ÖZET

Amaç:

Sklerodermalı hastalarda deri kalınlığının değerlendirilmesi için genellikle modifiye Rodnan Cilt Skoru (mRCS) kullanılmaktadır. Literatürde mRCS eğitim kurslarının etkinliğine dair farklı veriler mevcuttur. Çalışmamızın amacı romatoloji yan dal asistanlarına uygulanan mRCS eğitim kursunun etkinliğinin değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya 10 romatoloji yan dal asistanı dahil edildi. Katılımcılara skleroderma konusunda deneyimli 3 romatoloji uzmanı tarafından, deri tutulumu ve mRCS değerlendirilmesini içeren 1 saatlik teorik eğitim verildi. Ardından 1 saat süreyle 4 hasta üzerinde pratik eğitim uygulandı. Katılımcılar 2 hasta üzerinde eğitim öncesi ve sonrası 17 bölgeyi içerecek ve toplam skor 0-51 aralığında olacak şekilde kağıt form üzerinde skorlama yaptılar. Daha sonra eğitim öncesi ve sonrası mRCS için gözlemciler arası güvenilirlik, sınıf içi korelasyon katsayısı (intraclass correlation, ICC) analizi ile değerlendirildi. Eğitim öncesi ve sonrası 12 ayrı Rodnan skor bölgesine göre uyumun Fleiss’s kappa ile değerlendirilmesi yapıldı.

Bulgular:

mRCS skoru için ICC değeri eğitim öncesi 0,867 [%95 güven aralığı (GA): 0,625-1,00, p=0,05], eğitim sonrası 0,905 (%95 GA: 0,045-1,00, p=0,02) olarak hesaplandı. Tek tek Rodnan skor bölgelerine bakıldığında eğitim sonrasında bir kısmında uyumda artış gözlendi, bir bölgede değişim olmazken, bir kısmında ise uyumda azalma tespit edildi.

Sonuç:

Bu çalışma göstermektedir ki, mRCS, eğitim kursları ile kolaylıkla aktarılabilen etkin bir skorlamadır.

GİRİŞ

Sistemik skleroz (SSk), deride fibrozis ile karakterize, kalp, akciğer, böbrek, gastrointestinal sistem gibi birçok organ tutulumu yapabilen kronik enflamatuvar bir bağ doku hastalığıdır¹. SSk, diffüz ve sınırlı kutanöz olmak üzere iki ana kategoriye ayrılmaktadır. Diffüz kutanöz form daha fazla mortalite ve morbidite ile ilişkilidir ve deri tutulumu hastalığın bu formunda hızlı ilerleyebilir².

Diffüz kutanöz SSk’lı hastalarda deri kalınlığında artışın hastalık şiddetini yansıtacak şekilde iç organların tutulumu ile ve artmış mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir, bu açıdan cilt skor ölçümü önemlidir³. Ek olarak cilt skorunda düzelme daha iyi klinik sonuçlar ile ilişkilidir². Klinik çalışmalara alınacak yüksek riskli hastaları belirlemenin en iyi yollarından biri, deri tutulumunun ciddiyeti ve yaygınlığının ölçülmesidir⁴.

Deri tutulumunun bir ölçütü olan modifiye Rodnan Cilt Skoru (mRCS), uygulanabilirliği, güvenilirlik ve geçerliliğinin gösterilmiş olması nedeniyle çok merkezli klinik çalışmalarda primer sonuç ölçütü olarak kullanılmaktadır⁵.

Skorlama oluşturulurken ilk olarak SSk’lı hastalarda distal önkolun deri kalınlığı deri palpasyonu ile skorlanmış (0-4 arası skala kullanarak) ve bu değer aynı yerden alınan deri punch biyopsisinin ağırlığı ile karşılaştırılmıştır. Klinik palpasyon derecesiyle, biyopsi örneğinin ağırlığı arasında iyi düzeyde korelasyon gösterilmiştir⁶. Daha sonra 26 deri bölgesinde, deri kalınlığını tahmin etmek için klinik palpasyon skor yöntemi kullanılmış ve bu metodolojinin ilk tam tanımı SSk’de D-penisilinin kontrollü bir çalışmasında Clements ve ark.³ tarafından 1982’de yayınlanmıştır. Birkaç yıl sonra bu skorlama 17 vücut bölgesinde 0-3 arası skala kullanılarak modifiye edilmiştir. Deri bölgelerinden dokuzu [boyun (1), omuzlar (2), memeler (2) sırt (1), bel (1), ayak parmakları (2)] yüksek gözlemciler-arası varyasyon nedeniyle hesaplamadan çıkarılmıştır. mRCS’nin ilk uygulamalarından biri, diffüz kutanöz SSk’nın erken dönemlerinde düşük doz D-penisiline karşı yüksek dozun karşılaştırıldığı randomize klinik bir çalışma olmuştur⁷. Başka araştırıcıların geliştirdiği skorlama sistemleri olmasına karşın, mRCS’nin SSk’de deri kalınlığını ölçmek için altın standart olduğu konusunda zaman içinde fikir birliğine varılmıştır⁸.

