ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada Ruh Sağlığı Hastanesi Sağlık Kurulu tarafından vesayet altına alınan bipolar bozukluk (BB) hastalarının sosyodemografik ve klinik değişkenlerinin karşılaştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem:

Bu retrospektif çalışma, mahkeme tarafından vesayetin gerekli olup olmadığı konusunda rapor hazırlanmak üzere sağlık kuruluna gönderilen 18-65 yaşları arasındaki BB-1 olan 201 hastadan oluştu. Hastaların dijital kayıtlarından hastaneye yatış dosyaları taranarak bilgi elde edildi. Yaş, medeni durum, eğitim, çalışma, hastalık öyküsü, atak sayısı, elektrokonvülsif (EKT) tedavi öyküsü, ilaç türü, hastaneye yatış sayısı, intihar öyküsü gibi sosyodemografik ve klinik değişkenler için veri formu kullanıldı.

Bulgular:

Tüm katılımcılar arasından 100 (%49,75) BB tanılı hastaya vesayet kararı (VK) çıkarılmıştır. VK olan grubun yaş ortalaması (43,57±11,53), VK olmayan gruba (39,54±10,73) göre anlamlı olarak daha yüksekti. VK ile medeni durum ve iş durumu arasında anlamlı bir ilişki vardı. VK alan grupta toplam atak sayısı, manik atak sayısı, hastanede yatış süresi ve hastalık süresi, VK almayan gruba göre anlamlı olarak daha yüksekti. VK ile tıbbi komorbidite, EKT tedavi öyküsü, psikotik sanrı varlığı, antipsikotik, lityum ve valproik asit tedavisi arasında anlamlı bir ilişki bulundu. Ayrıca vesayet ile paranoid-persekütif, referans ve bizar sanrı türleri arasında anlamlı bir ilişki bulundu.

Sonuç:

BB hastalarında VK ile medeni durum, çalışma durumu, hastalık süresi, yatış sayısı ve süresi, toplam ve manik atak sayısı, tıbbi komorbidite ve EKT öyküsü, psikotik sanrıların varlığı ve tedavi şekli arasında anlamlı bir ilişki bulundu. Klinisyenler BB olan hastalara VK verirken bu değişkenlerin farkında olmalıdırlar.

GİRİŞ

Medeni Kanun (MK), kişinin haklara sahip olması ve bu hakları kullanmasına ilişkin koşulları tanımladığı gibi, bu hakların engellendiği veya kısıtlandığı durumlarda da bu hakları güvence altına almaktadır. Medeni haklar açısından bakıldığında kişinin yetkinliği ön planda tutulurken, haklar en üst seviyede tutulmakta ve kişiye en düşük seviyede kısıtlama getirilmektedir¹. “Fiil ehliyeti” insan eylemlerine hukuki bir sonuç sağlamaktadır. MK’ya göre fiil ehliyeti, akılcı hareket edebilme ve eylemlerinin nedenlerini ve sonuçlarını kavrayabilme yeteneği olarak tanımlanmaktadır ve anlama, ayırt etme, akıl yürütme, karar verme ve sonuca varma gibi zihinsel bir işlevdir. Fiil ehliyetinin değerlendirilmesi kişiye, duruma ve olaya özgü olmalıdır^1,2.

