi. Hastaların eşlik eden hastalıklarına bakıldığında, 13 (%46) hastada eşlik eden herhangi bir komorbidite bulunmamaktaydı. İki hastada (%7) eşlik eden hipertiroidi, üçü (%10) hastada eşlik eden hipotiroidi, üç hastada eşlik eden diabetes mellitus (%10), yedi (%25) hastada eşlik eden hipertansiyon vardı. İki hastada eşlik eden ankilozan spondilit mevcuttu. Bu hastalardan birinde ankilozan spondilit için biyolojik ajan kullanırken sarkoidoz geliştiği tespit edildi. Hastaların ikisinde eşlik eden kalp yetersizliği, ikisinde ise koroner arter hastalığı bulunmaktaydı. Bir hastada ülseratif kolit, bir hastada da vitiligo eşlik etmekteydi. Hastaların aile öykülerine bakıldığında, 28 hastanın birinde (%3,5) aile öyküsü pozitif olarak tespit edildi.

Çalışmamızda incelenen hastaların sarkoidoz tutulum tipi değerlendirildiğinde, hastaların tamamında (%100) eklem tutulumu görüldü. Tutulan eklemlere göre hastalar gruplandırıldığında, 17 hastada ayak bileği tutulumu (%60,7), altı hastada metakarpofalangeal (MKF) (%21,4) eklem tutulumu, dört hastada el bileği tutulumu (%14,2), üç hastada diz tutulumu (%10,7), bir hastada omuz tutulumu (%3,5) tespit edildi (Tablo 1).

Sarkoidozun organ tutulumları açısından incelenen hastalarda, 24 (%85,7) hastada akciğer tutulumu, altı (%21,42) hastada deri tutulumu, üç (%10,7) hastada karaciğer, iki (%7,1) hastada göz tutulumu, bir (%3,5) hastada böbrek tutulumu gözlemlendi. Deri tutulumunun beşi eritema nodozum olarak görülürken, bir hastada sarkoidozun deri tutulumu saptandı. Hastaların altısında (%21,42) akciğer dışında lenf nod tutulumu görüldü; bu altı hastanın üçünde inguinal lenf nodu tutulumu ve üçünde aksiller lenf nodu tutulumu eşliği gözlendi (Tablo 2).

Çalışmamızdaki hastalar tanı yılları açısından incelendiğinde, hastalıkta en uzun süre 18 yıl olarak saptandı. İki hasta ise 2023 yılında tanı almıştı. Tanı yöntemleri bakımından hastalar gruplandırıldığında, altı (%21,4) hastanın mediyastinoskopi ve lenf nodu biyopsisi, 14 (%50) hastanın endobronşiyal ultrasonografi ve lenf nodu biyopsisi, bir hastanın aksiller lenf nodu biyopsisi, iki hastanın inguinal lenf nodu biyopsisi, iki hastanın deri biyopisi, bir hastanın açık akciğer örneklemesi, bir hastanın böbrek ve bir hastanın karaciğer biyopsisi ile tanı aldığı tespit edildi.

Hastalar tanı anındaki yakınmalarına göre incelendiğinde, dört (%14,2) hastanın eklem şişliği ve ağrısı ile romatoloji polikliniğinde tanı aldığı görüldü. Geri kalan yirmi dört hastanın tanı anındaki şikayetleri incelendiğinde, dokuz hastada şikayet dispne, beş hastada eritema nodozum, bir hastada sol şakak lezyonu, iki hastada ön üveit, yedi (%25) hastada öksürük tespit edildi (Tablo 3). Tanı anında 15 (%53,5) hastanın sigara kullandığı tespit edildi.

Sarkoidoz tedavisi açısından hastalar incelendiğinde, hastaların 23’ünün (%82) sistemik steroid aldığı, dördünün ilaçsız takip edildiği, birinin lokal steroidle izlendiği görüldü. Hastaların altısının (%21) sarkoidoza eşlik eden artrit açısından metotreksat aldığı tespit edildi. Dört hastada ise kolşisin kullanımı mevcuttu. Tedavi süreleri açısından hastalar incelendiğinde, en uzun süre sistemik steroid alan hastamızın aralıklı olarak dokuz yıl sistemik steroid aldığı ve steroid kesildiğinde hastalığında relapslar olduğu görüldü.