mRCS kolay uygulanabilirliği ile ön plana çıkmaktadır. Bu çalışmanın amacı, romatoloji yan dal asistanlarına verilen pratik uygulamalı bir mRCS kursunun eğitim öncesi ve eğitim sonrası skorlamalar aracılığıyla etkinliğini değerlendirmektir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Olguların Seçimi ve Tanımlanması

Çalışmaya farklı üniversitelerde yan dal eğitimi almakta olan 10 romatoloji yan dal asistanı dahil edildi. Yan dal asistanları daha önce mRCS üzerine bir kursa katılmamışlardı. Katılımcılara SSk konusunda deneyimli 3 romatoloji uzmanı tarafından, 1 saat süren deri tutulumu ve mRCS değerlendirilmesini içeren teorik eğitim verildi. Ardından 1 saat süreyle 4 hasta üzerinde pratik eğitim uygulandı. Katılımcılar eğitim öncesi ve sonrası 2 hasta üzerinde 17 bölgeyi içerecek ve toplam skor 0-51 aralığında olacak şekilde kağıt form üzerinde skorlama yaptılar (Şekil 1). Katılımcıların formları toplanıp değerlendirilmeye alındı. Çalışma için Dokuz Eylül Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: E-36862155, tarih: 14.09.2021).

Teknik Bilgi

Modifiye Rodnan Cilt Skoru Hesaplanması

Literatür bilgisine dayanarak uygulanan mRCS hesaplanmasında, vücudun 17 ayrı bölgesinde (yüz, göğüs, karın, ayrıca sağ/sol ayrı olacak şekilde el parmakları, eller, ön kollar, kollar, uyluklar, bacaklar, ayaklar) deri parmaklar arasında sıkıştırılarak, deri kalınlaşmasının 0-3 arasında (0=normal, 1=hafif kalınlaşma, 2=orta derecede kalınlaşma, 3=şiddetli kalınlaşma) skorlanmasıyla toplam bir değer elde edilmektedir (toplam skor 0-51). Skorlama sistemine son olarak üç anatomik bölge (boyun, sırt üst ve alt bölüm) daha dahil edilmiştir^5,9.

Eğitim esnasında deri kalınlığı ölçümünün nasıl uygulanacağı da hasta üzerinde anlatılmıştır. Bu ölçüm için işaret parmağı ve başparmak kullanarak deri hafifçe yuvarlanır veya kıstırarak veya ikinci bir yöntem olarak her iki başparmak laterali ile deride oluşan katlantıya bakılmalıdır. Ölçüm esnasında subkutan yağ dokusu ve altta yatan kas iskelet sistemi yapılarının farklı anatomik bölgelerde göreceli dağılımını anlamak önemlidir.

a. mRCS=0: normal deri,

b. mRCS=1: kalınlaşmış deri,

c. mRCS=2: kalınlaşmış tutulamayan deri,

d. mRCS=3: kalınlaşmış oynatılamayan deri¹⁰.

İstatistiksel Analiz

Eğitim öncesi ve sonrası mRCS için gözlemciler arası güvenilirlik, Statistical Package for the Social Sciences 15 programı kullanılarak, sınıf içi korelasyon katsayısı (intraclass correlation, ICC) analizi ile değerlendirildi. Eğitim öncesi ve sonrası 12 ayrı Rodnan skor bölgesine göre uyumun Fleiss’s kappa ile değerlendirilmesi yapıldı.

