ÖZET

Rotator manşet sendromu önemli fiziksel, psikolojik sorunlara ve ekonomik kayıplara sebebiyet veren, sık karşılaşılan bir sağlık problemidir. Tedavi sürecinin uzun ve zorlu olması ve tedavi maliyetlerinin de gittikçe artması nedeniyle özellikle risk faktörleri konusunda oldukça fazla araştırma yapılmaktadır. Altında yatan sebepler içinde hem intrinsik hem ekstrinsik faktörler bulunmaktadır. Bu faktörlerden bir kısmı değiştirilebilir olsa da çoğu anatomik yapı ve fonksiyonlara bağlı değiştirilemeyen faktörlerdir. Bu nedenle bu faktörlerin önceden belirlenmesi ve koruyucu tedavilerin uygulanması oldukça önemlidir. Bu çalışma rotator manşet sendromu risk faktörleri ve tedavi yaklaşımları üzerine yapılan çalışmalar hakkında bilgi vermek amacıyla derlenmiştir.

GİRİŞ

Rotator manşet sendromu; intrinsik ya da ekstrinsik birçok nedene bağlı gelişebilen, en sık rotator manşet kasları olarak adlandırdığımız musculus (m.) subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus ve m. teres minor’un subakromial boşlukta sıkışması ya da bir nedenden yırtılması ile ortaya çıkan, omuz ağrılarının ve fonksiyonellik kaybının en sık karşılaşılan sebeplerindendir^1,2. Rotator manşet yırtıkları olan hastalarda konjestif kalp yetmezliği, diyabet, miyokard enfarktüsü veya depresyonu olan hastalardakine eş değer yaşam kalitesinde azalma vardır³. Bu nedenle rotator manşet patolojilerinin gelişimi için potansiyel risk faktörlerinin belirlenmesi son yıllarda daha da fazla çalışma için konu olarak tercih edilmiştir.

Yaşam kalitesindeki azalmaya ek olarak, rotator manşet patolojisi olan hastalar için tedavi maliyetleri hızla artmaktadır. Ameliyat öncesi ve ayakta tedavi masrafları rotator manşet onarımı, takibi, bakımı ve operasyon sonrası fizik tedavi masrafları hariç 5.500-11.000 $ arasında olabilmektedir⁴. Sağlığın etkilenmesi, fonksiyon kaybı ve psikolojik sorunlara neden olmasının yanında önemli ekonomik kayıplara yol açar. Bu nedenle rotator manşet sendromu üzerinde durulması gereken klinik önemli bir tablodur. Bu çalışmada rotator manşet sendromu ve tedavi yaklaşımlarının incelenmesi amaçlanmıştır.

Rotator Manşet Biyomekaniği

Birbirinden bağımsız olan rotator manşet kasları sonlanma noktasına geldiğinde kendine komşu olan tendonların lifleri ile karışarak humerus’a yapışırlar. Kasıldıkları esnada komşu kasın sonlanma yerinde de etki meydana getirmeleri nedeniyle, tek tek kasılmaları sırasında meydana gelen etkileri ayırt edebilmek oldukça güçtür⁵.

Rotator manşet biyomekaniğinde kuvvet çiftleri kavramı vardır. Kuvvet çiftleri bir nesneyi döndürmeye yarayan birbirine ters yönde iki kuvvet şeklinde ifade edilir. Çalışmalarda omuz eklemi açısından koronal düzlemde rotator manşet kasları ile m. deltoideus’un, transvers düzlemde ise m. subscapularis ile m. infraspinatus ve m. teres minor’un kuvvet çiftlerini oluşturduğu bildirilmiştir^6,7.

Koronal düzlemde düzgün bir omuz abduksiyonu için m. deltoideus ile m. infraspinatus, m. teres minor ve m. subscapularis’in dengeli kuvvette kasılması gerekmektedir. M. deltoideus’un çok daha kuvvetli olduğu durumlarda rotator manşet kaslarına m. latissimus dorsi ve m. pectoralis major kasları da yardım etmektedir. Transvers planda ise humerus başını cavitas glenoidalis içinde tutabilmek için m. infraspinatus ve m. teres minor ile m. subscapularis arasındaki denge önemlidir. Transvers planda meydana gelebilecek kuvvet farklılıklarında anterior ya da posterior dislokasyonlar görülebilir⁷.