Laboratuvar parametreleri açısından hastalar incelendiğinde, altı (%21,4) hastada hiperkalsemi saptandı. Dört (%14,2) hastada anti-nükleer antikor, bir hastada romatoid faktör (%3,5) pozitifti. Serumda ACE ortalaması 57,96 U/L idi. Laboratuvar ACE üst sınırı 52 U/L idi; hastalardan onunda (%35,7) ACE düzeyi bu değerin üzerindeydi.

TARTIŞMA

Çalışmamızda incelenen sarkoidozlu hastalardan 21’i kadın, yedisi erkekti (K/E=3). Kadın sayısındaki fazlalık, ülkemizde yapılan diğer çalışmalarla uyumlu saptanmıştır. Karalezli ve ark.’nın¹² yaptığı bir çalışmada bu oran 2,12 ve Aytemur ve ark.’nın¹³ çalışmasında bu oran 2,38 olarak bulunmuştur. Hastalarımızın ortalama yaşı 52 olarak saptandı. Yaş ortalaması, literatürdeki diğer çalışmalarla uyumlu idi. Fritscher-Ravens ve ark.’nın¹⁵ yaptığı bir çalışmada yaş ortalaması 60, Miwa ve ark.’nın¹⁴ 2007’de yaptığı bir çalışmada ise sarkoidozlu hastaların yaş ortalaması 50 olarak saptanmıştır. Çalışmamızdaki hastalar kronik komorbid hastalıklar açısından incelendiğinde, hastaların yarısından fazlasının kronik hastalıkları olduğu görülmüştür. Bu durumun hastaların yaş ortalaması ile ilişkili olduğu ve hastaların multidisipliner şekilde göğüs hastalıkları ve romatoloji polikliniğinde görülmesiyle ilgili olduğu düşünülebilir.

Hastalarımızın ikisinde eşlik eden ankilozan spondilit vardı. Literatürde spondiloartrit ve sarkoidozun birlikte bulunduğu olgular nadir bildirilmiştir. Bunlardan birinde üç ayrı olgu incelenmiş ve bu iki hastalığın birlikte bulunması rastlantısal düşünülmüştür¹⁶. Bizim hastalarımızdan birinde ankilozan spondilit için biyolojik ajan tedavisi alırken (infliksimab), sarkoidoz geliştiğini tespit ettik. Bu nedenle infliksimab tedavisi kesilen bu hastaya ankilozan spondiliti için adalimumab başladık ve adalimumab altında hastalığının progrese olmadığını tespit ettik. Literatüre bu açıdan baktığımızda, Sobolewska ve ark.’nın¹⁷ 2022’de yaptığı multisentrik retrospektif 16 hastalık bir çalışmada biyolojik ajan altında sarkoid üveitin gelişiminden bahsedilmiştir. Haziran 2023’te yayımlanan başka bir çalışmada ise enflamatuvar barsak hastalığı için infliksimab alan başka bir hastada karaciğer sarkoidozu saptanmıştır¹⁸. Bunun yanında biyolojik ajanların sarkoidoz tedavisinde kullanımına dair giderek artan çalışmalar mevcuttur. Çalışmamızda hastalarımızın yalnızca birinde ailesel sarkoidoz olduğunu gördük. Musellim ve ark.’nın³ çalışmasında ailesel sarkoidoz oranının %1 olduğu görülmüştür. Bu oran, çalışmamızla benzer olarak görülmektedir. Başka bir çalışmada bu oran yüzde üç olarak bildirilmiştir. Bu açıdan bakıldığında hasta pratiğinde aile öyküsünün sorgulanmasının önemi görünmektedir.

Günlük klinik pratikte sarkoidoz seyrinde artrit ve eklem tutulumu genellikle göz ardı edilmektedir. Literatürde sarkoidoz hastalarının %15-25’inde eklem tutulumu olabileceği bildirilmiştir⁹. Çalışmamızda hastaların hepsinde eklem tutulumu olduğu tespit edilmiştir. Bu durum, çalışmanın romatoloji gözüyle yapılmış olmasından kaynaklanmaktadır. Çalışmamızda tutulan eklemlerde ilk sırada ayak bileği, ikinci sırada MKF eklem görülmüştür. 2008 yılında Sucharita Shanmugam’ın yaptığı bir çalışmada sarkoidoz artropatisinden bahsedilmiş olup MKF eklem tutulumu incelenmiştir. Kiely ve Lloyd’nın¹⁹ 2021 Haziran’da yayımlanan bir çalışmasında ise ayak bileği artriti incelenmiş ve bu tabloya neden olabilecek hastalıklardan biri olarak sarkoidoz gösterilmiştir.