Mahkemeler kişilerin medeni haklarını kısıtlayarak ve haklarını kullanma yükümlülüğünü yasal temsilcisine devrederek bu kişileri vesayet altına almaktadır. Vesayet, “herhangi bir nedenle kendi kendini yönetemeyen yetişkinleri, kişisel ve mali çıkarları açısından koruyan ve temsilini sağlayan kurum” olarak tanımlanmaktadır³. MK madde 405, akıl hastalığı veya zayıflığı bulunan bir kişinin medeni haklarından tamamen yoksun bırakılmasını düzenlemektedir. Kısıtlanmak için yeterli gerekçeleri bulunmayan ancak bazı açılardan fiil ehliyetinin kısıtlanmasından yararlanan yetişkinlere hukuk danışmanı atanır⁴. Vesayet kavramı ile kişinin eylemlerine hukuki bir sonuç yüklenmesi ve fiil ehliyeti bulunmayan kişinin eylemlerinin sonuçlarından kendisinin ve toplumun korunması amaçlanmaktadır. Psikiyatri kliniklerinde vesayet altına alınan hastaların tedavisi ve medeni haklarının korunması mahkemeler aracılığıyla sağlanmaktadır⁵. Şizofreni, bipolar bozukluk (BB) ve gelişimsel bozukluk gibi psikiyatrik bozuklukları olan hastaların karar verme kapasitelerinin olmaması nedeniyle vesayet gerekli olabilir. İçgörüsü yetersiz olan, sık atak geçiren, tedaviye yanıt vermeyen veya günlük yaşamını zorlaştıracak ciddi hastalığı olan kişilere vesayet verilmesinin önerilmesi uygundur^1,6. Melamed ve ark.⁷ İsrail’de ruhsal bozukluğu olan 60 kişinin vesayetini araştırmıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre vesayet kararı (VK) verilen hastaların çoğunluğunu psikotik bozukluklar ve demans, %1’ini ise BB hastaları oluşturmaktadır. Türkiye’de ruh sağlığı hastaneleri sağlık kurulu tarafından verilen vesayet raporlarının incelendiği daha önce yapılan bir araştırmaya göre, bu kişilerin %31’inde demans, %28’inde psikotik bozukluk, %15,2’sinde zeka geriliği ve %8,1’inde BB olduğu belirlenmiştir. BB hastalarında VK diğer kronik psikiyatrik bozukluklara göre nadir olmakla birlikte, BB VK gerektiren önemli psikiyatrik hastalıklardan biridir. İçgörüsü yetersiz olan, kronikleşen, tedaviye yanıt vermeyen ve günlük yaşamını zorlaştıracak ağır hastalığı olan BB hastalarına vesayet verilmesi düşünülmektedir⁷. Son zamanlarda Akıncı ve ark.⁹ yasal temsilci kararı alınmış olan BB hastalarının klinik ve sosyodemografik özelliklerini araştırmışlardır. Bu çalışmaya göre VK’li grupta toplam atak sayısı, manik ve karma atak sayısı, hastaneye yatış, psikotik belirtilerin varlığı ve alkol ve madde kullanımı VK olmayan gruba göre daha yüksek bulunmuştur.

Literatürde vesayet ihtiyacına ilişkin az sayıda çalışma bulunmaktadır ve bunlar genellikle demans hastalarına odaklanmaktadır. BB hastalarının VK’larına ilişkin sınırlı veri bulunmaktadır. Bu çalışmada BB hastalarının sosyodemografik ve klinik değişkenlerinin Ruh Sağlığı Hastanesi Sağlık Kurulu tarafından verilen VK’larına göre karşılaştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu retrospektif çalışmada, 01/01/2015 ile 31/12/2021 tarihleri arasında Erenköy Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri ve Nörolojik Hastalıklar Tıbbi Sağlık Kurulu’na mahkemeler tarafından vesayetin gerekli olup olmadığına ilişkin rapor hazırlanması için gönderilen BB hastalarının dijital tıbbi kayıtları değerlendirilmiştir. Çalışmaya Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı-5’e göre BB tanısı alan, yaşları 18 ile 65 arasında değişen hastalar dahil edilmiştir. Zihinsel engelli ve dosyası eksik olan hastalar çalışma dışı bırakılmış ve toplmda 201 BB hastası çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların hastalık öyküsü, atak sayısı, elektrokonvülsif (EKT) öyküsü, ilaç türü, hastaneye yatış sayısı ve intihar öykülerini içeren sosyodemografik ve klinik veri formu kullanılmıştır. Çalışma için onay, Erenköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından 04 Ekim 2021 tarih ve 34 onay numarası ile verilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Veriler Statistical Package for the Social Sciences 22 programı kullanılarak analiz edilmiştir. Sosyodemografik sorulara yönelik frekans tablosu oluşturulmuştur. Karar değişkeninin grup ortalamalarındaki farklılıkları görmek amacıyla normal dağılım gösteren ölçüm değerleri için bağımsız örneklem t-testi ve normal dağılım göstermeyen ölçüm değerleri için ise Mann-Whitney U analizi uygulanmıştır. Karar değişkeni ile kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi görmek için ki-kare analizi yapılmıştır. 0,05’in altındaki p değeri anlamlı olarak kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çalışmamıza toplam 201 katılımcı dahil edilmiştir. Tüm katılımcılar arasında 100 BB hastasının VK’ye ihtiyacı varken 101 BB hastasının VK’ye ihtiyacı olmamıştır. VK’li ve VK’siz katılımcıların sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 1’de gösterilmiştir. VK’li grubun yaş ortalaması 43,57±11,53, VK’li olmayan grubun yaş ortalaması ise 39,54±10,73 yıldı. VK olan grubun VK olmayan gruba göre daha yüksek yaşta olduğu (t=-2,562, p=0,011) belirlenmiştir.