Anatomik ve biyomekanik açıdan önem taşıyan bir başka durum ise m. supraspinatus, m. infraspinatus ve m. teres minor kaslarının tuberculum majus’a yapışma noktalarında oluşturdukları kablo-hilal modelidir. Bu kaslar sonlanma noktalarında tendonlaşmadan önce kablo şeklinde uzanıp devamında hilal şeklinde bir yapı oluşturarak incelir ve tuberculum majus’un üzerini örterler. Kablo süspansiyon görevi görerek yükü avasküler ince hilal şeklindeki yapıya aktarırken azaltır. Bu, yırtık oluşmasını önlemek için koruyucu bir mekanizmadır⁸.

Rotator Manşet Yırtıklarının Oluşma Mekanizması ve Nedenleri

Günlük aktiviteler sırasında oldukça sık kullandığımız rotator manşet kasları subakromial yüklenme, kanlanmadaki bölgesel değişimler gibi nedenlerle traksiyon, basınç, kontüzyon, enflamasyon daha da önemlisi yaşlanmaya bağlı dejeneratif değişiklikler gibi birçok etkene maruz kalırlar. Bu etkenler zamanla tendinite sebebiyet vererek dokuların normal biyolojik yapılarını değiştirirler. Bu durumdan en sık m. supraspinatus tendonu etkilenir⁹. İkincil olarak etkilenen subakromial bursa’da meydana gelen değişimler sonucu subakromial bölge daha da daralır. Omuz elevasyon hareketleri ile rotator manşet kaslarının tendonları humerus başı ve korakoakromial ark arasında sıkışır. Bu durum devam ederse tendonlardaki yıpratıcı etkiler artarak yırtık oluşumuna sebebiyet verebilir¹⁰.

Rotator manşet yırtıklarının mekanizmasına dair birçok farklı görüş olsa da, intrinsik ve ekstrinsik faktörler üzerinde durulmaktadır. İntrinsik nedenler arasında tendonun damarsal beslenmesindeki bozukluklar, sigara, kolesterol, yaşlanma ve mikro-yapısal kollajen lif anormallikleri bulunur.

Rotator manşet kaslarının damarsal beslenmesi özellikle kırk yaş ve üzerinde azalmaya başlar, tendon yapışma bölgelerinde fibrokartilaj miktarı azalır, vaskülarite bozulur, hücresel kayıplar artar, tendon parçalanmaları ve tendon-kemik birleşimindeki Sharpey liflerinde ayrılmalar görülür. İleri yaşta hareketliliğin de azalmasıyla az kuvvette dahi tendonlarda yırtık oluşma ihtimali artar¹¹.

Lohr ve Uhthoff¹², rotator manşet kanlanmasının bursal tarafta daha iyi iken humeral tarafta daha az olduğunu belirtmişler, fakat Kim ve ark.¹³, çalışmalarında bursal taraflı rotator manşet yırtıklarının en sık görülen kısmi yırtıklardan olduğunu savunarak nedenini akromion ve rotator manşet tendonunun anteromediyal kısmının tekrarlayan travmaya maruz kalması olarak açıklamışlardır. Kanlanmadaki yetersizliklerin tendonlarda dejenerasyonun daha fazla görülmesine ve yırtık oluşumuna zemin hazırladığı öne sürülse de hipovasküleritenin yırtık oluşumundaki rolü hala tam aydınlatılamamıştır^12,13.

2010 yılında yapılmış bir çalışmanın sonucuna göre rotator manşet yırtığı olan kişilerde düşük yoğunluklu lipoprotein değeri yüksek iken, yüksek yoğunluklu lipoprotein değerinin düşük düzeylerde seyrettiği görülmüş ve kolesterol düzeyinin yırtık oluşumunda risk faktörü sayılabileceği bildirilmiştir¹⁴.