Çalışmamızdaki dört hastanın ilk şikayeti eklem tutulumu idi ve bu hastalar ileri araştırmalar sonrasında sarkoidoz tanısı aldı. Literatürdeki bazı çalışmalarda da sarkoidozun ilk semptomu olarak eklem tutulumu bildirilmiştir. Genellikle bu hastalar sarkoidozun özel bir alt başlığında, yani Löfgren sendromu tanısıyla görünmektedir. Ancak bizim hasta grubumuzda bu dört hastanın yalnızca birinde klinik seyirde Löfgren sendromunda olduğu gibi eritema nodozum görülmüştür.

Sonuç olarak, sarkoidoz hastalığının gerek seyrinde gerekse hastalığın ilk semptomu olarak eklem tutulumu gözlemlenebilmektedir. Bu heterojen seyirli hastalığın takip ve tedavisinde romatolojiyi içeren multidisipliner yaklaşım uygun görünmektedir.

Sarkoidoz, pek çok organı tutabilen multisistemik bir hastalıktır. Çalışmamızda en sık tutulan organlar akciğer ve akciğer dışı lenf nodları, sonrasında deri olarak saptanmıştır. Bu bulgular literatüre benzerlik göstermektedir. Japonya’da yapılan bir çalışmada sistemik sarkoidozlu hastaların yaklaşık
%20’sinde deri tutulumu bildirilmiş olup en sık eritema nodozum tanımlanmıştır²⁰. Bizim çalışmamızda da deri tutulum oranı benzer olup, eritema nodozum hakimiyeti görülmüştür.

Çalışmamızda bir hastaya böbrek biyopsisi ile sarkoidoz tanısı konmuştur. Sarkoidoz ve böbrek arasındaki ilişki açısından literatüre bakıldığında, renal tutulumun oldukça nadir olduğunu gördük. Wang ve ark.’nın²¹ bir olgu raporunda hastanın kronik böbrek hastalığı sonucu ile yapılan böbrek biyopsisinde sarkoidoz tanısı aldığı belirtilmiştir. Almanya’da 2023 yılında yapılan multisentrik retrospektif bir çalışmada ise böbrek tutulumu sarkoidoz için %27,5 olarak tanımlanmış ve sarkoidoz seyrinde renal tutulumun göz ardı edilmemesi gerektiği belirtilmiştir²². Açıklanamayan kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda sarkoidoz da göz önünde bulundurulmalıdır.

Çalışmamızda bir hastaya karaciğer biyopsisi ile sarkoidoz tanısı konmuştur. %10 hastada karaciğer tutulumu saptanmıştır. Fransa’da 21 hastalık bir sarkoidoz çalışmasında yedi hastada karaciğer tutulumu görülmüştür. Bu oran, bizim çalışmamızdan daha yüksek görünmektedir. Ibrahim ve ark.’nın²³ yaptığı başka bir çalışmada ise sarkoidoz seyrinde karaciğer tutulumunun %5-30 arası değişebileceği belirtilmiştir. Bizim çalışmamızdaki karaciğer tutulum oranı da bu çalışmayla korele görünmektedir. Sonuç olarak sarkoidoz seyrinde karaciğer de akılda tutulması gereken organlardan biridir.

Sarkoidoz, gözü de sıkça tutabilen sistemik granülomatöz bir enflamatuvar hastalıktır. Tunus’ta yapılan bir çalışmada 28 hastalık sarkoidoz grubunda göz tutulumunun iki olguda ve üveit şeklinde olduğu belirtilmiştir²⁴. Bizim çalışmamızda da iki hastada göz tutulumu olmuş ve muayenede anterior üveit saptanmıştır. Bu nedenle üveit etiyolojisinde sarkoidozun mutlaka akılda tutulması gerekir.

Sarkoidoz seyrinde akciğer dışı lenf nodu tutulumları da olabilmektedir. Bir çalışmada akciğerde tutulum olmaksızın servikal ve inguinal lenf nodlarını tutan sarkoidoz belirtilmiştir. Literatürde bazı çalışmalarda izole inguinal ve aksiller lenf nodu tutulumları gösterilmiştir. Bizim hasta grubumuzda da aksiller ve inguinal lenf nodu tutulumu görülmüştür. Hatta %10 hasta tanısını akciğer dışı lenf nodu biyopsisi aracılığıyla almıştır.