VK ile medeni durum (x²=7,391, p=0,025) ve iş durumu (x²=17,889, p=0,000) arasında anlamlı bir ilişki vardı. VK’li hastaların %42’si bekar, %28’i evli, %30’u boşanmış idi. VK olmayan hastaların %30,7’si bekar, %46,5’i evli ve %22,8’i boşanmış idi. VK’li grubun %76’sı işsiz, %20’si işçi ve %3’ü emekliydi. VK’sı olmayan grubun ise %47,5’i işsiz, %41,6’sı çalışan ve %10,9’u emekliydi. VK ile ekonomik gelir (x²=2,923, p=0,404), cinsiyet (x²=0,259, p=0,611), eğitim düzeyi (x²=2,902, p=0,234) ve çocuk varlığı (x²=1,792, p=0,181) arasında ilişki bulunamadı.

İki grup için klinik değişkenlerin karşılaştırma sonuçları Tablo 2’de sunuldu. İki grup arasında başlangıç yaşı (z=-0,058, p=0,954) ve depresif dönem sayısı (z=-0,969, p=0,332) açısından anlamlı fark yoktu. Ancak iki grup arasında hastalık süresi (z=-2,433, p=0,016), toplam atak sayısı (z=-3,919, p=0,000), manik atak sayısı (z=-4,048, p=0,000) ve hastanede kalış süresi (z=-5,838, p=0,000) açısından anlamlı farklılıklar vardı.

VK gerektirmeyenlerin %22,8’inde herhangi bir tıbbi ek hastalık bulunmazken, VK gerektirenlerin %39’unda tıbbi ek hastalık vardı. VK ile tıbbi komorbidite arasında anlamlı ilişki bulundu (x²=11,892, p=0,018). VK olanların %12’sinde psikiyatrik ek tanı mevcutken, VK olmayanların %7’sinde psikiyatrik ek tanı vardı. VK ile psikiyatrik komorbidite arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (x²=1,509, p=0,219). EKT öyküsü (x²=7,691, p=0,006) ile VK arasında anlamlı ilişki bulundu. VK olanların %52’sinde EKT öyküsü varken, GD gerektirmeyenlerin %32,7’sinde EKT öyküsü vardı. VK ile alkol kullanım bozukluğu (x²=0,198, p=0,656), madde kullanım bozukluğu (x²=0,213, p=0,645) ve intihar öyküsü (x²=0,336, p=0,562) arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı.

Hastaların VK’de kullandıkları ilaçların ve sanrı türlerinin karşılaştırılması Tablo 3’te gösterildi. Psikotik sanrı ile VK arasında anlamlı ilişki vardı (x²=23,565, p=0,000). VK olmayanların %39,6’sında psikotik sanrılar görülmezken, %60,4’ünde psikotik sanrılar vardı. VK’li hastaların %10’unda psikotik sanrılar bulunmazken, %90’ında psikotik sanrılar vardı. VK ile paranoid-perseküsyon türü sanrılar (x²=10,321, p=0,001), referans sanrıları (x²=6,065, p=0,014) ve bizar sanrılar (x²=4,787, p=0,029) arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. VK ve büyüklük sanrıları (x²=2,441, p=0,118) ile mistik sanrılar (x²=0,107, p=0,744) arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı.