BULGULAR

Total Rodnan skoru için ICC değeri eğitim öncesi 0,867 [%95 güven aralığı (GA): 0,625-1,00; p=0,05], eğitim sonrası 0,905 (%95 GA: 0,045-1,00, p=0,02) olarak hesaplandı. mRCS skoru bölgelerine ayrı ayrı bakıldığında eğitim sonrasında bir kısmında uyumda artış gözlendi, skor bölgelerinden birinde değişim olmazken, bazılarında ise uyumda azalma tespit edildi (Tablo 1).

TARTIŞMA

Bu çalışmada Romatoloji yan dal asistanlarına verilen teorik ve pratik uygulamalı bir mRCS kursunun eğitim öncesi ve eğitim sonrası değerlendirmesinde ICC’nin eğitim sonrasında artmış olduğu belirlenmiştir. Teorik bilgilerin yanı sıra, hastalar üzerinde değerlendirme yapılmasını içeren bu yöntemdeki bir eğitimin, Romatoloji yan dal eğitimi almakta olan asistanlarda kısa sürede mRCS’nin öğretilmesini sağladığı görülmektedir.

Derinin kalınlığını ölçmek için tamamen veya kısmen validasyonu yapılmış olan durometre, t ultrasonografi, elastometre, plikometre, tonometre gibi farklı mekanik cihazlar mevcuttur^11-13. Bununla birlikte, deri kalınlığını değerlendirmek için mRCS en uygun teknik olarak kabul edilmektedir. Çeşitli çalışmalarda mRCS değerlendirmesinin kolaylıkla uygulanabileceği ve güvenilir, tekrarlanabilir, doğru ve değişime duyarlı olduğu gösterilmiştir^5,9,12,14,15. mRCS’nin değerlendirilmesi deneyim ve dikkatli bir öğrenme süreci gerektirir¹⁵. Skorlama deneyimsiz romatologlar tarafından yapıldıysa, ICC düşük olabilir¹⁶.

Avrupa Skleroderma Çalışma ve Araştırma Grubu (EUSTAR) mRCS ölçümünü standardize etmek amacıyla bir çalışma düzenlemiştir. mRCS’yi öğretmek için etkili bir metodolojinin geliştirilmesinin hedeflendiği çalışmada, ilk kursun sonuçları tatmin edici olmamakla birlikte tekrarlayan kursta varyasyon katsayısı ve ICC’nin önemli ölçüde iyileştiği belirtilmiştir. Söz konusu çalışmada ICC 0,496’dan 0,722’ye “iyi” düzeye artarken, varyasyon katsayısı %54’ten, %32’ye düşmüştür. Bu sonuçlar daha önceki iki çalışmayla kıyaslanabilir özellik göstermiştir [sırasıyla %18,3 standart deviasyon (SD) 4,6] ve %17,7 (SD 4,6)]^15,17. Bu çalışma ile hem mRCS’nin bir cilt skoru ölçümü için uygun bir araç olduğu konfirme edilmiş, hem de çok sayıda romatoloğa kısa sürede cilt skor ölçme tekniğinin öğretilmesinin mümkün olabileceği gösterilmiştir.

Önceki bir çalışmada, mRCS’nin gözlemciler arası varyasyonu yaklaşık %50 olarak bildirilmiştir⁵. Bu kursun sonucu da tekrarlanan eğitim sonrasında benzerlik göstermektedir. Deneyimli romatologlar arasında başta da iyi olan ICC artış göstermemiş ancak daha az deneyimli romatologlarda ICC 0,50’den 0,72’ye yükselmiştir. Bu durum az deneyimli romatologlar için ikinci eğitim kursunun önemini ortaya koymaktadır. Gözlemci-içi variyabilitenin %20 civarında olması cesaret vericidir. Her ne kadar düşük bir ICC değeri olsa da ikinci defa tekrarlanan öğretim kursunun genel olarak tatmin edici olduğu ve bunun daha önceki deneyimlerle örtüştüğü gözlemlenmiştir¹⁴. Örneğin ilk EUSTAR/EULAR kursunda 100 genç romatoloğa eğitim verilmiş ve hasta içi SD değerleri görece iyi düzeyde tespit edilmiştir (5,4)⁵. Katılımcıların çoğunda düşük ICC sonuçları elde edilmiştir. Tek bir eğitimden sonra gözlemciler-arası değişkenlik, öğrencileri yetiştiren deneyimli uzmanlar olmasına rağmen, hala önemli düzeyde sürmüş, ancak tekrarlanan eğitimi takiben, gözlemciler-arası değişkenlik önemli ölçüde azalmıştır. Kurs tamamlandıktan sonra gözlemciler-arası değişkenlik için hasta-içi SD değeri 5,5 olarak tespit edilmiştir. Aynı zamanda karışık hasta popülasyonunda iyi bir ICC değeri elde edilmiştir. Sonuç olarak, önemli miktarda gözlemci variyabilitesi göz önüne alındığında, öğretim kurslarının deneyimsiz romatologlar için en az iki kez tekrarlanması önerilmiştir¹⁶.