Çalışmamızda hastaların başvuru şikayetlerinde en sık görülenler dispne (%32,1) ve öksürüktü (%25). Bu şikayetler, Ertuğrul ve ark.’nın²⁵ 2008 yılında yaptığı sarkoidoz çalışmasıyla benzer olarak görüldü. Yine Karalezli ve ark.’nın¹² yaptığı sarkoidoz çalışmasında da en sık şikayetler öksürük ve dispne olarak tespit edilmiştir. Sharma ve ark.’nın²⁶ Hindistan popülasyonunda yaptığı 156 hastalık sarkoidoz çalışmasında da bu şekilde sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmamızda dispne ve öksürük sonrasında en sık görülen başvuru semptomları eritema nodozum ve ardından artrit olarak saptandı. Kiter ve ark.’nın²⁷ ülkemizde yaptığı bir çalışmada başvuru semptomlarında eritema nodozumun hastaların %17,1’inde görüldüğü belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda da eritema nodozum görülme oranı, bu çalışmayla benzer olarak saptanmıştır.

Musellim ve ark.’nın³ yaptığı sarkoidoz çalışmasında hasta grubunun %75’inin sigara içmediği tespit edilmiştir. Literatürde bazı çalışmalarda sarkoidoz ile sigara içimi arasında negatif bir ilişki olduğu iddia edilmiştir. Ancak, çalışmamızda sarkoidozlu hastaların yaklaşık yarısının sigara kullandığı saptanmıştır. Literatürdeki diğer çalışmalara göre sigara içim oranı, bizim çalışmamızda daha yüksek görünmektedir^28-30. Bu durum, bulunduğumuz bölgedeki kadın sigara içme oranının yüksekliği ile ilişkili olabilir.

Tanı aldıktan sonra hastalarımızın %82’sinin sistemik steroid tedavisi aldığı çalışmamızda saptanmıştır. Ertuğrul ve ark.’nın²⁵ sarkoidoz çalışmasında ise hastaların %52,9’u için sistemik steroid endikasyonu doğduğu belirtilmiştir. Literatürde ise sarkoidozlu hastaların üçte ikisinde spontan remisyonların olabileceği söylenmektedir. Ancak sarkoidoz seyrinde organ hasarları gelişirse, verilen tedavinin etkinliği azalmaktadır^5,31. Bu nedenle tanı anında kime sistemik steroid verileceği konusunda dikkatli olunmalıdır. Literatürdeki çalışmalarda genellikle sistemik steroid tedavisi iki yıl süreyle kullanılmıştır³². Bizim çalışmamızda steroid verilme süresi, hastanın kliniğine göre değişmekle birlikte, bir hastanın geçmiş seyrinde relapslarının olduğu ve aralıklı olarak dokuz yıl sistemik steroid tedavisi aldığı tespit edilmiştir. Sarkoidoz seyrinde kullanılan sistemik steroid süresi hastanın relapsları ve klinik durumuna göre değerlendirilmelidir.

Çalışmamızdaki hastaların %21,4’ünde hiperkalsemi saptandı. Sarkoidozda görülen granülomlardan salgılanan çeşitli sitokinler, özellikle interferon-γ, 1α hidroksilazı uyarır. Bu enzimin etkisi ile aktif D vitamini üretilir. Kalsiyum emilimi hem barsak emilimi hem de kemik rezorpsiyonu ile artmış olur³³. Literatürde 1606 hastanın incelendiği bir sarkoidoz çalışmasında, sarkoidoz ilişkili hiperkalsemi oranı %6 olarak belirtilmiştir³⁴. Amerika’da yapılan 196 hastalık bir sarkoidoz çalışmasında ise sarkoidozlu hastalardaki hiperkalsemi sıklığı %18,3 olarak saptanmıştır. Bu oran, bizim çalışmamıza benzer olarak görünmektedir. Polonya’da yapılan bir çalışmada ise sarkoidoz hiperkalsemisi %10 olarak görülmüştür. Literatürde farklı ülkelerde sarkoidoz ilişkili hiperkalsemi sıklığı konusunda değişen oranlar bulunmaktadır.