Ekstrinsik nedenler ise rotator manşet çevresinde, subakromial boşluğu daraltarak tendon yırtıklarına sebebiyet verebilecek kemik ya da yumuşak dokuya bağlı etmenlerdir. Subakromial boşluk; korakoakromial ark, akromion’un ön kısmı ve humerus başı arasında kalan boşluktur. Subakromial boşluk ve rotator manşet üzerinde çalışılan yayınlarda akromion tipi, akromion ön mahmuzunun şekli, akromial indeks, korakoakromial ligament ile ilgili özellikler, korakoid inklinasyon açısı, korakoakromial ark açısı gibi durumların yırtık oluşumu ile ilişkili olduğu belirtilmektedir.

Akromion tipine baktığımızda düz tip, eğri tip, çengelli tip ve inferior dışbükey yüzeyli tip olmak üzere 4 tip akromion bulunduğu bilinmektedir. Morelli ve ark.¹⁵ tip 3 akromionlu kişilerin, tip 1 veya tip 2 akromiona sahip olanlara kıyasla, üç kat fazla oranda rotator manşet yırtığına sahip olduklarını yaptıkları meta-analiz çalışmasına göre belirtmişlerdir. Diğer bir çalışmaya göre, tip 3 akromion subakromial mesafeyi tip 1 ya da tip 4 akromiona göre anlamlı ölçüde daraltarak subakromial sıkışmaya sebebiyet vermektedir¹⁶. Fakat bir başka çalışma bu bulguları desteklemeyerek, tip 3 akromiona sahip olmanın rotator manşet yırtığı açısından diğer akromion tiplerine göre daha fazla risk taşımadığını belirtmektedir¹³. Akromion eğim açısı, akromion ön ve arka uçlarından geçen çizginin eğriliğin en yüksek noktasında kesişmesi ile oluşan doğrular arasındaki açının ölçülmesi ile bulunmaktadır. Rotator manşet yırtıkları oluşumunda akromion ön eğiminin açısı, akromion tipinden çok daha etkilidir. Bu açının artması korakoakromial ark açısını artırarak subakromial aralığı daraltmaktadır¹⁷.

Yırtık oluşumunu destekleyen bir diğer durum ise akromion ön mahmuzunun uzunluğudur. Akromion ön mahmuzları uzunluğuna göre 5 mm’den az ise küçük, 5-10 mm arasında ise orta, 10 mm’den fazla ise büyük olarak; şekillerine göre ise düz ve kavisli olarak gruplandırılabilirler¹⁸. Mahmuz ne kadar büyükse akromial eğim açısı ve rotator manşet yırtığı oluşturma ihtimali o kadar artar. Mahmuz büyüklüğü ve akromial eğim açısı yaşla birlikte artmaktadır¹⁷.

Balke ve ark.¹⁹, akromial indeksini, glenoid-akromion lateral uç mesafesinin glenoid-humerus lateral uç mesafesine oranı olarak tanımlamışlardır. Akromial indeksin büyük olduğu bireylerde rotator manşet yırtığı görülme ihtimali artar. Bunun nedeni, m. deltoideus’un kuvvet vektörü nedeniyle, humerus başının akromion ve korakoakromial ark içinde daha yukarıya yönelimi olabilir. Daha büyük akromial indeksleri olan bireylerde kaslar en uygun şekilde çalışmayabilir ve humerus başı ortalanmış bir konumda tutulamayabilir. Bu da subakromial alanı azaltarak buradan geçen rotator manşet tendonlarının kompresyonuna neden olabilir¹⁵.

Korakoid inklinasyon açısı, proc. coracoideus anterior korteksinden çizilen hat ile glenoid yüzeyine önden arkaya doğru teğet çizilen hat arasında oluşan açıdır. Bu açının azalması korakoakromial ark açısını artırarak subakromial boşluğu daraltır ve yırtık oluşumu açısından risk oluşturur²⁰.