Hastaların kullandıkları ilaçlara bakıldığında ise valproik asit (VPA) ile VK arasında anlamlı ilişki saptandı (x²=12,943, p=0,000). VK almayanların %37,6’sı VPA kullanırken, VK alması gerekenlerin %63’ü VPA kullanmıştır. Lityum ile VK arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (x²=7,907, p=0,005). VK ihtiyacı olanların %69’u lityum kullanmazken, VK ihtiyacı olmayanların %49,5’i lityum kullanmıyordu. Antipsikotik ile VK arasında anlamlı bir ilişki tespit edildi (x²=16,113, p=0,000). VK ihtiyacı olmayanların %71,3’ü antipsikotik kullanırken, VK ihtiyacı olanların %93’ü antipsikotik ilaç kullanıyordu.

TARTIŞMA

Bu retrospektif çalışmada, yasal temsilci gerekip gerekmediğine ilişkin rapor hazırlanması amacıyla mahkemeler tarafından sağlık kuruluna gönderilen 201 BB hastasının tıbbi kayıtları değerlendirildi. Sonuçlarımıza göre 100 BB hastasının (%49,75) VK’ye ihtiyacı vardı. Çalışmamızda VK’li grubun yaş ortalaması 43,57±11,53 yıl, hastalık süresi ortalaması 17,25±10,05 yıl olup her ikisi de VK olmayan gruba göre anlamlı derecede yüksekti. Sonuçlarımız daha önce yapılan çalışmanın sonuçlarını destekledi. İsrail’de yapılan bir araştırmaya göre vesayet gerektiren ruhsal bozukluğu olan hastaların ortalama yaşı 48, hastalık süresi ise 20 yıldı. Ancak vesayet gerektiren hastaların %80’i şizofreni, %5’i demans ve sadece %1’i BB idi⁷. Türkiye’deki yasal temsilci raporlarının incelendiği yakın tarihli bir çalışmada ise tüm hastaların ortalama hastalık süresi 11,8 yıl ve ortalama yaşı 55 yıl olarak bildirilmiştir. Ayrıca bu hastaların %39,2’sinin demans, %27,7’sinin şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar, %4’ünün ise BB olduğu belirlenmiştir⁸. Çalışmamıza benzer şekilde Akıncı ve ark.⁹ yasal temsilciye ihtiyaç duyan BB hastalarının yaş ortalamasının 45,8 yıl olduğunu bulmuşlardır. Bu sonuçlar, hastalık süresinin uzamasının VK’yi artırdığını düşündürebilir.

Sonuçlarımıza göre medeni durum ve istihdamın VK ile ilişkili olduğu tespit edildi. VK’li hastaların %28’i evli, %30’u boşanmış, %42’si bekardı. Sonuçlarımıza benzer şekilde ruhsal bozukluğu olan kişilerde boşanmanın yaygın olduğu ve BB hastalarında boşanma ve ayrılma olasılığının genel nüfusa göre iki ila üç kat daha fazla olduğu rapor edilmiştir¹⁰. Sonuçlarımız BB’nin yüksek boşanma oranı ve zayıf evlilik uyumu ile ilişkili olduğu fikrini desteklemektedir. Ancak zayıf evlilik uyumu BB’de nükslere ve kötü prognoza neden olabilir ve bu durum çalışmamızda VK oranlarının daha yüksek olmasıyla ilişkili olabilir. Ancak bizim sonuçlarımıza benzer şekilde, VK’li 61 yetişkin hastanın incelendiği güncel bir çalışmada hasta grubunun %37’sinin bekar olduğu, bu grubun ise yalnızca %9’unun evli olduğu gösterilmiştir. Bu sonuç, VK’nin zayıf sosyal desteğe yol açabileceği şeklinde yorumlanabilir¹¹.