Sarkoidozlu hasta grubumuzun ACE düzeyleri incelendiğinde, hastaların %35,7’sinde enzim düzeyinin laboratuvar üst sınırından daha yüksek olduğu saptandı. Sejdic ve ark.’nın³⁵ çalışmasında 101 hasta incelenmiş olup %48 hastada serum ACE seviyesinin arttığı saptanmıştır. Bu oran, çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Çin’de yapılan bir çalışmada ACE’nin sarkoidoz tanısı koymada spesifikliğinin %93’lerde olduğu belirlenmiştir. Sistemik tutulumu olan sarkoidoz hastalarında serum ACE seviyesinin, basit akciğer tutulumu olanlara göre daha yüksek olduğu belirtilmiştir³⁶. Bizim çalışmamızda da özellikle akciğer dışı organ tutulumu olan hastalarda ACE seviyesinin arttığı görülmüştür. Tunus’ta yapılan 80 hastada yapılan bir sarkoidoz çalışmasında serum ACE seviyesinin hastaların hepsinde yükseldiği tespit edilmiştir³⁷. Klinik pratikte laboratuvarlar ve ülkeler arasında bu enzimin cut-off değerleri değişkenlik göstermekte, bazı ülkelerde cut-off değerlerin güncellenmesi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Japonya’da yapılan bir çalışmada serumda normal ACE seviyesi olan hastalarda sarkoidozun kolaylıkla dışlanamayacağı, bu biyomarkerın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesinin gerektiği söylenmiştir. Öte yandan alışılmadık bölgelerde tutulum olan bazı sarkoidoz olgularında ise ACE seviyesinin göz ardı edilmemesi gerektiği literatürde açıkça belirtilmektedir. ACE ile ilgili özellikle fenotiplendirme çalışmaları ve enzimin sarkoidoz tanısı açısından kullanımı konusunda çalışmalar devam etmektedir.

Sarkoidoz hastalarınızın laboratuvar sonuçlarına göre, hastaların %14,2’sinde ANA (anti-nükleer antikor), %3,5’inde ise RF (romatoid faktör) pozitifliği saptandı. Bu otoantikorlar arasındaki pozitifliklerin sarkoidozla ilişkilendirilmesi literatürde incelenmiş olsa da, bu ilişkinin tam olarak anlaşılamadığı belirtilmiştir. Japonların 2023 yılında yaptığı bir çalışmada otoantikor pozitifliği ile akciğer tutulumunun şiddeti arasında bir korelasyon bulunduğu belirtilmiştir³⁸. 2020 yılında yayımlanan ülkemiz çalışmasında ise RF pozitif olan sarkoidoz hastalarında daha sıklıkla el eklemlerinin etkilendiği belirtilmiştir³⁹. Literatürde Sjögren sendromunun eşlik ettiği sarkoidozlu hastalar incelenmiştir. İncelenen 41 hastanın 23’ünde ANA pozitifliği, 12’sinde RF pozitifliği saptanmıştır. Pozitif immünolojik parametreleri olan hastalarda sarkoidozun daha multisistemik tutulumlu seyrettiği belirtilmiştir⁴⁰. Yildiz ve ark.’nın³⁹ ülkemizde yaptığı başka bir çalışmada anti-CCP ve sarkoidoz arasındaki ilişki incelenmiştir. Anti-CCP pozitifliğinin sarkoidozlu hastalarda sağlıklı popülasyona benzer olduğu belirtilmiştir; bu sonuç, bizim çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Bizim hasta grubumuzda anti-CCP pozitif olan herhangi bir hasta bulunmamaktadır. Aynı çalışmada sarkoidozlu hastaların %16’sında RF pozitifliği saptanmıştır. Literatüre detaylı bir bakış, sarkoidoz ve otoantikorlar arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılabilmesi için daha fazla çalışma gerektiğini ortaya koymaktadır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızda sarkoidozu romatoloji polikliniği perspektifinden incelediğimiz için hastalarımızın tamamında hastalık seyrinde artrit görülmüştü. Bu nedenle eklem tutulumu sıklığı açısından bir kısıtlılık bulunmaktadır. Bu durum dışında, sarkoidoz genellikle göğüs hastalıkları polikliniğine yönlendirildiği için hasta sayımız göreceli olarak daha azdır ve örneklem boyutumuz da sınırlıdır.