Literatürde tekrarlayan eğitim kurslarının iyi sonuçlarının stabilize edilebileceğini gösteren bir çalışma da mevcuttur. Bu çalışmada 7 ay arayla yapılan iki kursta elde edilen iyi düzeyde olan ilk ICC sonuçlarının benzer şekilde devam ettiği gözlenmiştir. Bu nedenle araştırıcılar çok miktarda ve diffüz-sınırlı kutanöz olarak 2 farklı alt grup hasta ile eğitimin iyi sonuçların elde edilmesine katkıda bulunduğu ve tekrarlayan kursa gerek olmayabileceğini ileri sürmüşlerdir. Ancak eğitici ile katılımcı arasında belirgin farklı skorlar söz konusuysa ikinci eğitimin yapılmasının gerekli olacağı belirtilmiştir. Sınırlı kutanöz SSk hastalarında diffüz kutanöz SSk alt kümesine göre daha yüksek varyasyon katsayıları elde edilmiştir¹⁸.

mRCS’nin erken hastalık döneminde kötüleşme ve geç hastalık dönemindeyse iyileşme eğilimi gösterdiği kabul edilmekle birlikte, pik değere ulaşıldığı süre net olarak belirlenememiştir. Erken diffüz kutanöz SSk’da sıklıkla hastalık başlangıcından 1-3 yıl sonra deride hızlı ve şiddetli kalınlık artışı gelişmektedir. Geç evrede ise, derinin indürasyon yaygınlık ve şiddetinde azalması sonucu yumuşama görülmektedir^19,20. mRCS öğretiminin ana hedeflerinden birisi de deri kalınlaşması görülen aktif dönem ve deri atrofisi görülen kronik dönemin ayırt edilmesinin sağlanmasıdır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmada bir kısıtlılık olarak, eğitimimiz geçmiş çalışmalarda önerildiği üzere belli bir süre sonra tekrar edilmemiş, tek basamaklı uygulanmıştır. Sonuçların optimizasyonu için gelecek çalışmalarda kursiyer ve hasta sayısı ile kurs süresinın arttırılması uygun olabilir.

SONUÇ

Bu çalışma nispeten deneyimsiz bir grubun mRCS konusunda uzman romatologlar tarafından eğitiminin, etkin ve basit olarak yapılabilir olduğunu göstermektedir. Sklerodermanın deri tutulumunun hastalık seyrinin iyi bir göstergesi olduğu göz önünde bulundurulduğunda mRCS gibi bir skorlamanın sadece çalışmalarda kullanılmak için değil hasta izleminde de yeri olduğu görülmektedir. Bu nedenle Romatoloji yan dal eğitimleri esnasında pratik uygulamalı kurslar aracılığı ile eğitimin bir parçası haline getirilmesi uygun görünmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Dokuz Eylül Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: E-36862155, tarih: 14.09.2021).

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: G.C., F.Ö., S.S.K., A.A., M.B., Dizayn: G.C., F.Ö., D.S., A.A., M.B., Veri Toplama veya İşleme: G.C., A.K.A., S.B.K., G.K., Analiz veya Yorumlama: G.C., A.K.A., D.S., Literatür Arama: G.C., S.B.K., Yazan: G.C., G.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

References

Medsger TA, Jr., Steen V. Classification and Prognosis In Systemic Sclerosis. In: Clements PJ, Furst DE, editors. Systemic Sclerosis. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996. p. 51-64.

Steen VD, Medsger TA Jr. Improvement in skin thickening in systemic sclerosis associated with improved survival. Arthritis Rheum. 2001;44:2828-35.