Rotator Manşet Sendromu Tedavi Yaklaşımları

18. yüzyıldan itibaren rotator manşet kavramı ile ilgili yazılı kaynaklara ulaşılabilse de güncel yaklaşımlar daha çok 20. yüzyılda ortaya çıkmaya başlamıştır. Dünyada ilk rotator manşet tamiri Coddman tarafından 1909’da yapılmıştır²¹. 1944 yılında Moseley yırtıkları hem sınıflandırmış hem de cerrahi tedaviyi detaylı olarak açıklamıştır. 1972 yılında ise Neer ilk kez “impingement sendromu” ifadesini kullanarak tanımlamış ve yırtık oluşumunu %95 oranında korakoakromial ark altındaki mekanik sıkışmaya bağlamıştır. Anterior akromioplasti ile m. supraspinatus’un çıkış alanını genişleterek akromion altındaki kemik yüzeyini düzeltmiş ve sürtünmeyi azaltarak başarılı bir şekilde tamir etmiştir.

Rotator manşet yırtıklarında tedavi süreci iki ayrı şekilde planlanabilir. Bu tedavilerden hangisinin tercih edileceğinde yırtığın şekli, yeri, derinliği gibi özellikleri, bireyin yaş aralığı, özgeçmişi ve tedavi sonrası ulaşmayı beklediği iyileşme durumunun düzeyi gibi durumlar etkili olmaktadır. Aktivite düzeyi yüksek bireyler ya da sporcularda özellikle de daha genç yaşlarda ve akut yaralanması olan kişilerde cerrahi, kronikleşen bir tabloda ise konservatif tedavi tercih edilir²².

Konservatif Tedavi

Neer, konservatif tedavinin temelinde semptomların alevlenme dönemlerinde istirahatin, semptomlar ortadan kalkınca da doğru bir egzersiz programının yattığını belirtmektedir. İlk amaç subakromial enflamasyonu azaltmak, iyileşmeye zemin hazırlamak ve fonksiyonelliği tekrar kazandırmaktır. Egzersiz uygulamaları, m. deltoideus’un hakimiyetini artırmadan humerus başını deprese eden kaslar olan m. infraspinatus, m. teres minor ve m. subscapularis ile scapula’ya elevasyon yaptıran m. trapezius, m. levator scapulae ve m. serratus anterior’u güçlendirmeye yönelik olmalıdır²³.

Konservatif tedavi prensipleri genel olarak koruma, medikal tedavi, fizyoterapi ve rehabilitasyon aşamalarından oluşmaktadır. Koruma aşamasında temel olarak rotator manşet kasları ve subakromial bursa’da sıkışmaya yol açacak baş üstü aktivitelerden kaçınarak istirahat etmek önerilir. Ağrı günlük yaşam aktivitelerinde rahatsız edecek boyutta ve hareketle şiddetleniyorsa, omuz askısı tercih edilebilir. İstirahat süreci mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.

Medikal tedavide ise non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve subakromial bölgeye steroid enjeksiyonu ağrıyı azaltarak egzersize olanak tanır. Fakat 2-3 tekrardan sonra tendona zarar vermesi nedeniyle tavsiye edilmemektedir²⁴. Son yıllarda trombositten zengin plazma (platelet rich plasma) (PRP) uygulamalarının rotator manşet olgularında özellikle erken evrede hızlı ve anlamlı iyileştirici etkisi olduğu görülmüştür. PRP uygulamasında enjekte edilen plazma platelet bakımından zenginleştirilmiştir ve hücre büyümesini destekleyen çeşitli proteinler içermektedir. Kortikosteroid enjeksiyonu ile PRP uygulamasını karşılaştıran çalışmalarda erken dönemde PRP uygulamasının daha etkili olduğu fakat uzun vadede iki yöntemin birbirine üstünlüğü olmadığı bulunmuştur²⁵.