SONUÇ

Çalışmamızda romatoloji polikliniğinde tanı almış veya romatoloji polikliniğine konsülte edilmiş 28 sarkoidoz hastasının demografik özellikleri, komorbiditeleri, tutulum organları, tanı anındaki eklem tutulumları, izlemde kullanılan ilaçlar ve otoantikorlar incelenmiştir. Sarkoidoz, primer olarak göğüs hastalıklarını ilgilendiren bir hastalık gibi görünse de, romatoloji gözünden de heterojen doğası ve eklem tutulumlarıyla oldukça kafa karıştırıcı ve şaşırtıcı bir hastalıktır. Romatoloji pratiğinde akılda tutulması ve üzerinde daha fazla çalışma yapılması gereken hastalıklardan biridir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: 2023.176.10.05, tarih: 31.10.2023).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Yazarlık Katkıları

Konsept: R.M., Dizayn: R.M., Veri Toplama veya İşleme: D.B.G., Analiz veya Yorumlama: D.B.G., Literatür Arama: D.B.G., Yazan: D.B.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

References

Iwai K, Sekiguti M, Hosoda Y, DeRemee R, Tazelaar H, Sharma O, et al. Racial difference in cardiac sarcoidosis incidence observed at autopsy. Sarcoidosis. 1994;11:26-31.

Rossides M, Darlington P, Kullberg S, Arkema EV. Sarcoidosis: Epidemiology and clinical insights. J Intern Med. 2023;293:668-80.

Musellim B, Kumbasar O, Ongen G, Cetinkaya E, Turker H, Uzaslan E, et al. Epidemiological features of Turkish patients with sarcoidosis. Respir Med. 2009;103:907-12.

Gurkan OU, Celik G, Kumbasar O, Kaya A, Alper D. Sarcoidosis in Turkey: 1954–2000. Ann Saudi Med.2004;24:36-9.

Kumbasar ÖÖ. Sarkoidoz. Solunum. 2008.

Demirkok SS, Basaranoglu M, Akinci ED, Karayel T. Analysis of 275 patients with sarcoidosis over a 38 year period; a single-institution experience. Respir Med. 2007;101:1147-54.

Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med. 2004;25:521-30.

Wanat KA, Rosenbach M. Cutaneous sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015;36:685-702.

Ogami R, Otsuka Y, Hasegawa K, Tokumasu K, Obika M, Fujii M, et al. Acute arthritis caused by sarcoidosis. J Gen Fam Med. 2023.

Iannuzzi M, Rybicki B. Teirstein AS. Sarcoidosis N Engl J Med. 2007;357:2153-65.

Costabel U, Hunninghake G. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis statement committee. American thoracic society. European respiratory society. World association for sarcoidosis and other granulomatous disorders. European Respiratory Journal. 1999;14:735-7.

Karalezli A, Ünsal M, Gündoğdu C, Dursun G, Başer Y. Sarkoidozlu 50 olgunun değerlendirmesi. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi. 1998;18:245-54.

Aytemur ZA, Erdinç M, Erdinç E, Ateş H, Akyürekli O. Clinical features and diagnostic approach to sarcoidosis according to stages. Tuberk Toraks. 2003;51:11-6.

Miwa S, Suda T, Morita S, Inui N, Sato J, Chida K. Clinical analysis of sarcoidosis presenting with heterochronic cardiac involvement. Respirology. 2007;12:744-8.

Fritscher-Ravens A, Ghanbari A, Topalidis T, Pelling M, Kon O, Patel K, et al. Granulomatous mediastinal adenopathy: can endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration differentiate between tuberculosis and sarcoidosis? Endoscopy. 2011:955-61.

Kremer P, Gallinet E, Benmansour A, Despaux J, Toussirot E, Wendling D. Sarcoidosis and spondylarthropathy. Three case-reports. Rev Rhum Engl Ed. 1996;63:405-11.

Sobolewska B, Baglivo E, Edwards AO, Kramer M, Miserocchi E, Palestine AG, et al. Drug-induced sarcoid uveitis with biologics. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30:907-14.

Chebli JMF, Evangelista RKA, Chebli LA. Persistent Constitutional Symptoms and Cholestasis During Anti-TNF Therapy as a Harbinger of a Surprising Condition. Gastroenterology. 2023.

Kiely PDW, Lloyd ME. Ankle arthritis - an important signpost in rheumatologic practice. Rheumatology (Oxford). 2021;60:23-33.

Suga Y, Ogawa H. Sarcoidosis of the skin. Nihon Rinsho. 1994;52:1603-7.