VK’li grubun %76’sı işsizdi. Bir meta-analize göre BB uzun vadede iş durumuna olumsuz etkide bulunmaktadır, ancak insanların %60’a kadarı çalışıyor olabilir¹². Sonuçlarımıza göre VK’siz grubun %47,5’i işsizdi ve bu oran VK’li gruba göre daha düşüktü. BB ile ilişkili fonksiyonel kayıpların boyutu büyüktür. Sonuçlarımız ışığında işlevselliğin düşük olması işsizliğe işaret etmektedir ve bu durum BB hastalarında vesayet ihtiyacı ile de ilişkili olabilir. Çalışmamızın sonuçlarından biri VK ile ekonomik gelir, cinsiyet, eğitim düzeyi ve çocuk varlığı arasında herhangi bir ilişkinin olmamasıydı. Akıncı ve ark.⁹ yasal temsilci zorunluluğuna ilişkin önerilerinde cinsiyet, eğitim durumu, medeni durum, çalışma durumu ve sosyal gelir gibi sosyodemografik değişkenler arasında bir fark bulamamışlardır.

Çalışmamızda depresif dönemlerin başlangıç yaşı ve depresif dönemler açısından iki grup arasında anlamlı fark bulamadık. Ancak VK’li grupta manik dönem sayısı, hastalık süresi ve hastanede kalış süresi daha yüksekti. Nüks dönemlerinin ilerleyici işlev bozukluklarına yol açtığı ve daha fazla atak sayısının BB’de kötü prognozla bağlantılı olduğu bildirilmektedir. Ayrıca atak sayısı hastaneye yatış sayısını da artırmaktadır. Daha önce Akıncı ve ark.⁹ vasi tavsiye edilen BB hastalarında anlamlı olarak daha fazla manik ve karma dönem ve daha fazla hastanede kalış süresi saptamışlardır. Daha önce yapılan araştırmalarda da epizot sayısının ve bunların tekrarlama oranının yüksek olmasının kısıtlama kararı açısından önemli olduğu bildirilmiştir^1,5,13.

Bu çalışma tıbbi komorbidite varlığının VK ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Çalışmamızda VK gerektirenlerin %39’unda tıbbi ek hastalık mevcuttu. Bu hastaların %16’sında hipertansiyon/koroner arter hastalığı, %8’inde diyabet ve %6’sında hipotiroidi vardı. Yakın zamanda yapılan bir incelemeye göre BB, BB’li hastalarda kronik düşük dereceli enflamasyon ve kardiyovasküler hastalık, diyabet ve obezite gibi çeşitli tıbbi komorbiditelerle ilişkilidir¹⁴. Bununla birlikte, metabolik hastalık ve obezite, semptomların şiddetinin artması ve tedavi yanıtlarının kötü olmasıyla ilişkilidir. Böylece BB’de yaşam beklentisinin azaldığı görülmektedir¹⁴. Bu sonuçları, BB’de tıbbi komorbiditenin kötü prognozla, kötü prognozun ise bu hastalarda daha yüksek oranda vesayet gereksinimiyle ilişkili olduğu şeklinde yorumlayabiliriz. BB hastalarına vasi atanıp atanmayacağına karar verirken eşlik eden psikiyatrik bozuklukların göz önünde bulundurulması önemlidir. Çalışmamıza göre VK olanların %12’sinde psikiyatrik eş hastalık, VK olmayanların ise %7’sinde psikiyatrik eş hastalık mevcuttu. Ayrıca VK ile psikiyatrik ek tanı, alkol ve madde kullanım bozukluğu arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Vieta ve ark.¹⁵ BB’de psikiyatrik komorbidite oranının %31 olduğunu ve psikiyatrik komorbiditenin tedaviye yanıtı ve prognozu olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Alkol ve madde kullanım bozukluğu BB için sık görülen bir komorbiditedir. Bizim çalışmamızın sonuçlarının aksine Akıncı ve ark.⁹ vasi gerektiren BB hastalarında alkol ve madde kullanım bozukluğu oranının daha yüksek olduğunu ve psikiyatrik eş hastalık varlığının vasi atanma olasılığını 11 kat artırdığını bulmuşlardır. Bizim çalışmamızın sonuçları ile Akıncı ve ark.’nın⁹ çalışması arasındaki fark, çalışmamızın retrospektif tasarımıyla açıklanabilir. Retrospektif tasarımı nedeniyle hastalarla görüşme yapamadık ve hastaların verileri kaybolmuş olasılığı bulunmaktadır.