Clements PJ, Hurwitz EL, Wong WK, Seibold JR, Mayes M, White B, et al. Skin thickness score as a predictor and correlate of outcome in systemic sclerosis: high-dose versus low-dose penicillamine trial. Arthritis Rheum. 2000;43:2445-54.

White B, Bauer EA, Goldsmith LA, Hochberg MC, Katz LM, Korn JH, et al. Guidelines for clinical trials in systemic sclerosis (scleroderma). I. Disease-modifying interventions. The American College of Rheumatology Committee on Design and Outcomes in Clinical Trials in Systemic Sclerosis. Arthritis Rheum. 1995;38:351-60.

Clements P, Lachenbruch P, Siebold J, White B, Weiner S, Martin R, et al. Inter and intraobserver variability of total skin thickness score (modified Rodnan TSS) in systemic sclerosis. J Rheumatol. 1995;22:1281-5.

Perera A, Fertig N, Lucas M, Rodriguez-Reyna TS, Hu P, Steen VD, et al. Clinical subsets, skin thickness progression rate, and serum antibody levels in systemic sclerosis patients with anti-topoisomerase I antibody. Arthritis Rheum. 2007;56:2740-6.

Steen VD, Medsger TA Jr, Rodnan GP. D-Penicillamine therapy in progressive systemic sclerosis (scleroderma): a retrospective analysis. Ann Intern Med. 1982;97:652-9.

Domsic RT, Rodriguez-Reyna T, Lucas M, Fertig N, Medsger TA Jr. Skin thickness progression rate: a predictor of mortality and early internal organ involvement in diffuse scleroderma. Ann Rheum Dis. 2011;70:104-9.

Silman A, Harrison M, Brennan P. Is it possible to reduce observer variability in skin score assessment of scleroderma? The ad hoc International Group on the Assessment of Disease Outcome in Scleroderma. J Rheumatol. 1995;22:1277-80.

Khanna D, Furst DE, Clements PJ, Allanore Y, Baron M, Czirjak L, et al. Standardization of the modified Rodnan skin score for use in clinical trials of systemic sclerosis. J Scleroderma Relat Disord. 2017;2:11-18.

Dugar M, Woolford R, Ahern MJ, Smith MD, Roberts-Thomson PJ. Use of electronic tonometer to assess skin hardness in systemic sclerosis: a pilot cross-sectional study. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(3 Suppl 54):70.

Czirják L, Foeldvari I, Müller-Ladner U. Skin involvement in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2008;47 Suppl 5:v44-5.

Merkel PA, Silliman NP, Denton CP, Furst DE, Khanna D, Emery P, et al. Validity, reliability, and feasibility of durometer measurements of scleroderma skin disease in a multicenter treatment trial. Arthritis Rheum. 2008;59:699-705.

Pope JE, Baron M, Bellamy N, Campbell J, Carette S, Chalmers I, et al. Variability of skin scores and clinical measurements in scleroderma. J Rheumatol. 1995;22:1271-6.

Brennan P, Silman A, Black C, Bernstein R, Coppock J, Maddison P, et al. Reliability of skin involvement measures in scleroderma. The UK Scleroderma Study Group. Br J Rheumatol. 1992;31:457-60.

Czirják L, Nagy Z, Aringer M, Riemekasten G, Matucci-Cerinic M, Furst DE; EUSTAR. The EUSTAR model for teaching and implementing the modified Rodnan skin score in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2007;66:966-9.

Clements PJ, Lachenbruch PA, Seibold JR, Zee B, Steen VD, Brennan P, et al. Skin thickness score in systemic sclerosis: an assessment of interobserver variability in 3 independent studies. J Rheumatol. 1993;20:1892-6.

Ionescu R, Rednic S, Damjanov N, Varjú C, Nagy Z, Minier T et al. Repeated teaching courses of the modified Rodnan skin score in systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 2010;28(2 Suppl 58):S37-41.

Nihtyanova SI, Denton CP. Current approaches to the management of early active diffuse scleroderma skin disease. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34:161-79.

Medsger TA Jr. Natural history of systemic sclerosis and the assessment of disease activity, severity, functional status, and psychologic well-being. Rheum Dis Clin North Am. 2003;29:255-73.

Sklerodermada Modifiye Rodnan Cilt Skoru Değerlendirilmesinin Eğitim Kursu Sonuçları