Wang Y, Du F, Zhou H. Renal sarcoidosis presenting with chronic kidney disease and hypercalcemia. Clin Nephrol. 2023;100:177-80.

Bergner R, Weiner SM, Kehl G, de Groot K, Tielke S, Asendorf T, et al. Renal disease in sarcoidosis patients in a German multicentric retrospective cohort study. Respiratory Medicine. 2023;209:107121.

Ibrahim AM, Bhandari B, Soriano PK, Quader Z, Gao JZ, Shuster D, et al. Hepatic involvement in systemic sarcoidosis. Am J Case Rep. 2018;19:1212-5.

Benmously R, Chaâbane S, Fenniche S, Marrak H, Mohammed Z, Mokhtar I. Cutaneous sarcoidosis through a hospital series of 28 cases. Tunis Med. 2008;86:447-50.

Ertuğrul A, Tozkoparan E, Balkan A. Sarkoidozlu hasta sonuçlarımız. Gülhane Tıp Derg. 2008;50:253-6.

Sharma SK, Soneja M, Sharma A, Sharma MC, Hari S. Rare manifestations of sarcoidosis in modern era of new diagnostic tools. Indian J Med Res. 2012;135:621-9.

Kiter G, Müsellim B, Çetinkaya E, Türker H, Kunt Uzaslan A, Yentürk E, et al. Clinical presentations and diagnostic work-up in sarcoidosis: A series of Turkish cases (clinics and diagnosis of sarcoidosis) Sarkoidozlu olgularda klinik görünüm ve tanısal yaklaşım: Türk olgu serisi (sarkoidoz kliniği ve tanı yaklaşımları). Tuberkuloz ve Toraks. 2011;59:248-58.

Terris M, Chaves AD. An epidemiologic study of sarcoidosis. American Review of Respiratory Disease. 1966;94:50-5.

Harf R, Ethevenaux C, Gleize J, Perrin‐Fayolle M, Guerin J, Ollagnier C. Reduced Prevalence of Smokers in Sarcoidosis: Results of a Case‐Control Study. Ann N Y Acad Sci. 1986;465:625-31.

Douglas JG, Middleton WG, Gaddie J, Petrie GR, Choo-Kang Y, Prescott RJ, et al. Sarcoidosis: a disorder commoner in non-smokers? Thorax. 1986;41:787-91.

Nunes H, Bouvry D, Soler P, Valeyre D. Sarcoidosis. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:46.

Grutters J, Van den Bosch J. Corticosteroid treatment in sarcoidosis. Eur Respir J. 2006;28:627-36.

Reichel H, Koeffler HP, Bishop JE, Norman AW. 25-Hydroxyvitamin D3 metabolism by lipopolysaccharide-stimulated normal human macrophages. J Clin Endocrinol Metab. 1987;64:1-9.

Baughman R, Janovcik J, Ray M, Sweiss N, Lower E. Calcium and vitamin D metabolism in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2013;30:113-20.

Sejdic A, Graudal N, Baslund B. Clinical and biochemical presentation of sarcoidosis with high and normal serum angiotensin-converting enzyme. Scand J Rheumatol. 2018;47:487-90.

Wang W, Ma Y, Zhang Y, Lin J, He J, Nong Y, et al. Diagnostic and Staging Value of Serum Angiotensin-Converting Enzyme in Sarcoidosis. Comput Math Methods Med. 2022;22;2022:4657502.

Chebbi D, Marzouk S, Snoussi M, Jallouli M, Gouiaa N, Boudawara T, et al. Retrospective study of elderly onset sarcoidosis in Tunisian patients. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2021;38:e2021016.

Kawabata H, Satoh M, Hasegawa T, Tanaka S, Hara K, Yatera K. Clinical significance of serum autoantibodies in patients with sarcoidosis. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2023;45:479-84.

Yildiz F, Kobak Ş, Semiz H, Orman M. Concomitant autoimmune diseases in patients with sarcoidosis in Turkey. Arch Rheumatol. 2020;8;35:259-63.

Song X, Huang H, Liu Y, Zhao Y, Li S, Xu Z. Coexistence of sarcoidosis and primary Sjögren syndrome: A clinical analysis and literature review. Zhonghua nei ke za zhi. 2017;56:375-7.

Romatoloji Gözünden Sarkoidoz: Üç Yıllık Deneyim