Fizyoterapi ve rehabilitasyon, bireyin semptomlarını artıran durumlar ve hareket komponentleri hakkında eğitilmesini, semptomları azaltmaya ya da iyileştirmeye yönelik fiziksel modaliteleri, ağrı ya da güçsüzlüğe bağlı kas kuvveti eksiklikleri ya da kas kısalıklarına yönelik kuvvetlendirme ve germe egzersizlerini, eklem mobilizasyon tekniklerini, fonksiyonellik ya da iş-uğraşıya yönelik aktiviteleri kapsar. Hedef eklem hareket açıklığını normal kabul edilen derecelere ulaştırmak, ağrıyı azaltarak normal scapula-torasik ritmi tekrar sağlamaktır²⁶. Kontraktür oluşma ihtimalinin yüksekliğinden dolayı ne kadar erken kişiye özgü bir egzersiz programı uygulanmaya başlanırsa hedeflenen ve en etkin sonuçlara o kadar hızlı ulaşılır.

Omuz eklemi ile ilgili kuvvetler arası dengesizliklerde ve buna bağlı instabilite problemlerinde nöromüsküler kontrol de etkilenir. Bu durumun konservatif tedavisinde proprioseptif eğitim önemli bir yer tutmaktadır. Proprioseptif eğitim, kas iskelet sistemi tarafından santral sinir sistemine doğru geri dönüşler verilerek uygun kas aktivitesi ile omuzun korunup yönlendirilmesini sağlar. Pozisyon, hareket ve stabilizasyonla ilişkili bilişsel farkındalığın artırılmasında proprioseptif rehabilitasyon ön plandadır²⁷.

Omuzun stabilizatör kaslarının güçlendirilmesi tedavide oldukça etkili bir yöntemdir. Kapalı kinetik zincir egzersizleri olarak bilinen egzersizler, belirli bir sistematikle ve sırayla çalışan kaslara yönelik normal fonksiyonları artırıcı yaptırılan hareketleri içerir. 2007 yılında yapılan bir çalışmada rotator manşet ile ilgili problemlerde açık ve kapalı kinetik zincir egzersizlerinin etkileri araştırılarak karşılaştırılmıştır. Çalışmada omuz çevresi ve scapulayı stabilize eden kasları kuvvetlendirmek amacıyla yapılacak egzersizlerde, önce kapalı kinetik zincir egzersizleri kullanılarak yapılan çalışmanın ardından açık kinetik zincir egzersizleri ile devam edilmesinin daha etkin olduğu, ama iki egzersiz türünün birbirine üstünlüklerinin bulunmadığı belirtilmiştir²⁸.

Cerrahi Tedavi

Akut travmatik rotator manşet yırtığı olan bireylere yaralanma sonrası ilk haftalarda cerrahi olarak onarım gerekli görülmektedir. Tam kat yırtıklarda cerrahi uygulamada daha olumlu sonuçlar alınabilmesi için erken evre ve dokularda dejenerasyon başlamamış olmalıdır²⁸. Daha önce yaralanma geçirmemiş olanlarda ve genç yaşta cerrahi başarısı daha yüksekken, yaşlı bireylerde ve kuvvet kaybının da eşlik ettiği uzun süreli yırtıklarda prognoz daha kötü olmaktadır. Akut bir travmayı takiben radyolojik görüntüleme yöntemleriyle rotator manşet yırtığı veya tuberculum majus deplase avulsiyon kırığı olan genç bireylerde öncelikli olarak, altı hafta ve daha fazla konservatif tedavi görmüş ama sonuç alınamamış bireylerde ise ikincil tedavi olarak cerrahi düşünülmelidir²⁹.