Hastaların son ataklarındaki psikotik özellikler Tablo 3’te sıralandı. Sonuçlarımıza göre VK’li hastaların %90’ının hastaneye yatışlarının son evresinde psikotik sanrılar yaşadığı ve bunun VK ile ilişkili olduğu tespit edildi. BB’de psikotik belirtilerin varlığı kötü prognoza ve düşük işlevselliğe işaret etmektedir¹⁶. Sonuçlarımıza göre VK ile paranoid-perseküsyon, referans ve tuhaf sanrı türleri arasında ilişki vardı. Mistik ve büyüklük sanrı türleri arasında hiçbir ilişki gösterilmemiştir. Yakın zamanda yapılan bir araştırma BB hastalarının %73,8’inde yaşam boyu psikotik semptom öyküsü bulunduğunu ve bu hastaların %68,9’unda sanrıların görüldüğünü göstermiştir. Ancak psikotik belirtileri olan hastaların hastalık başlangıç yaşlarının daha erken olduğu ve manik atakla hastaneye yatış sayılarının daha fazla olduğu görüldü¹⁷. Dolayısıyla BB’deki psikotik özelliklerin kısıtlama kararını etkileyebileceğini söyleyebiliriz ve çalışmamız da bu konuda literatürü desteklemektedir.

VK-lityum tedavisi ile VK-VPA tedavisi arasında anlamlı bir ilişki bulduk. Sonuçlarımıza göre vesayet gerektiren hastaların %69’u lityum kullanmazken, %63’ü VPA kullanmaktaydı. Önceki çalışmalar lityum tedavisinin BB’de nüksetme riskini azalttığını göstermişti. Bir meta-analize göre, nüksetmelere sekonder kronik kalıcı bozulma nedeniyle uzun süreli lityum tedavisi önerilmiştir. Bu nedenle uzun süreli lityum tedavisine geç başlamak yerine daha erken başlanmalıdır¹⁸. Bu çalışmada VK’li hastaların çoğunluğu lityum kullanmıyordu. Bu sonuçları VK gerektiren hastaların daha az lityum kullanarak daha sık nüks yaşadıkları ve bu şekilde prognozun olumsuz etkilendiği şeklinde yorumlayabiliriz.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın bazı güçlü yönleri ve sınırlılıkları bulunmaktadır. Çalışmamızın güçlü yönlerinden biri BB başta olmak üzere psikiyatrik bozukluklarda VK’ye ilişkin çok az sayıda araştırmanın bulunmasıdır. Hastanemiz bir ruh sağlığı hastanesi olup, sağlık kurulumuz adli psikiyatri alanında uzmanlaşmıştır. Bu nedenle çalışmamızın katılımcılarının Türkiye’deki BB nüfus açısından yol gösterici olacağını düşünmekteyiz. Çalışmanın sınırlılıklardan biri retrospektif tasarımıdır. Hastaların değerlendirilmesi hastane dosyaları taranarak yapıldı. Hastaları yüz yüze değerlendiremedik. İkincisi, örneklem büyüklüğümüz nispeten küçüktü. VK sürecinde birçok değişkenin inceleneceği ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç vardır.

SONUÇ

Sonuç olarak, vesayet gerekliliği ile medeni durum, çalışma durumu, hastalık süresi, hastanede yatış sayısı ve süresi, toplam atak ve manik atak sayısı, tıbbi komorbidite, EKT öyküsü, psikotik sanrı varlığı ve tedavi türü arasında anlamlı bir ilişki bulduk. Çalışmamızın bundan sonraki çalışmalara yol göstereceğine ve BB hastalarının kısıtlanma kararına ilişkin muayene sürecinde klinisyenlere yardımcı olacağına inanıyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için onay, Erenköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından 4 Ekim 2021 tarih ve 34 onay numarası ile verildi.

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: F.K., F.İ., M.A., H.K., S.Ç., Y.S.F., Konsept: F.K., F.İ., Dizayn: F.K., F.İ., Veri Toplama veya İşleme: F.K., M.A., H.K., S.Ç., Y.S.F., Analiz veya Yorumlama: F.K., M.A., H.K., S.Ç., Y.S.F., Literatür Arama: F.K., F.İ., M.A., H.K., S.Ç., Y.S.F., Yazan: F.K., F.İ., M.A., H.K., S.Ç., Y.S.F.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.