Günümüzde yeni cihazlar ve tamir yöntemlerinin denenmesi ile rotator manşet cerrahilerinde başarı oranı artmaktadır. Tedavi şeklinde açık cerrahi yöntem yerine artroskopik yardımlı mini açık tamir ve son zamanlarda daha az girişimsel olma avantajından dolayı tam artroskopik yönteme doğru bir değişim görülmektedir³⁰. Masif yırtıklarda altın standart olarak açık cerrahi yöntemi tercih edilmekle beraber küçük ve orta büyüklükteki yırtıklarda artroskopik yöntem daha çok tercih edilmektedir³¹. Her ne kadar tam artroskopik yöntemde m. deltoideus insersiyosunun korunması, daha az yumuşak doku kesisinin yapılması, ağrının az, fonksiyonelliğe dönüşün hızlı olması gibi avantajlar olsa da tam artroskopik teknikle kemik-tendon tespitinin daha zayıf olduğu, tekniğin öğrenilmesinin uzun zaman aldığı ve gelişebilecek komplikasyonlar konusunda tecrübeli cerrahlar tarafından uygulanması gerekliliği de belirtilmektedir^21,32.

Artroskopik yöntemler içinde de tam artroskopi ve mini açık tamir arasında farklılıklar bulunmaktadır. İkisi arasında karar verirken hastanın omuz hareket açıklığı ve kas kuvveti daha iyi olduğu halde ağrı şikayeti ile cerrahi endikasyonu oluşmuşsa tam artroskopik yöntem tercih edilirken, kuvvet kaybının daha ön planda olduğu ve yırtığın daha sağlam bir şekilde tamir edilmesi gerekliliği olan durumlarda ise mini açık yöntem tercih edilmektedir.

Kemik veya sütür ankorları, tendon tedavisinde kullanılan, doku ve kemiği birbirine bağlayan implantlardır ve rotator manşet cerrahisinde sıklıkla kullanılır. Cerrahide tercih edilecek tekniği belirlerken kemik dokunun ankorları tutabilecek güce sahip olması önemlidir. Yırtık varlığının süresinin uzun olması, hastanın yaşının ileri olması, bazı metabolik hastalıklar gibi durumlar kemik yoğunluğunu etkileyerek ankor yerleştirilmesini engelleyebilir. Bu gibi durumlarda açık cerrahi ile kemik tünelleri kullanılarak onarım yapmak gerekebilir. Fakat ankorların tutma yeteneklerinin kemik tünellerinden fazla olduğunu gösteren bilgiler bulunmaktadır³³.

Moosmayer ve ark.³⁴ semptomatik, 3 cm’yi aşmayan tam kat yırtığı bulunan hastalara açık veya artroskopik yardımlı mini açık yöntemle uygulanan cerrahi ile fizyoterapinin etkisini 10 yıllık bir izlem sonucu değerlendirmiş ve cerrahi tedavinin uzun vadede fizyoterapi ile tedaviye göre işlevsellik ve ağrı skorlarında daha kalıcı ve anlamlı etkileri olduğunu bildirmişlerdir. Tek başına fizyoterapinin, kısa vadede iyileşme sağlasa da uzun vadede tekrar yakınmalara sebebiyet verdiği düşünülmektedir. Bu nedenle başarılı bir cerrahi sonrası fizyoterapinin daha etkin bir tedavi olduğu düşünülmektedir.

SONUÇ

Rotator manşet sendromu, yaşam kalitesinde önemli derecede kayıplara neden olabilen çok bileşenli ve zorlu bir tedavi programı gerektiren, bel ve boyun ağrılarının ardından görülme sıklığı açısından üçüncü sırada bulunan, omuz ağrılarının en sık karşılaşılan sebeplerindendir. Konservatif ya da cerrahi tedavi süreçleri hem zorlu hem de maliyetlidir. Bu nedenle, özellikle risk faktörlerinin belirlenmesi, önlem alınması ve koruyucu tedavi yöntemleri uygulanması önem arz etmektedir. Çeşitli risk faktörleri bulunduğuna yönelik çalışmalar olmasına karşın halen üzerinde uzlaşılamamış veya kanıtlanamamış durumların açıklanabilmesi açısından, rotator manşet sendromu riskleri üzerinde çalışılması ve aydınlatılması gerekli olan önemli bir konudur.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Konsept: D.T., A.Z., Analiz veya Yorumlama: D.T., A.Z., Literatür Arama: D.T., A.Z., Yazan: D.T., A.Z.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.